10.2014 – „Antybiotykooporność – coraz bardziej aktualne zagrożenie.”

październik 2014, nr 98/76 online

 

   W okresie jesiennym zachorowalność na infekcje układu oddechowego jest szczególnie nasilona. Jest to także mocniej odczuwalne przez pacjentów, lekarzy i farmaceutów. Zintensyfikowane po okresie wakacyjnym kontakty po powrocie do przedszkoli, szkół, miejsc pracy oraz skupiska w miejscach publicznych i środkach komunikacji miejskiej, warunki klimatyczne (wilgotność powietrza), tendencje do większej podatności organizmu człowieka na infekcje i osłabionej funkcji układu immunologicznego sprzyjają utrzymywaniu się w środowisku i wymianie drobnoustrojów oraz sezonowemu wzrostowi zapadalności na zakażenia, zwłaszcza wirusowe. (4, 5, 6, 7) Dlatego jest to okres, kiedy przy podejmowaniu decyzji terapeutycznej należy położyć szczególny nacisk na odróżnianie etiologii zakażeń bakteryjnych od wirusowych, poprzez właściwe rozpoznawanie kliniczne i mikrobiologiczne infekcji. Ma to prowadzić do zapobiegania nadużywaniu i niewłaściwemu stosowaniu antybiotyków. Są one ciągle zbyt często zapisywane w przypadku terapii zakażeń ewidentnie wirusowych takich jak przeziębienie, grypa i ostre zapalenie oskrzeli, czyli jednostek chorobowych, w których nie powinny być przyjmowane. Są to bowiem infekcje o etiologii wirusowej, nie poddające się leczeniu antybiotykami. Dlatego Europejskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC, ang. European Centre for Diseases Prevention and Control) ustanowiło 18 listopada corocznym Europejskim Dniem Wiedzy o Antybiotykach. W roku bieżącym odbywać się on będzie już po raz siódmy. Kampania odgrywa istotną rolę w kształtowaniu świadomości na temat jednego z największych zagrożeń współczesnej medycyny jakim jest antybiotykooporność. Ze zjawiskiem oporności na antybiotyki, przy jednoczesnym braku nowych skutecznych antybiotyków, z coraz większym trudem zmagają się na co dzień instytucje zdrowotne na całym świecie. Sytuacja jest dramatyczna z perspektywy indywidualnych pacjentów, placówek służby zdrowia, systemów opieki zdrowotnej, rządów i instytucji międzynarodowych. Alarm podnoszą wszyscy zmagający się z tym dynamicznie narastającym zagrożeniem dla zdrowia publicznego m.in. ECDC, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization), Komisja Europejska (KE),  Amerykańskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (CDC, ang. Centers for Disease Control and Prevention). (1, 2, 8)

   Jednym z najnowszych dokumentów zwracających uwagę na znaczenie problemu antybiotykooporności jest opublikowany w kwietniu 2014 roku raport Światowej Organizacji Zdrowia,  zatytułowany „Oporność drobnoustrojów na antybiotyki: raport podsumowujący monitorowanie antybiotykooporności na świecie w  2014 r.” (Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014 ). (2) W raporcie podkreśla się, że problem antybiotykooporności jest na tyle poważny, iż zagraża osiągnięciom współczesnej medycyny – stajemy się świadkami ery post-antybiotykowej, kiedy ponownie banalne  infekcje mogą prowadzić do śmierci.

 

   Wśród najistotniejszych wniosków przedstawionych w raporcie wymienia się bardzo wysoki odsetek bakterii wieloopornych na antybiotyki (patogeny alarmowe) wśród powszechnie występujących gatunków bakteryjnych (np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae czy Staphylococcus aureus), wywołujących najczęstsze szpitalne i pozaszpitalne zakażenia (zakażenia układu moczowego, zakażenia skóry i tkanki podskórnej, w tym miejsca operowanego, zakażenia krwi czy zapalenia płuc). Jednocześnie raport podkreśla brak dostatecznej wiedzy profesjonalistów medycznych i opinii publicznej na temat rozpowszechnienia najistotniejszych z punktu widzenia zdrowia publicznego patogenów alarmowych. Wynika to z braku wystarczających mechanizmów monitorowania, wymiany i koordynacji informacji w obrębie poszczególnych krajów i na poziomie międzynarodowym.

   Do autorów listy najważniejszych dokumentów i ostrzeżeń związanych z opracowaniem i wdrażaniem strategii przeciwdziałania i zapobiegania zjawisku antybiotykooporności w ostatnim czasie dołączyły również Biały Dom i agencje rządu federalnego Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej, co potwierdza rangę zagrożenia. 18-go września bieżącego roku Przewodniczący Rady Doradców w dziedzinie Nauki i Technologii Białego Domu w trakcie specjalnie zwołanej konferencji prasowej przedstawił aktualne stanowisko Białego Domu w sprawie problemu oporności na antybiotyki i wyzwania z nim związane, a także przedstawił zakres planowanych działań w ramach amerykańskiej Strategii Walki z Antybiotykoopornością. (8)

 

   Dokument na podstawie danych CDC ostrzega, że w samych tylko Stanach Zjednoczonych co najmniej 2 miliony zachorowań i 23 000 zgonów wywoływanych jest przez bakterie oporne na antybiotyki. Dlatego Strategia zakłada 5 podstawowych celów: zapobieganie rozprzestrzenianiu się bakterii opornych na antybiotyki i szerzeniu się infekcji, wzmacnianie systemu monitorowania drobnoustrojów opornych na antybiotyki, opracowywanie i stosowanie szybkich testów diagnostycznych do identyfikacji i charakterystyki bakterii opornych na antybiotyki, wspieranie badań nad nowymi antybiotykami i innymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi oraz szczepionkami, a także wzmacnianie międzynarodowej współpracy w zakresie zapobiegania, monitorowania i kontrolowania zjawiska antybiotykooporności oraz badań nad nowymi antybiotykami. Wymienione cele są zbieżne z wyznaczonymi w 2011 r. w Komunikacie Komisji Europejskiej w sprawie Wspólnotowej Strategii Walki z Antybiotykoopornością (ang. Communication from the Commission on a Community Strategy against antimicrobial resistance COM (2001) 0333 final Vol.1). (3)

   W obliczu realnego zagrożenia związanego ze zjawiskiem oporności na antybiotyki, dostrzeganego przez najważniejsze instytucje zdrowia publicznego niezwykle istotne jest również kształtowanie świadomości pacjentów i ogółu społeczeństwa, czemu służyć ma wspomniany Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Od siedmiu lat ECDC we współpracy z przedstawicielami krajów europejskich wspólnie opracowuje treści, hasła i przykłady materiałów edukacyjnych, wykorzystywanych w ramach kampanii kierowanych do różnych grup adresatów. Z punktu widzenia propagowania racjonalnej antybiotykoterapii i zapobiegania antybiotykooporności znaczącą rolę odgrywają nie tylko lekarze rozpoznający zakażenia i zlecający leki i nie tylko pacjenci, którzy powinni ściśle stosować zalecenia lekarzy, ale również farmaceuci, którzy wydają leki pacjentom i którzy powinni wspierać właściwe zachowania pacjentów i decyzje lekarzy w trakcie terapii.

   Farmaceuci aptek pozaszpitalnych, jako wysoko wykwalifikowani specjaliści pozostają w bezpośrednim kontakcie z pacjentami i podejmują czynności mające zapewnić optymalny stan ich zdrowia, przez co mają wpływ na ochronę zdrowia publicznego. Ich rola w procesie antybiotykoterapii nie może ograniczać się do polecania uzupełniania terapii produktami probiotycznymi, witaminowymi czy innymi dostępnymi bez recepty środkami reklamowanymi do wspierania leczenia zakażeń. Farmaceuci powinni przede wszystkim wzmacniać i utrwalać pacjentom informacje na temat sposobu przyjmowania przepisanych przez lekarza środków oraz właściwego ich stosowania tłumacząc znaczenie przestrzegania zaleconego dawkowania leku, zachowania odpowiednich odstępów czasu między przyjmowanymi dawkami, czy też przestrzegając przed przerywaniem terapii po ustąpieniu objawów choroby. W razie zgłaszanych przez pacjentów niepowodzeń terapeutycznych powinni zwracać uwagę na zalecenia lekarza i sugerować konieczność ponownej konsultacji.

   Niepokojące są  sygnały o rosnącej liczbie recept na antybiotyki wystawianych z opóźnionym terminem realizacji, „na zapas”, „na wszelki wypadek”, aby zapobiec ponownej wizycie, z zamiarem przyjęcia leków w razie nasilenia się objawów. Na takie sytuacje farmaceuci powinni zwracać uwagę, sprzyjają one bowiem nadużywaniu antybiotyków i należy ich unikać.

 

   Praktyką szczególnego ryzyka jest współpraca między lekarzem a „zaprzyjaźnioną" apteką, kiedy nawet telefonicznie ustala się możliwość wydania leków na receptę z zastrzeżeniem późniejszego jej doniesienia, bez przeprowadzenia badania pacjenta. W odniesieniu do antybiotyków stosowanych w terapii zakażeń bakteryjnych, których diagnoza wymaga ogromnej wiedzy klinicznej, mikrobiologicznej, farmakologicznej i epidemiologicznej zdarzenia takie powinny być niedopuszczalne. Oczywiście farmaceuta nie może kwestionować decyzji lekarza, ale może, a nawet powinien edukować pacjentów na temat zachowań ryzykownych z punktu widzenia zdrowia pacjenta, a także zdrowia społeczeństwa, w tym również niebezpieczeństwa antybiotykooporności. Te banalne z pozoru informacje odgrywają ogromne znaczenie w promowaniu racjonalnej antybiotykoterapii i zapobieganiu oporności na antybiotyki, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej, gdzie pacjenci przyjmują leki bez bezpośredniego nadzoru personelu medycznego i gdzie niezwykle ważne dla skuteczności terapii jest przestrzeganie zaleceń lekarza.

   Kolejnym wyzwaniem dla farmaceutów aptek pozaszpitalnych jest nadzór nad wydawaniem leków dostępnych bez recepty (OTC, ang. over the counter). Najlepszym przykładem takiego leku jest furagina, która niezgodnie z polityką UE jest dostępna na polskim rynku bez recepty do leczenia bakteryjnych zakażeń dolnych dróg moczowych. I tu szczególnym zadaniem farmaceutów powinna być weryfikacja postawionego przez pacjenta rozpoznania dolegliwości towarzyszących zakażeniom dolnego odcinka układu moczowego, a także możliwych przyczyn zakażenia, wskazań użycia leku z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania, ewentualności braku skuteczności leczenia i szkodliwego działania leku.

   Nie można również nie doceniać roli farmaceuty szpitalnego, którego udział i znaczenie w kształtowaniu szpitalnej polityki antybiotykowej powinien być oczywisty w każdym szpitalu. Poza podstawowymi zadaniami polegającymi na zakupie i zarządzaniu zapasami leków, zaopatrywaniem oddziałów szpitalnych w leki, wyborem i nadzorem nad systemem dystrybucji leków, sporządzaniem leków recepturowych, jałowych, cytostatycznych, płynów infuzyjnych czy preparatów do żywienia pozajelitowego, pracownicy apteki szpitalnej we współpracy z personelem lekarskim, mikrobiologicznym i pielęgniarskim mają przed sobą do spełnienia szereg zadań zmierzających do kształtowania racjonalnych decyzji terapeutycznych. Do takich funkcji należy między innymi prowadzenie nadzoru i kontroli nad receptami szpitalnymi, przekazywanie pozostałemu personelowi niezbędnych informacji z zakresu farmakoterapii, dawkowania, możliwych działań niepożądanych leków, ewentualności braku skuteczności leczenia, sposobów leczenia powikłań polekowych, skutków nadużywania konkretnych leków czy nowych możliwości leczenia, szczególnie w kontekście danych epidemiologicznych szpitala. Wymienione kompetencje mają szczególną wartość w odniesieniu do terapii lekami przeciwdrobnoustrojowymi. Dlatego też obecność farmaceuty szpitalnego w komitetach terapeutycznych czy zespołach ds. antybiotykoterapii wydaje się obowiązkowa.

   Zachowanie skuteczności antybiotyków powinno być obowiązkiem nas wszystkich. Lekceważenie problemu antybiotykooporności może doprowadzić do sytuacji sprzed ery antybiotykowej, kiedy proste zakażenie na przykład rany mogło oznaczać wyrok śmierci. Należy podejmować wszelkie możliwe działania aby antybiotyki nie traciły skuteczności i mogły pomóc wtedy, kiedy będą naprawdę potrzebne. Przyjmowanie antybiotyku musi być odpowiedzialne – tylko tak można przedłużyć ich skuteczność w przyszłości. Profesjonaliści medyczni, w tym farmaceuci mają w tym obszarze szczególnie istotną do odegrania rolę.

 

 

   Publikacja opracowana w ramach realizacji programu zdrowotnego Ministra Zdrowia pn. „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011 – 2015.”

 

 

Piśmiennictwo:

1. Antibiotic resistance: long-term solutions require action now. The Lancet, November 2013.
2. Antimicrobial resistance. Global Report on surveillance. World Health Organization, 2014.
3. Communication from the Commission on a Community Strategy against antimicrobial resistance COM(2001) 0333 final Vol.1
4. Dolin R.:  Epidemiology of influenza. UpToDate, 2008, www.uptodate.com (April 2009).
5. Dowell S. F.: Seasonal variation in host susceptibility and cycles of certain infectious diseases. Emerging Infectious Diseases, 2001 (7), 369–374.
6. Grassky N. C., Fraser C.: Seasonal infectious disease epidemiology. Proceedings of the royal Society B, 2006, 273, 2541-2550, doi: 10.1098/rspb.2006.3604
7. Klein W. Y., Sun L., Smith D. L., Laxminarayan R.: The Changing Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in the United States: A National Observational Study. American Journal of Epidemiology AdvanceAccess, 2013, www.aje.oxfordjournals.org
8. National Strategy for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria. The White House Washington, September 2014.