10.2014 – „Farmakoterapia choroby zwyrodnieniowej stawów.”

październik 2014, nr 98/76 online

 

 

   Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z najczęściej występujących chorób układu kostnego. Dotyka głównie osób w średnim wieku oraz starszych. Szacuje się, że około 2 miliony Polaków żyje z tą najbardziej rozpowszechnioną formą choroby stawów. Cierpi na nią ponad 60% osób powyżej 60 roku życia i częściej są to kobiety. Powszechnie nazywana jest chorobą „zużycia” stawów, ale określenie to nie jest prawidłowe, gdyż  mechaniczne, związane z wiekiem uszkodzenie tych struktur nie jest jedynym czynnikiem rozwoju tej choroby. Obecnie wiadomo, iż dotyczy ona całego stawu, kości pod chrząstką stawową, torebki stawowej, otaczających staw więzadeł, ścięgien i mięśni. Celem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów jest zmniejszenie bólu i poprawa funkcji zmienionych chorobowo miejsc. Niestety, nie ma skutecznego leku, a próby leczenia mogą jedynie spowolnić postęp tej choroby.

   Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą postacią choroby stawów i jest główną przyczyną niesprawności u osób w podeszłym wieku. Zmiany dotyczą zazwyczaj stawów rąk, stóp, kręgosłupa, bioder oraz kolan. Rzadziej występują w stawach ramieniowych, łokciowych lub skokowych. Charakterystyczny dla tej choroby jest rozpad chrząstki (tkanki wyściełającej zakończenia kości między stawami), kościste zmiany stawów, pogorszenie funkcji ścięgien i więzadeł, a także zmiany zapalne błony maziowej i okostnej, mikrozłamania w kości podchrzęstnej, niedokrwienie czy skurcz mięśni w okolicy stawu.

   Choroba pojawia się, gdy chrząstka stawowa ulega zniszczeniu z powodu naprężeń mechanicznych lub zmian biochemicznych. Może wystąpić w połączeniu z innymi typami zapalenia stawów, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów czy skaza moczanowa.     

    Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów mogą się znacznie różnić u pacjentów. Należą do nich:

• ból, występujący przy ruchach stawów, a ustępujący w spoczynku (najbardziej bolesne jest zainicjowanie ruchu po dłuższej przerwie);  

• sztywność – odczuwana najsilniej o poranku i po okresie dłuższego bezruchu;

• ograniczenie ruchomości i niemożliwość wykonania pełnego zakresu ruchów;

• zniekształcenia i obrzęk stawów;

• nadwrażliwość stawu;

• odgłosy „trzeszczenia” przy wykonywaniu ruchów;

• okresowo lokalny odczyn zapalny – obrzęk i wysięk w stawie.

   Choroba może mieć różny przebieg. Część pacjentów odczuwa dolegliwości bólowe stale i mają one charakter postępujący, u innych natomiast nie upośledzają normalnego funkcjonowania, pomimo zaawansowanych zmian stawowych.

   Do czynników, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów należą:

 

• starszy wiek – ryzyko choroby zwiększa się wraz z wiekiem;
• płeć – kobiety są bardziej narażone na rozwój choroby i chociaż przyczyny nie zostały wyjaśnione, wiadomo, iż ryzyko wystąpienia choroby zwiększa się po menopauzie;
• otyłość – nadmierne obciążenie stawów przyczynia się do częstszych zmian zapalnych, ponadto, w tkance tłuszczowej produkowane są białka reakcji zapalnej;
• urazy, do których dochodzi podczas rekreacyjnego uprawiania sportu czy powstające w wyniku wypadku mogą zwiększać ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów, a także przeciążenia stawów przy zawodowo uprawianym sporcie, np. podczas podnoszenia ciężarów, tańca;
• rodzaj wykonywanej pracy zawodowej – jeśli podczas pracy zawodowej powtarzalnie i nadmiernie obciążone zostają stawy (częste klęczenie czy zginanie kolana, lub długotrwałe stanie) może to doprowadzić do rozwoju choroby zwyrodnieniowej;
• genetyka – niektórzy ludzie dziedziczą skłonność do rozwoju tej choroby;
• deformacje kostne – niektórzy pacjenci rodzą się ze zniekształconymi stawami lub wadliwymi chrząstkami (wrodzona dysplazja biodra, koślawość lub szpotawość kolan), co może zwiększać ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów;
• współistniejące choroby – występowanie cukrzycy, dny moczanowej czy reumatoidalnego zapalenia stawów może zwiększyć ryzyko wystąpienia omawianej choroby.

 

   Najczęściej lekarze diagnozują chorobę zwyrodnieniową stawów na podstawie typowych objawów (opisanych wcześniej) oraz na podstawie badania fizykalnego. W niektórych przypadkach w celu określenia stopnia zaawansowania choroby lub wykluczenia innych współistniejących schorzeń przydatne są badania rentgenowskie.

 

 

 

   Celem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów jest zmniejszenie bólu i sztywności oraz poprawa funkcji chorych stawów. Najczęściej jest to możliwe przy jednoczesnej terapii fizycznej i farmakoterapii, a niekiedy i chirurgii. Czasami wielokierunkowe leczenie jest niezbędne do uzyskania kontroli bólu, jednak jak dotąd nie wprowadzono w pełni skutecznej terapii choroby zwyrodnieniowej stawów. Reumatolog diagnozując zapalenie stawów, może przepisać odpowiednie leczenie: fizyko- lub/i farmakoterapię. Choć niektóre zmiany są nieodwracalne, większość pacjentów nie potrzebuje leczenia chirurgicznego.

 

 

 

 

   Do leków o dobrze udokumentowanej skuteczności w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów należą: paracetamol, opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów i kwasu hialuronowego. Wybór stosowanego leku przeciwbólowego zależy od stopnia nasilenia bólu oraz współistniejących schorzeń.

 

 

   W leczeniu łagodnego lub umiarkowanego bólu spowodowanego chorobą zwyrodnieniową stawów zalecany jest paracetamol. Jest to najbezpieczniejszy lek przeciwbólowy, a dawka 1 grama działa przez 4-6 godzin. Dobowe dawki nie powinny być wyższe niż 4 gramy, gdyż zastosowanie zbyt wysokiej dawki paracetamolu może spowodować poważne uszkodzenie wątroby, a nawet doprowadzić do zgonu. Należy pamiętać, że paracetamol może również występować w innych lekach dostępnych bez recepty, stosowanych podczas przeziębienia czy grypy. Mimo potencjalnego zagrożenia w przypadku przedawkowania, paracetamol jest zdecydowanie najbezpieczniejszym wyborem w porównaniu do rozwiązań alternatywnych, w tym NLPZ. Lek najlepiej przyjmować regularnie, nie czekając, aż ból stanie się nie do zniesienia. Ważne jest, że paracetamol, a także NLPZ wykazują tzw. efekt pułapowy, czyli przekroczenie określonej dawki leku nie nasila działania przeciwbólowego, zaś zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

 

 

   Jeśli paracetamol nie pozwala na skuteczną kontrolę bólu lekarz może zalecić silniejszy lek przeciwbólowy, należący do grupy NLPZ. NLPZ są najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi, stosowanymi w celu złagodzenia bólu związanego z zapaleniem stawów, obrzękiem i sztywnością. Zakłócają one syntezę prostaglandyn będących mediatorami reakcji zapalnej w organizmie. Niektóre NLPZ są dostępne w sprzedaży odręcznej, zaś na inne wymagana jest recepta.

   Ze względu na powinowactwo do poszczególnych form cyklooksygenazy (COX), NLPZ dzieli się na:
• klasyczne, inhibitory COX-1, takie jak ibuprofen lub naproksen, diklofenak;
• inhibitory COX-2 – często nazywane koksybami – takie jak celekoksyb i etorykoksyb, które wykazują mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

   NLPZ powinny być stosowane doustnie przez krótki okres i w przypadku zaostrzenia choroby. U osób starszych zaleca się stosowanie miejscowe tych leków. Stosowane zewnętrznie są skuteczne i bezpieczne. NLPZ, dostępne w postaci kremów, żeli lub maści, aplikowane są miejscowo, bezpośrednio na skórę w bolesnym obszarze. Pomagają złagodzić ból, mogą również przyczynić się do zmniejszenia obrzęku stawów.

   Doustnie stosowane NLPZ nie są wskazane u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami, takimi jak astma, choroba wrzodowa, nadciśnienie czy choroby nerek lub wątroby. W każdym z powyższych przypadków należy ocenić możliwe korzyści i ryzyko wybranej terapii. Często zaleca się stosowanie NLPZ w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej (PPI). PPI zmniejszają wydzielanie kwasu w żołądku, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Leki będące inhibitorami COX-2 wykazują mniejsze ryzyko indukowania problemów żołądkowych, ale jeśli przyjmowane są długotrwale powinny być również stosowane łącznie z PPI.

 

 

   Opioidy są zalecane w celu zniesienia przewlekłego bólu, takiego jak bóle związane z zapaleniem stawów, gdy inne leki nie przynoszą pożądanego efektu analgetycznego. Są one również stosowane w celu łagodzenia ciężkiego, ostrego bólu po operacji stawów lub złamaniu osteoporotycznym kości. Opioidy powinny być stosowane przez krótki okres, gdyż powodują rozwój uzależnienia zarówno psychicznego, jak i fizycznego. Leki z tej grupy pomagają osłabić silny ból, ale również mogą indukować skutki uboczne, takie jak: senność, nudności i zaparcia. Korzystne jest łączenie słabych opioidów, na przykłąd kodeiny, tramadolu, dihydrokodeiny, z innymi lekami przeciwbólowymi takimi jak paracetamol, w celu nasilenia działania analgetycznego.  Silne opioidy – morfina, fentanyl lub buprenorfina zalecane są  w celu zniesienia silnego bólu, który nie poddaje się leczeniu słabymi opioidami stosowanymi w monoterapii lub politerapii.

   Kapsaicyna jest substancją czynną obecną w roślinach z rodzaju Capsicum (pieprzowiec). Stosowana pod postacią kremów, maści i plastrów w leczeniu bólu przewlekłego, m. in. bólu mięśniowo-stawowego, neuropatii cukrzycowych, reumatoidalnych zapaleń. W preparatach tych występuje w niskich stężeniach. Ze względu na jej właściwości drażniące zwykle stosuje się ją alternatywnie, w przypadku nietolerancji bądź nieskuteczności innych leków przeciwbólowych. Kapsaicyna zalecana jest w terapii łagodnej choroby zwyrodnieniowej. Mechanizm jej działania związany jest z blokowaniem zakończeń nerwowych, które wysyłają impulsy bólowe. Po zastosowaniu tego związku z zakończeń nerwowych uwalniania jest substancja P, która jest mediatorem reakcji bólowej (dlatego czujemy czasami pieczenie podczas krojenia papryczki chili). Jednakże regularne stosowanie kapsaicyny powoduje spadek stężenia substancji P, a zatem zmniejsza uczucie bólu.

   Niewielką ilość maści z kapsaicyną nakłada się na zmieniony chorobowo staw do czterech razy dziennie, ale nie częściej niż co cztery godziny. Nie należy stosować tego kremu na skórę ze zranieniami lub zmianami zapalnymi. Należy również pamiętać, aby zawsze dokładnie umyć ręce po nałożeniu preparatu. Nie może się on dostać w okolice oczu, ust, nosa i genitaliów, ponieważ spowoduje to uczucie bólu i pieczenia utrzymujące się nawet przez kilka godzin.

 

 

   W ciężkiej chorobie zwyrodnieniowej stawów leczenie z użyciem leków przeciwbólowych może wywierać niedostateczny efekt analgetyczny. Należy wtedy rozważyć podanie leku bezpośrednio w miejsce dotknięte chorobą – iniekcję dostawową. Kortykosteroidy podane tą drogą zmniejszają obrzęk i ból w wyniku zahamowania procesu zapalnego. Jednakże ze względu na działania uboczne, takie jak: ryzyko uszkodzenia stawu, zakażenie, miejscowy zanik tkanki podskórnej, martwicę tłuszczową, nie można ich podawać do jednego stawu częściej niż 3–4 razy do roku. Dostawowo podawane mogą być metyloprednizolon lub betametazon.

   Kortykosteroidy można łączyć z kwasem hialuronowym, który jest naturalną składową płynu stawowego. Działanie analgetyczne po jego podaniu może się utrzymywać przez kilka miesięcy.

   Od niedawna do terapii choroby zwyrodnieniowej stawów wprowadzona została duloksetyna. Jej mechanizm działania związany jest z hamowaniem zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny oraz w mniejszym stopniu dopaminy. Dotychczas był to lek stosowany głównie terapii zaburzeń depresyjnych. Obecnie zalecany jest u osób starszych cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów.

   W terapii omawianego schorzenia mogą również być pomocniczo stosowane leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych, takie jak tolperazon czy tyzanidyna. Polecane są również leki przeciwdepresyjne jak amitryptylina lub imipramina.

   Wiele substancji o niedostatecznie udokumentowanej skuteczności stosowanych jest pomocniczo w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów. Wśród najbardziej rozpowszechnionych są siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny, będące składnikami substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego. Są dobrze tolerowane przez pacjentów i wywołują niewiele działań niepożądanych.

 

 

 

 

   Utrata masy ciała i ćwiczenia wywierają korzystne efekty w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów, gdyż nadmierne kilogramy powodują duży nacisk na stawy: kolanowy, biodrowy i dolną części pleców. Stwierdzono, że utarta 10 kg masy ciała może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów kolana nawet o 50%. Ćwiczenia poprawiają siłę mięśni, zmniejszają bolesność i sztywności stawów, przez co zmniejszają ryzyko niepełnosprawności z powodu omawianego schorzenia.

 

 

 Leczenie chirurgiczne

 

 

   Zapalenie kości i stawów jest chorobą zwyrodnieniową o postępującym przebiegu, po okresach stabilizacji nadchodzą okresy progresji. Bóle stawów i sztywność mogą stać się poważne na tyle, aby utrudniać codzienne funkcjonowanie, z czasem trwania choroby dolegliwości występują również w spoczynku i w nocy. Gdy ból stawów przybiera na sile, lekarze mogą zaproponować operację wymiany stawów. Leczenie chirurgiczne rozważa się w ciężkich przypadkach choroby, niepoddających się terapii lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi. Leczenie operacyjne najczęściej odnosi się do stawu biodrowego, kolanowego, skokowego i ramiennego.

Fot. Fotolia.pl