10.2010 – „Osteoporoza.”

październik 2010, nr 50/28 online
 
OSTEOPOROZA
 

    Osteoporoza to choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kostną i zaburzoną jej mikroarchitekturą, co prowadzi do zwiększonej łamliwości kości i co za tym idzie – wzrostu ryzyka złamań. Utrata tkanki łącznej kości i beleczek kostnych w kości gąbczastej następuje szybciej niż kościotworzenie, czego wynikiem jest obniżenie zarówno elastyczności, jak i stabilności kości. Utrata masy kostnej postępuje w sposób niezauważalny, jest to proces ciągły, często bez objawów.

   Tworzenie części organicznej macierzy kostnej, w której następnie odkładają się kryształy fosforanów wapnia to zadanie osteoblastów, osteoklasty z kolei odpowiedzialne są za rozpuszczanie i resorpcję tkanki kostnej. Na procesy mineralizacji kości bardzo duży wpływ ma metabolizm wapniowo-fosforanowy, kontrolowany przez witaminę D, parathormon i kalcytoninę. Poza tym aktywność osteoblastów i osteoklastów  regulowana jest przez cytokiny, estrogeny jajników i testosteron. Po 40-tym roku życia dochodzi do fizjologicznego ubytku masy kostnej, zmienia się też relacja pomiędzy organicznymi włóknami kolagenowymi i solami nieorganicznymi.

   95% wszystkich przypadków osteoporozy to osteoporoza pierwotna. Typ I osteoporozy określany jest także jako osteoporoza pomenopauzalna. Dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. Niedoczynność jajników prowadzi do niedoboru estrogenów, a w konsekwencji do nadmiernej aktywności osteoklastów, zwiększonej resorpcji kości i uwalniania wapnia z kości. Dominuje tutaj utrata kości gąbczastej, najczęściej więc dochodzi do samoistnych złamań kręgów i dystalnej nasady kości promieniowej (po upadku).

   Pierwotnie występuje także osteoporoza typu II, zwana starczą. Schorzenie to wywołane jest przez zmniejszenie liczby i aktywności osteoblastów, a w mniejszym stopniu przez zwiększenie aktywności osteoklastów. Dodatkowo receptory dla witaminy D mogą  ulec zablokowaniu, a ich liczba zmniejszeniu. Tutaj z kolei równomiernej utracie ulega zarówno warstwa korowa, jak i gąbczasta, dlatego najczęściej złamaniom ulegają szyjka kości udowej, trzony kręgów czy kości miednicy.

   Osteoporoza jest uwarunkowana genetycznie, częściej występuje u kobiet szczupłych i wysokich. Wpływ ma także dieta. W etiologii doszukać możemy się różnych zaburzeń metabolicznych, czy powikłań po lekoterapii np. glikokortykoidami. Zwiększone ryzyko osteoporozy występuje także u alkoholików, ponieważ zarówno alkohol, jak i jego metabolit – aldehyd octowy, uszkadzają osteoblasty. Także nikotyna obniża poziom estrogenów i w ten sposób pośrednio zwiększa aktywność osteoklastów.

   Ze względu na częstość występowania złamań osteoporotycznych mówimy już o ich epidemii. Życiowe ryzyko złamania wynosi 46,4% dla kobiet 50-letnich i 22,4% dla mężczyzn w tym wieku. Po złamaniu bliższego końca kości udowej u osób starszych, na skutek powikłań, w ciągu roku umiera 20% kobiet i 30% mężczyzn, a spośród tych, którzy przeżyją 50% jest niepełnosprawnych. Po pierwszym złamaniu ryzyko następnego złamania wzrasta 2-10 krotnie. Złamania osteoporotyczne są jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i stanowią poważne obciążenie finansowe dla systemów opieki zdrowotnej w wielu regionach na świecie. W rzeczywistości dla białych kobiet życiowe ryzyko wystąpienia złamania biodra wynosi 1/6 i jest większe od ryzyka pojawienia się raka piersi, które wynosi 1/9. Osteoporoza jest poważnym problemem zdrowotnym także u mężczyzn. Ryzyko wystąpienia złamania patologicznego u mężczyzn jest oceniane na około 12-25% (50% u kobiet). Szacuje się, że około 20-25% złamań kości udowej oraz 15% złamań kręgu dotyczy mężczyzn. Śmiertelność związana z tą chorobą jest prawie trzykrotnie większa niż u kobiet. Bóle osteoporotyczne występują najczęściej w odcinku piersiowym – między łopatkami. Kręgi stają się puste i zapadają się. Następuje łukowate wygięcie kręgosłupa. Regułą dla złamań osteoporotycznych jest to, że powstają podczas upadku już z niewielkiej wysokości. Ograniczeniu ulega ruchomość poszczególnych części szkieletu, czemu dodatkowo towarzyszy ból.

   Diagnostykę osteoporozy podzielić możemy na metody obrazowe (densytometria, ilościowa ultrasonografia i tomografia komputerowa oraz poglądowe zdjęcia kości) i metody biochemiczne. Te ostatnie mają duże znaczenie w diagnostyce różnicowej. Należy wykonać wówczas podstawowe badania krwi – OB, morfologię, badanie moczu, oznaczyć w surowicy poziom wapnia, fosforu, kreatyniny oraz inne badania diagnostyczne w zależności od danych z wywiadu (fosfataza alkaliczna, fosfataza kwaśna, PTH, TSH). Dla dokładnej oceny stanu kośćca stosuje się obecnie nowoczesną metodę – densytometrię. Pozwala ono na wczesne wykrycie zmian zachodzących w tkance kostnej. Metoda ta pozawala na wiarygodną ocenę gęstości mineralnej tkanki kostnej (BMD – Bone Mineral Desity) i jest niezwykle czuła – pozwala na wykrycie nawet niewielkich, kilkuprocentowych zmian w masie tkanki. Gęstość mineralną kości wyraża się w odchyleniach standardowych w odniesieniu do średniej wartości gęstości kości u osoby zdrowej. Wartości te określa się jako wskaźnik T (T-score). Zgodnie z definicją WHO osteoporozę rozpoznaje się w przypadku wskaźnika T mniejszego niż 2,5. Badanie tomografem komputerowym pozwala bardzo precyzyjnie określić gęstość mineralną kości, ale z przyczyn ekonomicznych jest rzadko stosowane. Natomiast badanie ultrasonograficzne nie mierzy BMD, a daje jedynie możliwość określenia struktury tkanki kostnej. Badania rentgenowskie umożliwiają z kolei ujawnienie zaawansowanej osteoporozy, gdy ubytek kostny przekracza 30%, stanowią jednak raczej podstawę rozpoznawania innych schorzeń prowadzących do ostrych lub przewlekłych zespołów bólowych.

   Celem leczenia osteoporozy jest uniknięcie pierwszego złamania, a u chorych z przebytym złamaniem – niedopuszczenie do następnego. Osiągnięcie tego celu nie jest możliwe wyłącznie na drodze farmakologicznej i powinno uwzględniać poprawę sprawności i stanu ogólnego chorego, zmianę trybu życia oraz eliminację czynników ryzyka.  

   W profilaktyce bardzo ważna jest zrównoważona dieta z zapewnieniem odpowiednich ilości wapnia i fosforu, które powinny pozostawać do siebie w stosunku 1:1. Istotne jest przyjmowanie odpowiednich ilości wapnia, a z kolei warunkiem prawidłowego jego wchłaniania jest spożycie witaminy D, która utrzymuje jego równowagę w ustroju. Witamina D aktywuje wchłanianie wapnia i fosforu z jelita, stymuluje białko wiążące wapń, fosfatazę alkaliczną osteoblastów. Poza tym witamina D działa hamująco na wydzielanie parathormonu.

   Zrównoważona dieta zawierać powinna także odpowiednie ilości magnezu i cynku, które to zapewniają właściwą gospodarkę mineralną kości i ich odnowę. Także ważne są witaminy z grupy B, odpowiedzialne za przetwarzanie homocysteiny w inne aminokwasy. Okazało się bowiem, iż wysoki poziom homocysteiny we krwi może powodować mniejszą gęstość kości i zwiększać tym samym ryzyko złamania.

   W farmakoterapii osteoporozy u kobiet najbardziej popularna jest hormonalna terapia zastępcza HTZ, będąca formą suplementacji estrogenowej. Estrogeny odgrywają podstawową rolę w utrzymaniu masy kostnej, gdyż hamują aktywność resorpcyjną osteoklastów oraz pobudzają aktywność kościotwórczą osteoblastów. Gdy ustaje czynność jajników, a poziom estrogenów maleje, obserwuje się wzrost stężenia substancji prozapalnych, co zwiększa aktywność kościogubną. Dochodzi do utraty macierzy kostnej – największej w pierwszych ośmiu latach. Z kości uwalniany jest wapń. Jego wysoki poziom prowadzi do zahamowania wydzielania parathormonu. Wynikiem tego jest upośledzone wchłanianie wapnia i jego nadmierna utrata z moczem. Prowadzi to do ujemnego bilansu wapniowego i zmniejszenia masy kostnej z następową osteoporozą. Estrogeny hamują również wytwarzanie prostaglandyn – endogennych związków odpowiedzialnych m.in. za resorpcję kości. HTZ zwalnia utratę masy kostnej oraz wyraźnie zmniejsza częstość występowania złamań osteoporotycznych, jednak wpływa niekorzystnie na ryzyko choroby niedokrwiennej serca, zawału serca czy udaru mózgu u kobiet po menopauzie. Dane dotyczące ryzyka raka piersi są nadal kontrowersyjne. Z pomocą przychodzą tutaj roślinne izoflawony. Genisteina wyraźnie zmniejsza liczbę osteoklastów, z kolei daidzeina stymuluje podział i różnicowanie komórek kościotwórczych. Dodatkowo izoflawony wzmagają wchłanianie wapnia do kości, gdyż pobudzają widzialnie kalcytoniny. Bardzo ważne jest to, iż izoflawony wyraźnie zmniejszają zapadalność na raka piersi oraz działają silnie antyoksydacyjnie i przeciwmiażdżycowo.

   Alternatywą dla estrogenów są selektywne modulatory receptorów estrogenowych SERM. Wykazują one agonistyczne działanie w stosunku do receptorów zlokalizowanych w CUN, układzie sercowo-naczyniowym, tkance kostnej i pochwie, a antagonistyczne w stosunku do gruczołu sutkowego i macicy. Wykazano dla nich zahamowanie aktywności osteoklastów i resorpcji kości oraz zwiększenie proliferacji osteoblastów. Jednocześnie zmniejszają ryzyko rozwoju raka sutka. Korzystnie wpływają też na gospodarkę lipidową.

   Nowe możliwości w leczeniu choroby stworzyło wprowadzenie bifosfonianów. Mają one bardzo wysokie powinowactwo do hydroksyapatytów, które stanowią mineralne rusztowanie tkanki łącznej, odpowiedzialnej za mechaniczną wytrzymałość kości.  Określane są jako leki antyresorpcyjne, ponieważ łącząc się trwale ze zmineralizowaną powierzchnią kości silnie hamują aktywność osteoklastów odpowiedzialnych za resorpcję tkanki kostnej, skracają czas ich życia oraz przyspieszają apoptozę tych komórek. Dodatkowo pod wpływem bisfosfonianów osteoblasty hamują syntezę niektórych cytokin, te zaś mogą być przyczyną zahamowania rekrutacji prekursorów osteoklastów i ich fuzji w dojrzałe wielojądrzaste komórki kościogubne. Wykazano, że terapia przez trzy lata o połowę redukuje ryzyko złamań.

   Bardzo popularne było stosowanie syntetycznej kalcytoniny łososiowej, analogu naturalnego hormonu produkowanego w organizmie kobiety przez komórki tarczycy, odpowiedzialnego za metabolizm wapnia. Obecnie uważa się, iż nieznacznie tylko zmniejsza ona ryzyko złamań, działa jednak przeciwbólowo.

   Aby skutecznie leczyć osteoporozę należy mieć świadomość tego, iż konieczna jest okresowa kontrola stanu kości. Najlepszym lekiem jest jednak właściwa profilaktyka i zdrowy tryb życia.

mgr farm. Michał Woźniak
mgr farm. Weronika Stasiuk
dr hab. n. farm. Ewa Poleszak
 
Wydział Farmaceutyczny
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

 

 

Fot. Dreamstime.com

Piśmiennictwo:
Cummings S.R., Melton L.J.III: Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet,  2002; 359, 1761
Dempster D.W., Lindsay R.: Pathogenesis of osteoporosis. Lancet, 1993, 341, 797
Dziedzic-Gocławska A, Kamiński A.: Mechanizmy działania bisfosfonianów na komórki tkanki kostnej. Terapia, 2001, 11, 23
Górecki A., Marczyński W.: Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Ortopediia Traumatologia Rehabilitacja, 2007, 5, 548
International Osteoporosis Foundation, www.osteofound.org/what/index.html
Loba-Jakubowska E.: Bisfosfoniany – nadzieja na skuteczne leczenie osteoporozy w wieku rozwojowym. Przegląd Pediatryczny, 2003, 33, 261
Lamer-Zarawska E., Kowal-Gierczak B., Niedworok J.: Fitoterapia i leki roślinne. Wyd. Lek. PZWL, 2007.
Melton LJ III.: Who has osteoporosis? A conflict between clinical and public health perspectives. J. Bone Miner. Res. 2000, 15, 2309.
Męczekalski B., Czyżyk A.: Konwencjonalna hormonalna terapia zastępcza w leczeniu osteoporozy. Pol. Merk. Lek., 2009, 27, 157, 72.
Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 856: 785-74.
Rabijewski M., Papierska L., Zgliczyński W.: Etiopatogeneza, rozpoznawanie i leczenie osteoporozy u mężczyzn. Pol. Merk. Lek., 2008, 24, 139, 76
Rajska-Neumann A.: Osteoporoza – definicja, epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie i profilaktyka. Farmacja współczesna, 2008, 1, 47.
Randerath O, Ledwinka A, König DP, Kvasnicka HM, Klein K. Einfluss von Alkohol-, Nikotin- und Koffeinkon- sum auf die Knochendichte. Biol Med., 1999; 28, 237.

Podobne wpisy