11.2010 – „Interakcje i skutki uboczne w farmakoterapii pacjentów w wieku starszym.”

listopad 2010, nr 51/29 online

 

INTERAKCJE I SKUTKI UBOCZNE

 

W FARMAKOTERAPII PACJENTÓW

 

W WIEKU STARSZYM

   Farmakoterapia pacjenta w wieku starszym to trudne wyzwanie, z uwagi na występowanie w tej grupie pacjentów zwykle kilku chorób jednocześnie, co  prowadzi do wielolekowości i zwiększonego ryzyka powikłań polekowych.

   Proces starzenia wiąże się z utratą zdolności adaptacji do zmian środowiska zewnętrznego. Lek jako czynnik zewnętrzny zaburza chwiejny już stan równowagi. U ludzi starszych zmienia się siła terapeutycznego działania leków z jednoczesnym zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, ze względu na możliwe interakcje na poziomie lek – lek, lek – choroba, przekroczenie dawki, reakcje alergiczne oraz osobniczą nadwrażliwość na leki. Skutki tychże interakcji ujawniają się szybciej i częściej niż w innych grupach wiekowych.

   Jednym z najważniejszych rodzajów interakcji międzylekowych u ludzi starszych jest interakcja z lekami przeciwcholinergicznymi. Połączenie neuroleptyków z lekami o działaniu przeciwcholinergicznym (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, benserazide) powoduje nasilenie efektów przeciwcholinergicznych (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, zatrzymanie moczu i majaczenie).

   Przykładem interakcji wpływających na proces wchłaniania leków z przewodu pokarmowego jest interakcja leków zobojętniających oraz preparatów żelaza lub wapnia, które na skutek zmian pH lub tworzenia kompleksów mogą zmniejszać wchłanianie na przykład tetracyklin, digoksyny, propranololu, warfaryny, cymetydyny, czy izoniazydu. Natomiast metokroplamid przyspiesza motorykę przewodu pokarmowego i zmniejsza wchłanianie digoksyny z żołądka, a nasila wchłanianie z jelita cienkiego.

   U osób starszych dochodzi do redukcji klirensu metabolicznego wielu leków, które eliminowane są przy udziale izoenzymów cytochromu P450, dlatego częste i niebezpieczne są interakcje związane z hamowaniem (np. amiodaron, chinolony, azole przeciwgrzybicze, erytromycyna, klarytromycyna, sulfonamidy, cymetydyna, sok grejpfrutowy) lub indukcją (fenytoina, rifampicyna, barbiturany, dziurawiec) izoenzymów cytochromu P450. Prowadzi to do zmiany stężenia i efektu działania leków stanowiących substrat dla tych samych enzymów wątrobowych.

   Niebezpieczne jest stosowanie leków wzajemnie wypierających się z połączeń białkowych, na przykład salicylany mogą wypierać przeciwzakrzepowe pochodne kumaryny, zwiększając ryzyko krwawień.

   Lek może zmniejszać wydalanie nerkowe innego leku zwiększając przez to jego toksyczność, na przykład w przypadku metotreksatu w połączeniu z salicylanami lub penicylinami, którego toksyczność zwiększa się na skutek zmniejszenia transportu kanalikowego.

   Niewątpliwy wpływ na stężenie leku we krwi ma dieta. Na przykład induktorami enzymów mikrosomalnych cytochromu CYPIA2, który uczestniczy w metabolizmie leków takich jak klozapina, olanzapina, fluwoksamina, teofilina jest m.in. mięso grilowane, pokarmy zawierające brukselkę, kapustę, brokuły, a także dym tytoniowy. Na wahania INR wpływa dieta zawierająca dużo witaminy K – obecnej między innymi w zielonych warzywach, zaś sok grejpfrutowy będąc aktywnym inhibitorem CYPIA2, 2A6, 3A4, może hamować metabolizm wielu leków.

 

   Leki mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z chorobą, pogarszając jej przebieg lub powodując jej zaostrzenie:
o    blokery kanału wapniowego mogą nasilać niewydolność skurczową serca;
o    diuretyki poprzez hipokalemię mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca, czy zaburzenia metaboliczne;
o    β-blokery mogą zaostrzać astmę oskrzelową, POCHP, pogarszać przepływ w naczyniach kończyn dolnych już zmienionych miażdżycowo;
o    Leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca, bloki serca, spadek ciśnienia tętniczego, zaparcia, wzrost ciśnienia śródgałkowego, mogą także pogarszać oddawanie moczu;
o    Leki antycholinergiczne, α-agoniści u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego mogą prowadzić do zatrzymania moczu;
o    β-agoniści, teofilina nasilają zaburzenia snu;
o    Sterydy nasilają osteoporozę i ryzyko złamań;

 

   Niekorzystne interakcje leku ze stanami chorobowymi mogą również wynikać ze stosowania przez pacjentów leków kupowanych bez recepty, np. niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwhistaminowe, uspokajające, H₂-blokery, preparaty ziołowe zawierające miłorząb mogą dać powikłania krwotoczne poprzez zwiększanie efektu przeciwzakrzepowego niesterydowych leków przeciwzapalnych, warfaryny, tiklopidyny, natomiast preparaty dziurawca osłabiają działanie wielu leków.

   Wielochorobowość charakterystyczna dla wieku starszego prowadzi do politerapii, a często także do polipragmazji. Zwiększa to prawdopodobieństwo interakcji leków oraz ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych, interpretowanych jako nowa choroba, co skłania lekarza do przepisywania kolejnych leków. W ten sposób powstaje spirala chorób i terapii – trudny do opanowania mechanizm błędnego koła, leczenie leku-lekiem. Przykładem kaskady przepisywania leków jest chociażby stosowanie leków z grupy NLPZ, które mogą powodować wzrost ciśnienia tętniczego, co z kolei łączy się z  podaniem leków hypotensyjnych.

   Innym, często zauważanym przeze mnie błędem terapii jest zlecanie metoklopramidu, który wywołuje objawy parkinsonizmu, w następstwie czego  włączane jest leczenie z zastosowaniem lewodopy. Ponadto, bardzo często niewielkie dawki neuroleptyków  wywołują objawy zespołu pozapiramidowego, co wymaga objawowego leczenia. W takich sytuacjach należy, jeśli jest to możliwe odstawić lek, jeśli nie, to zmniejszyć jego dawkę do wielkości bezpiecznej.

   Chorzy w wieku podeszłym są bardziej narażeni na powikłania polekowe o nietypowych objawach i często źle interpretowane. Najczęściej objawy niepożądane występują po lekach hipotensyjnych, moczopędnych, hipoglikemizujących, przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych, nasennych, anksjolitycznych, przeciwparkinsonowych, glikozydach naparstnicy, niesterydowych przeciwzapalnych, cytostatycznych, warfarynie, heparynie i większości leków antyarytmicznych.

   Według kryteriów Beersa nie powinny być stosowane u pacjentów geriatrycznych leki o silnym działaniu cholinolitycznym: barbiturany, belladonna, pantazocyna, petydyna, butylobromek hioscyny, a z dużą ostrożnością – benzodiazepiny i metokarbamol.

 

   Farmakoterapia wieku podeszłego musi być skuteczna i bezpieczna. Z wiekiem wzrasta ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych, dlatego należy dążyć do maksymalnego ograniczenia liczby leków (w tym zjawiska samoleczenia) przy osiągnięciu optymalnego skutku leczenia.

 

 

Fot. Dreamstime

 

Piśmiennictwo:

1.     Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A.: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej, Gdańsk 2006, s: 76-84.
2.    Kardas P., Ratajczyk-Pakalska E.: Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez osoby starsze – problem medyczny i społeczny. Gerontologia Polska, 2000; 8, s: 11-17.
3.    Kosińska K.: Problemy lekowe u starszych pacjentów. Gerontologia Polska, 2004; 12, s: 155-159.                                                                            
4.    Krzyżowski J.: Psychogeriatria, Warszawa 2004, s. 335-339.
5.    Pasierski T., Torbicki A.: Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe u osób w podeszłym wieku. Gerontologia Polska, 1999; 7, s : 21-26.
6.    Pędach W., Szreniawski Z.: Farmakoterapia geriatryczna, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 1998, s: 13-21.
7.    Wieczorowska-Tobis K., Jóźwiak A., Kropińska S.: Analiza potencjalnych błędów farmakoterapii geriatrycznej w oparciu o kryteria Beers’a u chorych wypisywanych do domu po hospitalizacjach z przyczyn internistycznych. Geriatria, 2009; 3, s: 69-72.
8.     Wieczorkowska-Tobis K., Rajska-Neumann A.: Pułapki farmakoterapii geriatrycznej, Terapia 2010;10, s: 24-27
9.   Woroń J.: Niekorzystne interakcje leków w farmakoterapii geriatrycznej, Terapia 2009; 1, s: 10-16.