10.2011 – „Płynoterapia.”

    
    Płynoterapia jest zabiegiem polegającym na dożylnej podaży płynów pacjentowi, mającym na celu zapewnienie adekwatnej objętości krwi krążącej. Jest często stosowana zarówno w leczeniu szpitalnym, jak i w pomocy doraźnej. Wielu pacjentów zgłaszających się do szpitala oczekuje, że po podłączeniu kroplówki ich objawy chorobowe ustąpią. Jednak należy pamiętać że kroplówka nie powoduje ustąpienia wszelkich dolegliwości, a każde przetoczenie płynów jest procedurą leczniczą i powinno być stosowane tylko w określonych sytuacjach.

   Podstawowy cel stosowania płynoterapii to uzupełnienie łożyska naczyniowego. Ma ona doprowadzić do normalizacji tzw. obciążenia wstępnego. Uzyskanie pozytywnej odpowiedzi organizmu na szybkie podanie płynów (wzrost ciśnienia tętniczego krwi, normalizacja tętna, poprawa stanu pacjenta) oznacza zasadność prowadzonej terapii. Jeśli stan pacjenta po chwilowej poprawie uległ pogorszeniu należy kontynuować podawanie płynów, jednocześnie starając się opanować przyczynę  ich utraty.

   Woda stanowi od 45 do 65% masy ciała człowieka. Jej zawartość w organizmie jest zależna od wieku. U noworodków stanowi 76%, u dzieci powyżej 1 roku – 65%, natomiast powyżej 65 roku życia – 50% masy ciała. Zawartość wody jest także inna w poszczególnych narządach ludzkiego ciała. Najwięcej wody zawiera krew – 83%, a także nerki oraz płuca. Natomiast najniższą zawartością wody charakteryzują się tkanki kostna i tłuszczowa.

 

   Toczenie płynów jest stosowane w następujących celach:
1.    W celu uzupełniania utraty płynów;
2.    W celu utrzymania podstawowej diurezy;
3.    W celu uzyskania umiarkowanej diurezy;

 

     Wskazania do podaży płynów są bardzo różne, stąd w tak wielu sytuacjach stosuje się resuscytację płynową. Do podstawowych stanów wymagających płynoterapii należą:

 

•    wszelkie postacie wstrząsu – najczęściej wstrząs hipowolemiczny, ale także anafilaktyczny, septyczny, neurogenny;
•    odwodnienie na skutek wzmożonej utraty płynów – biegunki, wymioty – są szczególnie groźne u dzieci, gdyż w tej grupie wiekowej mogą szybko doprowadzić do stanu zagrożenia życia;
•    oparzenia – zwiększenie przepuszczalności naczyń w przypadku oparzeń powoduje utratę płynów przez pacjenta;
•    inne stany niedoboru płynów w organizmie.

 

Cele prowadzenia płynoterapii to:

•    uzupełnianie płynów;
•    uzupełnianie elektrolitów i substancji odżywczych;
•    podaż leków w połączeniu z płynami, w sytuacji gdy dany lek powinien być podawany przez kilkadziesiąt minut lub w dużym rozcieńczeniu.

 

    Podstawowa zasada płynoterapii mówi, iż powinno się stosować takie płyny, jakie zostały utracone. Jeżeli pacjent w wyniku ciężkiego urazu stracił określoną objętość krwi, przetoczonym płynem powinna być krew. Nie zawsze jest to jednak możliwe, zwłaszcza w warunkach pomocy udzielanej na miejscu zdarzenia lub szpitalnego oddziału ratunkowego. Wtedy najczęściej podawanymi płynami są krystaloidy lub koloidy.

    Do podstawowych rodzajów płynów infuzyjnych należą:

 

1.    Krystaloidy – są to wodne roztwory elektrolitów lub glukozy. Są to płyny izotoniczne.
2.    Roztwory koloidów – zawierają w swym składzie duże molekuły, które długo pozostają w naczyniach krwionośnych.

 

   Powodują one wzrost ciśnienia onkotycznego. Powoduje to przemieszczenie wody do naczyń, a tym samym szybszy i lepszy efekt terapeutyczny. Szacuje się, że podanie 1 litra koloidu odpowiada podaniu 4 litrów krystaloidów. W sytuacjach, gdy podaż krystaloidów jest niewystarczająca lub istnieje przeciwwskazanie do ich stosowania (np. ryzyko obrzęku płuc), podaż koloidów jest wskazana. Koloidy dzielą się na naturalne i syntetyczne:

 

a/ naturalne koloidy to m. in. albuminy
b/ syntetyczne koloidy to roztwory żelatyny, skrobi i dekstran

 

   Niestety stosowanie koloidów syntetycznych jest obarczone ryzykiem. Do podstawowych powikłań ich przetaczania należą reakcje alergiczne, zaburzenia krzepnięcia krwi oraz zaburzenia funkcjonowania nerek.

 

3.    Krew – wskazaniem do jej przetoczenia jest stężenie hemoglobiny poniżej 80 g/l.

 

     Obecnie najczęściej stosowanymi krystaloidami są:

 

1.    Natrium chloratum 0,9% (sól fizjologiczna) – fizjologiczny roztwór chlorku sodu jest płynem zbliżonym pod względem ciśnienia osmotycznego i zawartości sodu do osocza krwi i płynu pozakomórkowego. Chlor i sód są elektrolitami niezbędnymi dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, a ich niedobór może być przyczyną wielu poważnych stanów, które wymagają szybkiego wyrównywania. Podany pozajelitowo powoduje krótkotrwałe zwiększenie objętość krwi krążącej i nieznaczne nasilenie diurezy. Wskazaniami do jego podania są: odwodnienie izotoniczne, odwodnienie hipotoniczne, utrata jonów sodu i chloru przez organizm, uzupełnianie utraconych płynów po zabiegach operacyjnych, wymiotach, biegunce, wstrząs pourazowy, oparzenia.

 

2.    Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny, tzw. PWE – jest to izotoniczny roztwór, uzupełniający niedobory wody i elektrolitów. Zawiera sole sodu, potasu, wapnia i magnezu. Skład płynu jest zbliżony do składu elektrolitowego osocza. 100 ml dostarcza 14,15 mmol sodu, 10,9 mmol chloru, 0,51 mmol potasu, 0,2 mmol wapnia, 0,1 mmol magnezu oraz 3,4 mmol octanów i 0,3 mmol cytrynianów. Osmolarność wynosi 301 mosmol/l. Wskazaniami do jego podania są niedostateczna doustna podaż płynów, nawadnianie w okresie pooperacyjnym, nadmierna utrata płynów i elektrolitów na skutek wymiotów i biegunek.

 

3.    Glucosum 5% – 5% roztwór glukozy stosowany jest we wlewach dożylnych jako środek krótkotrwale wypełniający łożysko naczyniowe w hipowolemii (np. w krwotokach, biegunkach, oparzeniach).

 

4.    Injectio Solutionis Ringeri – płyn Ringera to hipertoniczny roztwór elektrolitowy przeznaczony do wyrównywania niedoborów elektrolitowych i odwodnienia izo- oraz hipotonicznego. Wskazaniami do jego stosowania są biegunki przebiegające z odwodnieniem hipo- i izotonicznym, uzupełnianie utraty płynów przez przetoki żółciowe, jelitowe i okrężnicze, nawadnianie pacjentów w okresie okołooperacyjnym. We wstrząsie – do wstępnego wypełnienia łożyska naczyniowego.

 

    Wśród roztworów koloidowych jednym z najczęściej stosowanych obecnie jest HES. Na rynku istnieją różne typy tego roztworu. Przykładowo 1000 ml 10% roztworu zawiera 100 g hydroksyetyloskrobi (HES 200/0,5) w izotonicznym roztworze chlorku sodu (9g NaCl). Preparat powoduje wzrost ciśnienia tętniczego, poprawia mikro- i makrokrążenie, zmniejsza lepkość krwi i agregację erytrocytów; zmniejsza wartość hematokrytu, poszerza i uszczelnia kapilary, zmniejsza opór płucny i zwiększa objętość wyrzutową serca. W efekcie dochodzi do wyraźnej poprawy perfuzji tkankowej i zwiększenia zużycia tlenu. Wskazaniami do jego podania są leczenie i zapobieganie hipowolemii oraz wstrząsowi spowodowanymi zabiegami chirurgicznymi, urazami, zakażeniami, oparzeniami.

 

    Dożylna podaż płynów jest uważana za jedną z podstawowych procedur leczniczych i stosowana jest w lecznictwie bardzo często. W wielu sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia powoduje szybką poprawę stanu pacjenta. Istnieje wiele płynów które możemy przetaczać, a ich wybór powinien mieć odzwierciedlenie w stanie pacjenta.

 

 

 

Il. dreamstime.com

 

Piśmiennictwo:
1.    Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo – oddechowej, Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005.
2.    Specjalistyczne Zabiegi Resuscytacyjne. Podręcznik do kursu ALS ERC, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2007.
3.    Zawadzki A. (red), Medycyna ratunkowa i katastrof, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
4.    Richard M. Leach, Stany nagłe w zarysie, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
5.    Jakubaszko J. (red), Ratownik medyczny, Wydawnictwo Górnicki, Wrocław 2003.
6.    www.pharmindex.pl
7.    Stack Ch, Dobbs P, podstawy intensywnej terapii dzieci,  Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007
8.    Traczyk W. (red), Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
9.    Jakubaszko J. (red), Medycyna Ratunkowa wieku dziecięcego, Wydawnictwo Urban&Partner, Wrocław 2003.