10.2011 – „Czerwone oko.”

   „Czerwone oko” jest objawem występującym w przebiegu bardzo różnych chorób i zmian narządu wzroku (Tabela I), których wspólną cechą jest przekrwienie gałki ocznej. Pojawia się ono w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych w bogato unaczynionej spojówce lub leżącej głębiej nadtwardówce, a czasem na skutek wynaczynienia krwi pod spojówkę.

   Proces chorobowy wywołujący zaczerwienienie oka (najczęściej zapalenie o różnej etiologii) może dotyczyć powiek, spojówki, rogówki, błony naczyniowej, nadtwardówki, twardówki, tkanek oczodołu, a także może mieć związek ze schorzeniami ogólnoustrojowymi.

 

   Zaczerwienienie oka budzi zwykle duży niepokój chorego i jest częstym powodem wizyt w poradni okulistycznej (prawie 15% zgłaszających się pacjentów), u lekarza POZ (około 5%) i na dyżurze okulistycznym. Chory z „czerwonym okiem” niejednokrotnie zwraca się także do farmaceuty z prośbą o poradę i/lub krople do oczu, które pozwoliłyby zwalczyć niepokojące dolegliwości.

   Jakie postępowanie należy w takiej sytuacji zalecić: czy konieczna jest wizyta u specjalisty, czy też można spróbować złagodzić dolegliwości dostępnym bez recepty środkiem farmaceutycznym?

 

   Farmaceuta ma w tym zakresie zdecydowanie ograniczone możliwości diagnostyczne (krótki opis dolegliwości pacjenta i makroskopowy wygląd oka). Zalecenie zasięgnięcia porady u okulisty jest słuszne, gdyż wybór właściwego postępowania wymaga określenia przyczyn zaczerwienienia oka, a przede wszystkim odróżnienia chorób mogących w krótkim czasie uszkadzać funkcje narządu wzroku od chorób stosunkowo niegroźnych o łagodnym przebiegu.

 

   Badania epidemiologiczne wskazują na trzy główne przyczyny występowania „czerwonego oka”: zapalenia alergiczne spojówki, zespół suchego oka (ZSO) oraz bakteryjne zapalenia spojówki. Rzadziej mamy do czynienia z zapaleniem spojówki wywołanym przez wirusy, chlamydie czy czynniki toksyczne, w tym przewlekle stosowane krople do oczu zawierające konserwant.

 

   Zapalenia spojówki mają najczęściej przebieg łagodny i nie zagrażający widzeniu, a objawy zapalenia bakteryjnego spojówki mogą ustępować nawet bez leczenia (zwykle po kilku, kilkunastu dniach). W niektórych sytuacjach jednostki chorobowe o różnym podłożu występują jednocześnie, co wpływa na nasilenie objawów i stwarza trudności w ich zróżnicowaniu, np. utrzymujący się przewlekle ZSO może zaostrzać objawy alergicznego zapalenia spojówki lub nawet stymulować ich pojawienie się, z drugiej zaś strony zapalenie alergiczne często prowadzi do zaburzeń filmu łzowego i nieprawidłowego nawilżania powierzchni oka.

 

   Odpowiednio ukierunkowany wywiad jest niezwykle ważny dla ustalenia przypuszczalnych przyczyn „czerwonego oka”. Może też w pewnym zakresie być przydatny dla farmaceuty w udzieleniu odpowiednich wskazówek pacjentowi z „czerwonym okiem”.

 

   Pomocne jest zapytanie chorego o inne towarzyszące objawy. Przy zapaleniu spojówek, uczucie swędzenia może wskazywać na podłoże alergiczne, pieczenie, szczególnie nasilające się w nocy i po przebudzeniu może sugerować ZSO, a przy obecności lepkiej lub żółtej wydzieliny w worku spojówkowym można podejrzewać etiologię bakteryjną. Nie determinuje to jednak rozpoznania wyłącznie jednej z tych etiologii.

 

   Należy także zapytać o inne objawy towarzyszące (ból, pogorszenie widzenia), okoliczności pojawienia się i czas trwania objawów, ich charakter (np. stały, nawrotowy; ból kłujący lub tępy) i nasilenie, czynniki łagodzące lub zaostrzające dolegliwości, noszenie soczewek kontaktowych (szczególnie skojarzone z kontaktem oczu z wodą podczas kąpieli w basenie, jeziorze itp.), towarzyszące objawy ogólne, choroby ogólnoustrojowe (np. alergie, zapalenia stawów i inne choroby immunologiczne, choroby metaboliczne), występowanie podobnych objawów w rodzinie i u osób najbliższych.

 

   Towarzyszące przekrwieniu oka różnego stopnia pogorszenie widzenia, bolesność gałki ocznej lub okolicy oka, zmętnienie w przezroczystej normalnie rogówce, nagłe pojawienie się zaburzeń w ustawieniu gałki ocznej lub wytrzeszcz, szczególnie z towarzyszącym dwojeniem, informacja o przebytych w różnym czasie urazach narządu wzroku lub operacjach okulistycznych, ekspozycja oczu na środki chemiczne, sygnalizują potencjalnie poważne zmiany chorobowe i konieczność szukania pomocy u okulisty.

 

   Badanie okulistyczne jest kolejnym ważnym elementem w diagnostyce chorego z „czerwonym okiem”. Przede wszystkim, pozwala na różnicowanie łagodnych zmian z chorobami lub zmianami zagrażającymi widzeniu, w których wczesne postawienie prawidłowej diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia może być decydujące dla utrzymania jak najlepszej funkcji widzenia. Mówimy tu np. o zapaleniach rogówki, zapaleniach błony naczyniowej, ostrym ataku jaskry, następstwach niektórych urazów gałki ocznej. Ułatwia szybsze ustalenie przyczyny i optymalnego postępowania w chorobach przewlekłych, nawracających przez lata, a przez to stanowiących duży dyskomfort nawet przy zadowalającej ostrości widzenia. Już samo złagodzenie dolegliwości poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia, poprawia komfort życia, nawet jeśli objawy nie ustąpią całkowicie. Stosowanie tylko niezbędnych leków, a odstawienie preparatów niepotrzebnie nadużywanych przez pacjentów, zmniejsza narażenie powierzchni oka na negatywne, wręcz toksyczne działanie konserwantów. Dodatkowo obniża to koszty leczenia. Właściwe leczenie może też zapobiegać poważniejszym powikłaniom chorób mających początkowo łagodny przebieg. Wreszcie, rozpoznanie schorzeń narządu wzroku mogących współwystępować z chorobami ogólnymi może dawać przesłanki do diagnostyki pod kątem obecności chorób ogólnoustrojowych (jeśli objawy oczne wystąpiły jako pierwsze), ukierunkować rozpoczęty wcześniej proces diagnostyczny, lub też świadczyć o zaostrzeniu przebiegu wcześniej rozpoznanej choroby.

 

   W przypadkach o nietypowym przebiegu i obrazie klinicznym, nie poddających się leczeniu czasem konieczne bywa zastosowanie dodatkowych metod diagnostycznych.

 

 

 

   Po ustaleniu diagnozy, leczenie przyczynowe chorych z czerwonym okiem zwykle odbywa się pod kierunkiem lekarza, najczęściej okulisty lub lekarza POZ, a czasem przy współpracy z alergologiem lub reumatologiem.

 

   W odniesieniu do wspomnianych wyżej najczęstszych przyczyn „czerwonego oka”, oprócz leczenia przyczynowego, zawsze wskazane jest stosowanie preparatów sztucznych łez (najlepiej nie zawierających konserwantów) oraz płukanie worka spojówkowego solą fizjologiczną, co uzupełnia niedobór łez spowodowany np. zbyt małą ich produkcją lub nadmiernym parowaniem z powierzchni oka oraz zmniejsza stężenie alergenów, drobnoustrojów, toksyn bakteryjnych, mediatorów zapalenia i czynników drażniących.

 

   Natychmiastowego leczenia okulistycznego wymaga min. ostry atak jaskry, uszkodzenia tkanek okolicy oka, a szczególnie urazy perforujące gałki ocznej. Szybkie włączenie właściwego leczenia w przypadku zapalenia rogówki, zapalenia błony naczyniowej czy twardówki pozwala na szybsze opanowanie procesu chorobowego i zwiększa szanse na utrzymanie jak najlepszej funkcji narządu wzroku. Możliwie szybkie usunięcie ciał obcych wbitych w powierzchnię gałki ocznej ogranicza niekorzystne następstwa w postaci np. nacieków zapalnych, przebarwień i zmętnień w przezroczystej rogówce.

 

   Nigdy nie należy stosować kropli znieczulających (np.  z proksymetakainą) w leczeniu dolegliwości bólowych, kłucia itp. gałki ocznej. Wywołane w ten sposób zaburzenia czucia rogówki prowadzą do poważnych zaburzeń gojenia powierzchni oka oraz mogą przyczyniać się do powstawania trudno gojących się ubytków nabłonka i owrzodzeń rogówki.

 

   Krople do oczu obkurczające naczynia krwionośne jedynie krótkotrwale zmniejszają efekt przekrwienia i tylko w niektórych przypadkach mogą być doraźnie zastosowane do złagodzenia objawów „czerwonego oka”. Trzeba pamiętać, że chorzy mają skłonność do zakraplania tych leków przewlekle, co może prowadzić paradoksalnie do przekrwienia oka, a dodatkowo do wielokrotnej ekspozycji powierzchni oka na konserwant.

 

   Zmiany w obrębie powiek w postaci nagle pojawiającego się bolesnego zgrubienia z zaczerwienieniem skóry i spojówki zwykle są spowodowane zapaleniem gruczołów powiekowych. Zaleca się wówczas nagrzewanie (np. ciepłą buteleczką z solą fizjologiczną) i masaże zmienionego chorobowo miejsca. Jeśli jednak zmiana utrzymuje się przewlekle lub nawraca, towarzyszy jej owrzodzenie skóry, lub gdy stan zapalny nasila się, pojawia się gorączka, chory powinien zgłosić się po poradę do lekarza.

 

   Nagły wylew krwi pod spojówkę zdarza się samoistnie lub np. po wysiłku fizycznym, u osób stosujących leki przeciwkrzepliwe, chorujących na nadciśnienie tętnicze. Jeśli chory nie zgłasza żadnego urazu w wywiadzie, nie odczuwa pogorszenia widzenia, nie ma objawów w postaci dwojenia, wytrzeszczu, można polecić stosowanie leków uszczelniających naczynia (np. z witaminą C i rutyną, wapno), jednak wskazane jest również badanie okulistyczne oraz kontrolne badanie w Poradni POZ pod kątem zaburzeń krzepnięcia, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

 

 

1. zapalenia spojówek
a. zapalenia spojówek alergiczne
b. zespół suchego oka (ZSO)
c. zapalenia spojówek bakteryjne
d. zapalenia spojówek o innej etiologii: wywoływane przez chlamydie, wirusy, czynniki     toksyczne (min. przewlekle stosowane krople do oczu zawierające konserwant)
2. zapalenia rogówki: bakteryjne, wirusowe, grzybicze, wywołane przez chlamydie, w przebiegu chorób alergicznych
3. zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej – tęczówki i ciała rzęskowego
4. zapalenia twardówki
5. zapalenia nadtwardówki
6. zmiany w obrębie powiek: zapalenie brzegów powiek, zapalenie kontaktowe skóry, zapalenia gruczołów powiekowych (gradówka, jęczmień), nieprawidłowe ustawienie rzęs i powiek
7. urazy, ekspozycja na światło UV, oparzenia chemiczne i termiczne
8. pemfigoid
9. trądzik różowaty
10. choroby ogólnoustrojowe: toczeń rumieniowaty, zespół Sjögrena
11. stosowane leki:
    a. przewlekle stosowane krople do oczu zawierające konserwant (np. przeciwjaskrowe), krople obkurczające naczynia krwionośne
   b. leki ogólne nasilające objawy ZSO, np. leki przeciwhistaminowe, antyarytmiczne, obniżające ciśnienie tętnicze (ß-blokery, diuretyki), hormonalne środki antykoncepcyjne, benzodiazepiny, leki antydepresyjne, neuroleptyki.
12. czynniki środowiskowe: suche powietrze, klimatyzacja, wiatr, nadmierne zanieczyszczenie powietrza
13. długotrwały wysiłek wzrokowy: praca przy komputerze, czytanie, jazda samochodem, oglądanie telewizji