10.2010 – „Odrębność farmakoterapii u osób w wieku podeszłym.”
październik 2010, nr 50/28 online
ODRĘBNOŚĆ FARMAKOTERAPII
U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
W ostatnich latach, zarówno w Polsce, jak i w innych krajach europejskich można zaobserwować zjawisko starzenia się społeczeństw. Pacjenci w starszym wieku stanowią najbardziej liczną grupę osób zgłaszających się po porady lekarskie, a także zużywają najwięcej leków przepisanych na receptę oraz OTC.
W geriatrii dąży się do uzyskania maksymalnej korzyści związanej z podaniem leków przy równoczesnym unikaniu działań niepożądanych związanych z nadmiernym, niewłaściwym lub nieadekwatnym stosowaniem farmakoterapii.
Należy pamiętać, że wiele objawów lub chorób u ludzi starszych nie wymaga natychmiastowego lub wręcz nie wymaga żadnego leczenia. U osób w starszym wieku występuje jednocześnie wiele schorzeń o charakterze przewlekłym, co zwykle wymaga stosowania wielu leków. Taka sytuacja sprzyja występowaniu działań niepożądanych wskutek kumulacji i interakcji leków. Zwiększa się także prawdopodobieństwo pomyłek w sposobie przyjmowania i dawkowania leków.
Celami farmakoterapii u osób w podeszłym wieku są: leczenie rozpoznanej choroby (eliminacja lub zmniejszenie objawów), ograniczenie niepożądanych efektów leczenia pogarszających jakość życia, dążenie do uzyskania jak największej sprawności oraz zapewnienia możliwego komfortu i poprawy jakości dalszego życia.
Starzenie się organizmu, jako proces naturalny ma wpływ na wchłanianie, metabolizm, dystrybucję, farmakodynamikę i na eliminację leków. Jednocześnie procesy te podlegają modyfikacji również pod wpływem przebytych lub istniejących chorób, uszkadzających strukturę i czynność narządów (np. pod wpływem miażdżycy i związanych z nią zaburzeń hemodynamicznych, ograniczającą perfuzję narządową). Tymi różnorodnymi wpływami tłumaczy się tak charakterystyczne dla starszego wieku różnice w reakcji na leki i zmienną ich tolerancję u osób starszych. Podstawowe odmienności związane ze starzeniem się i niektórymi towarzyszącymi chorobami zestawiono poniżej:
1. WCHŁANIANIE LEKÓW
– zmniejszone wchłanianie: calcium, tiaminy, żelaza,
– zmniejszenie sekrecji HCl,
– zmniejszenie powierzchni śluzówki jelita cienkiego,
– zmniejszenie przepływu krwi przez jelito cienkie,
– zwolnienie perystaltyki,
– dłuższe przebywanie leków w przewodzie pokarmowym,
– wpływ chorób tj.:
• stany upośledzonego wchłaniania,
• resekcja jelit,
• choroby wymagające stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego;
Wymienione czynniki pogarszające wchłanianie równoważone są przez dłuższy czas pasażu żołądkowo-jelitowego (zwolnienie perystaltyki jelit, dłuższe przebywanie leku w przewodzie pokarmowym). Przez to wchłanianie leków znacząco nie zmniejsza się z wiekiem.
2. METABOLIZM LEKÓW
– zmniejszenie wątrobowego metabolizmu leków,
– zmniejszenie masy wątroby i liczby czynnych hepatocytów,
– zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę,
– zmniejszenie metabolizmu leków podlegających procesom utleniania (wydłużanie czasu półtrwania, np. neuroleptyków, antydepresantów, benzodiazepin, inhibitorów konwertazy, antagonistów wapnia, leków z grupy NLPZ, opioidów i innych),
– zmniejszenie efektu pierwszego przejścia przez wątrobę (szczególnie leków rozpuszczalnych w tłuszczach tj. propranolol, nifedypina, werapamil, czy lidokaina),
– spadek poziomu esteraz osoczowych u osób przewlekle niesprawnych (m.in. po złamaniu szyjki kości udowej, po ciężkich udarach i niektórych operacjach);
Zmiany te prowadzą do wzrostu stężenia leków, wydłużenia czasu biologicznego półtrwania, a przez to do wydłużenia czasu działania i większego stężenia leku u ludzi starszych niż u młodych, mimo podawania takiej samej dawki.
3. DYSTRYBUCJA LEKÓW
- zwiększenie zawartości tkanki tłuszczowej,
– zmniejszenie całkowitej zwartości wody (śród i pozakomórkowej),
– zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała (tkanki mięśniowej),
– zmiana stężenia białek osocza (spadek albumin wiążących leki o charakterze kwaśnym oraz wzrost alfa-1 kwaśniej glikoproteiny, która wiąże leki o charakterze zasadowym);
Leki rozpuszczalne w tłuszczach u ludzi starszych kumulują się w większej masie tkanki tłuszczowej. Uwalniają się z niej powoli, co powoduje przedłużony okres ich działania. Dotyczy to przede wszystkich barbituranów i pochodnych benzodiazepiny. Spadek albumin podwyższa stężenie leków tj. naproxen, fenytoina, tolbutamid, amiodaron, warfaryna, digoksyna, a wzrost stężenia alfa-1 kwaśnej glikoproteiny powoduje spadek stężenia lidokainy, betaadrenolityków, chinidyny, czy trójpierścieniowych leków depresyjnych.
4. FARMAKODYNAMIKA
– zwiększona aktywność układu sympatycznego, ze zmniejszeniem wrażliwości receptorów β-adrenergicznych, przy zachowaniu prawidłowej wrażliwości receptorów α-adrenergicznych,
– zmniejszenie wrażliwości dopaminergicznej w ośrodkowym układzie nerwowym;
W konsekwencji odpowiedź zarówno na β-adrenolityki, jak i β-agonistów jest słabsza. Słabsze jest także działanie furosemidu, natomiast znacznie wzrasta wrażliwość na benzodiazepiny, opioidy, metoklopramid, agonistów dopaminy, lewodopę, a także na doustne antykoagulanty.
5. ELIMINACJA LEKÓW
– zmniejszenie rozmiaru nerek i liczby czynnych kłębuszków,
– obniżenie filtracji kłębuszkowej,
– zmniejszenie przepływu osocza przez nerki,
– zmniejszenie klirensu kreatyniny,
– zmniejszenie cewkowego wydzielania i reabsorpcji;
Funkcja nerek dynamicznie się zmienia podczas procesu chorobowego i dlatego dawkowanie leków eliminowanych przez nerki powinno być modyfikowane (dotyczy to m.in. leków tj.: aminoglikozydy, wankomycyna, cefalosporyny, penicyliny, sulfonamidy, tetracykliny, chinolony, digoksyna, furosemid, ACE-I, prokainamid, dizopyramid, klonidyna, metyldopa, metformina, niesterydowe leki przeciwzapalne, cymetydyna, ranitydyna, amantadyna, oksazepam, lit, risperydon).
Wielochorobowość i polipragmazja oraz zmieniona odpowiedź na leki u osób starszych powodują zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, między innymi ze względu na możliwe interakcje na poziomie lek-lek i lek-choroba. Większe jest także oddziaływanie pokarmów na wchłanianie leków. Stan ten pogłębia nieumiejętne samoleczenie lekami OTC bez konsultowania zasadności ich użycia z lekarzem. Do leków dostępnych bez recepty szczególnie łatwo wchodzących w różnego rodzaju interakcje należą niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwhistaminowe, czy uspokajające. Nawet uważane za bezpieczne preparaty ziołowe mogą również dawać istotne interakcje. Np. preparaty miłorzęby mogą dać powikłania krwotoczne poprzez zwiększanie efektu przeciwzakrzepowego stosowanych równolegle niesterydowych leków przeciwzapalnych, warfaryny, czy tiklopidyny, natomiast preparaty dziurawca osłabiają działanie wielu leków.
Niekorzystne interakcje leku z chorobą lub polekowe efekty uboczne wywołują kolejny objaw niepożądany, który wymaga zastosowania następnego leku, co powoduje nasilenie polipragmazji. W ten sposób zamyka się mechanizm błędnego koła określony przez Cope’a Coe i Rassmana jako „spirala chorób i terapii”. Najskuteczniejszą metodą leczenia niepożądanego działania leków jest odstawienie lub zmniejszenie dawki.
Leczenie farmakologiczne w wieku podeszłym powinno być prowadzone racjonalnie i rozsądnie. Podstawowe zasady, których należy przestrzegać to:
– ograniczenie liczby leków do koniecznego minimum,
– odpowiedni wybór leku z uwzględnieniem przeciwwskazań,
– uwzględnienie możliwości leczenia alternatywnego,
– niestosowanie leku o wątpliwym działaniu,
– stosowanie leków o przedłużonym działaniu,
– rozpoczynanie terapii od mniejszych dawek i stopniowanie dawek do osiągnięcia pożądanego efektu,
– często wydłużanie odstępu między dawkami,
– dokładne informowanie pacjenta i opiekuna o sposobie przyjmowania leków,
– stosowanie łatwych i jasnych schematów dawkowania oraz pisemnych i czytelnych zaleceń,
– systematyczny przegląd stosowanych terapii,
– świadomość większego ryzyka działań ubocznych,
– ustalenie czasu farmakoterapii,
– podejście całościowe, indywidualizowanie zasad postępowania w celu zapewnienia optymalnego leczenia;
Należy zwrócić uwagę, że brak współdziałania ze strony pacjenta, odbija się zawsze niekorzystnie w procesie jego leczenia, o czym mówi zasada numer 404 z poradnika dr Cliftona Meadera pt. „Lekarz doskonały”:
Istnieją liczne rodzaje braku współdziałania ze strony pacjenta.
Po pierwsze, istnieją pacjenci, którzy nie biorą zapisanych przez ciebie leków,
ponieważ nie zrozumieli polecenia.
Naucz się mówić ich językiem.
Po wtóre, istnieją pacjenci, którzy nie biorą zalecanych przez ciebie leków,
bo nie ufają twojej ocenie.
Naucz się budowania zaufania i szacunku.
Po trzecie, istnieją pacjenci, którzy nie przyjmują twoich leków,
ponieważ czują się po nich źle.
Naucz się słuchać tych ludzi.
Często mają rację.
Farmaceuta ma znaczący wpływ na proces leczenia pacjenta geriatrycznego. Oprócz wydawania leków, współpracuje on z lekarzem i udziela porad pacjentom. Ludzie starsi to główni konsumenci leków, opinia farmaceuty jest dla nich szczególnie ważna. Istotne jest, aby farmaceuta znał farmakokinetykę i farmakodynamikę leków u ludzi starszych. Powinien także znać niepożądane działania leków i interakcje. Nie bez znaczenia jest także, aby proponowane choremu parafarmaceutyki nie wchodziły w niepożądane relacje z zażywanymi przez chorego lekami, np. lek, który pomaga Pani Goździkowej jest przeciwwskazany dla pacjenta przyjmującego pochodne kumaryny.
Pacjent często wybiera aptekę, w której pracują jego zaufani i lubiani farmaceuci, którzy udzielają mu fachowej porady farmaceutycznej i gdzie jest traktowany ze zrozumieniem i szacunkiem. Profesjonalny kontakt farmaceuty ze starszym pacjentem ma wpływ na powodzenie terapii.
specjalista geriatrii
Fot. dreamstime.com
Piśmiennictwo:
1. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A.: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej, Gdańsk 2006, 76-84.
2. Kardas P., Ratajczyk-Pakalska E.: Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez osoby starsze – problem medyczny i społeczny. Gerontologia Polska, 2000; 8 : 11-17.
3. Kosińska K.: Problemy lekowe u starszych pacjentów. Gerontologia Polska, 2004; 12:155-159.
4. Kostka T., Rościszowska-Koziarska: Choroby wieku podeszłego, Warszawa 2009, s: 160-162.
5. Krzyżowski J.: Psychogeriatria, Warszawa 2004, s. 335-339.
6. Pasierski T., Torbicki A.: Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe u osób w podeszłym wieku. Gerontologia Polska, 1999; 7 : 21-26.
7. Pędach W., Szreniawski Z.: Farmakoterapia geriatryczna, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 13-21.
8. Wieczorowska-Tobis K, Jóźwiak A, Kropińska S.:Analiza potencjalnych błędów farmakoterapii geriatrycznej w oparciu o kryteria Beers’a u chorych wypisywanych do domu po hospitalizacjach z przyczyn internistycznych. Geriatria, 2009; 3: 69-72.
