09.2014 – „Zespół lęku społecznego.”

wrzesień 2014, nr 97/75 online

 

    Lęk społeczny jest obecnie uważany za jeden z najczęściej występujących problemów psychiatrycznych. Szacuje się, że może dotyczyć około 7% populacji, co plasuje go na trzecim miejscu wśród najczęstszych problemów dotyczących zdrowia psychicznego, tuż za alkoholizmem i depresją. W zespole lęku społecznego, lęk pojawia się w różnych sytuacjach dotyczących funkcjonowania społecznego. Często utrudnia prowadzenie normalnego życia, zdobycie odpowiedniego wykształcenia czy pracy, ponadto może uniemożliwiać zawarcie znajomości, przyjaźni, pomimo wyraźnej potrzeby ich posiadania. W skrajnych przypadkach może doprowadzić do „zniszczenia sobie życia”. Zmagając się z lękiem społecznym nie musimy być skazani na niepowodzenie. Stosując odpowiednią psychoterapię, trening umiejętności czy farmakoterapię jesteśmy w stanie go w pełni pokonać.

 

 

 

 

    Zespół lęku społecznego (SAD ang. Social Anxiety Disorder) zwany dawniej fobią społeczną (SP ang. Social Phobia) charakteryzuje się przytłaczającym lękiem lub nadmiernym skrępowaniem pojawiającym się w codziennych sytuacjach społecznych. Osoby u których występuje SAD odczuwają intensywne,  uporczywe poczucie bycia obserwowanym i ocenianym przez innych ludzi, obawiają się upokorzenia bądź poniżenia spowodowanego ich własnymi zachowaniami. Prowadzi to do unikania sytuacji w których pojawia się lęk co w następstwie może powodować trudności w szkole, niekorzystne konsekwencje w pracy i życiu codziennym. Obawy mogą się pojawiać dni, a nawet tygodnie przed nadchodzącym, stresującym wydarzeniem. Osoby cierpiące na fobię społeczną często zdają sobie sprawę, że ich lęki są nadmierne czy irracjonalne, ale i tak nie potrafią ich pokonać. Objawom SAD często towarzyszy poczucie niskiej samooceny oraz objawy depresyjne.

 

 

 

 

    Lęk u pacjentów z SAD może pojawiać się tylko w szczególnych, pojedynczych sytuacjach np. podczas wystąpień publicznych, jedzenia lub picia wśród ludzi, może jednak dotyczyć prawie wszystkich form kontaktów i relacji międzyludzkich. W badaniu z 2000 roku (Faravelli i wsp.) najczęstszą sytuacją w której pojawiał się lęk były wystąpienia publiczne (89,4%), następną było wejście do pomieszczenia w którym znajdują się inni ludzie (63,1%), kolejną zaś spotkania z osobami nieznajomymi (47,3%). U zdecydowanej większości chorych z SAD (86,9%) obserwowano więcej niż jedną sytuację społeczną związaną z wystąpieniem lęku.

 

 

 

 

    W zależności od liczby sytuacji w których pojawia się lęk SAD został podzielony na typ uogólniony (ang. Generalized Social Anxiety Disorder), gdy lęk związany jest z większością sytuacji społecznych oraz typ nieuogólniony (ang. Nongeneralized Social Anxiety Disorder) gdy lęk pojawia się tylko w 2 lub 3 sytuacjach. Niektórzy autorzy postulują też wyodrębnienie trzeciej postaci, gdy lęk społeczny związany jest wyłącznie z publicznymi wystąpieniami.

 

   Część  pacjentów z objawami SAD doświadcza jedynie niewielkiego lęku czy skrępowania związanego z sytuacjami społecznymi, u większości jednak  występują różne somatyczne objawy lęku. U chorych z fobią społeczną częściej niż u innych występują takie objawy jak zaczerwienienie, jąkanie czy nagłe skurcze mięśniowe („tiki”). Ponadto mogą podobnie jak w innych zaburzeniach lękowych występować takie objawy jak kołatania serca, pocenie się, drżenie, wzmożone napięcie mięśniowe, objawy żołądkowo jelitowe, rzadziej natomiast występują zaburzenia oddychania czy zawroty głowy. Objawy zwykle związane są aktualną sytuacją społeczną, wspomnieniami takiej sytuacji lub oczekiwaniem na jej wystąpienie (lęk antycypacyjny). Ponieważ objawy takie jak zaczerwienie lub jąkanie się stają się wyraźnie zauważalne dla innych, powodują nasilenie lęku przed skompromitowaniem się. Aby zminimalizować dyskomfort związany z konkretnymi sytuacjami, chorzy zaczynają ich unikać. Co w istocie prowadzi do poważnych zaburzeń funkcjonowania społecznego, zawodowego i może ograniczyć relacje międzyludzkie jedynie do tych związanych z funkcjonowaniem w środowisku najbliższej rodziny.

 

 

 

 

   Nie ma nic nadzwyczajnego w tym, że dzieci okazują lęk lub zawstydzenie w pewnych sytuacjach społecznych. Jednak dzieci z fobią społeczną przeżywają ogromny stres podczas codziennych czynności takich jak zabawa w grupie rówieśniczej, głośne czytanie w klasie, rozmowa z dorosłymi, odpowiedzi przy tablicy, zdawanie testów. Wiele objawów jest w istocie podobnych do tych obserwowanych u dorosłych, w różnych okresach rozwoju mogą się jednak pojawić różne objawy np. u młodszych dzieci głośny płacz, u starszych unikanie chodzenia do szkoły, jąkanie, objawy podrażnienia nerwu błędnego, niepokój manipulacyjny. Wiele przypadków mutyzmu wybiórczego jest również związanych u dzieci z objawami SAD. Należy jednak pamiętać, że lęk w niektórych sytuacjach społecznych może być zupełnie fizjologiczny, związany z określonymi okresami rozwoju osobniczego i jego obecność nie zawsze świadczy o istnieniu patologicznego zaburzenia.

 

 

 

 

   Lęk społeczny i  nieśmiałość posiadają wspólne cechy, niektórzy badacze uważają, że fobia społeczna to w istocie ekstremalnie nasilona nieśmiałość. Osoby nieśmiałe z definicji odczuwają lęk związany z publicznym występowaniem przed osobami obcymi lub w sytuacjach gdy są oceniane, uważnie obserwowane. Nigdy jednak nie odczuwają takiego nasilenia lęku jak w przypadku SAD i zwykle nie unikają takich sytuacji. Ponadto niektóre osoby z SAD wcale nie są nieśmiałe, czują się przez większość czasu dobrze wśród ludzi, a ogromny lęk pojawia się tylko w niektórych, specyficznych sytuacjach np. podczas jedzenia w miejscach publicznych czy korzystania z publicznych toalet.

 

 

 

 

   Prawie połowa osób z SAD deklaruje, że objawy choroby ma całe życie lub co najmniej od 10 roku życia, najczęściej jednak choroba pojawia się około 14-15 roku życia. W przeciwieństwie jednak do innych lęków pojawiających się w dzieciństwie fobia społeczna zwykle nie mija samoistnie. Od początku choroby do rozpoczęcia leczenia mija zwykle wiele lat (od 15 do 25). Leczenie podejmują najczęściej osoby około 30 roku życia. Czas od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia jest dłuższy niż w przypadku innych zaburzeń lękowych. Może to wynikać z niskiej świadomości społecznej występowania tego zaburzenia oraz z faktu, że część objawów SAD jest uznawana za typowe cechy osobowości.

 

 

 

 

   W zależności od przyjętych kryteriów badawczych oraz badanych populacji rozpowszechnienie fobii społecznej w dotychczasowym życiu  (ang. lifetime prevalence) waha się od 5 do 16%. Częściej chorują kobiety, na 1,5-2 chorujące kobiety przypada 1 mężczyzna.

 

   Podobnie do innych zaburzeń zdrowia psychicznego etiologia SAD jest złożona. W grę wchodzą zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne.

• Czynniki wrodzone. Różne zaburzenia lękowe częściej występują rodzinnie. Istnieją pewne wątpliwości, czy decydujące jest tu dziedziczenie czy wyuczenie się pewnych zachowań w danym środowisku rodzinnym. Badania bliźniąt pokazują jednak, że zgodność zachorowań w parach bliźniąt jednojajowych jest istotnie większa niż w przypadku bliźniąt dwujajowych, co wskazuje, że nie tylko środowisko rodzinne, ale również geny odgrywają tutaj istotną rolę.  

• Struktura ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przeprowadzono wiele badań neuroobrazowych u pacjentów z SAD, różnice pomiędzy populacją badaną i kontrolną obserwuje się zarówno w strukturach korowych jak i podkorowych. Badania czynnościowe wykorzystujące technikę pozytronowej tomografii emisyjnej PET (ang. Positron Emission Tomography) wykazują u chorych na SAD zwiększoną reaktywność w obrębie kompleksu ciał migdałowatych, a zarazem zmniejszoną w obrębie kory oczodołowoczołowej, kory wyspy oraz płata skroniowego w odpowiedzi na bodziec lękowy.

• Czynniki środowiskowe. Trzema głównymi procesami postulowanymi w kontekście behawioralnego rozwoju SAD są:
 – proste warunkowanie,
 – uczenie się poprzez obserwację zachowań innych,
oraz
 – bezpośrednie przekazywanie informacji pomiędzy różnymi osobami.

   Niektórzy badacze oceniają, że prawie połowa chorych jest w stanie zidentyfikować konkretne, traumatyczne wydarzenie społeczne, które zainicjowało pojawienie się lęku społecznego

 

 

 

   Nieleczona fobia społeczne samoistnie ustępuje niezwykle rzadko, najczęściej choroba ma wieloletni przebieg i może zaburzać funkcjonowanie tak w szkole jak i pracy oraz zawieranie i utrzymywanie relacji międzyludzkich. Prowadzi to do wyraźnego obniżenia jakości życia. SAD może być przyczyną:
•    obniżonej samooceny
•    braku asertywności
•    negatywnej autonarracji
•    nadwrażliwości na krytykę
•    słabych umiejętności społecznych
•    izolacji społecznej
•    niższych osiągnięć akademickich oraz gorszego funkcjonowania w pracy
•    nadużywania substancji psychoaktywnych, np. alkoholu
•    podejmowania prób samobójczych
    Inne zaburzenia psychiczne, takie jak: zaburzenia lękowe,  zaburzenia depresyjne oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych często współwystępują razem z zespołem lęku społecznego.

 

 

 Kryteria diagnostyczne wg ICD 10

 

A. Występuje którekolwiek z następujących:
1) Znaczna obawa znalezienia się w centrum uwagi lub obawa zachowania się w sposób, który okaże się kłopotliwy lub kompromitujący.
2) Wyraźne unikanie znalezienia się w centrum uwagi w sytuacjach związanych z obawą zachowania się w sposób, który okaże się kłopotliwy lub kompromitujący.
Obawy pojawiają się w takich sytuacjach  społecznych, jak:
• jedzenie,
• przemawianie,
• spotykanie znanych osób w miejscu publicznym,
• wchodzenie do małych grup (np. przyjęcia, spotkania, pomieszczenia klasowe) lub przebywanie w nich.

B. Co najmniej dwa objawy lęku (wg kryterium B dla F.40. [Kołatania serca, uczucie ciężkości w klatce piersiowej; pocenie się; drżenie lub dygotanie; suchość w jamie ustnej; uczucie utrudnionego oddychania; uczucie dławienia się; ból, dyskomfort w klatce piersiowej; nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne; zawroty głowy; poczucie nierealności świata; lęk przez zwariowaniem; lęk przed śmiercią; uderzenia zimna/gorąca; poczucie drętwienia/swędzenia]) występowały przez pewien czas od początku zaburzeń w sytuacjach budzących obawę, a ponadto występuje co najmniej jeden z następujących objawów:
1) zaczerwienienie lub dygotanie,
2) obawa zwymiotowania,
3) nagła potrzeba lub obawa oddawania moczu lub stolca.

C. Unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są przyczyną istotnego napięcia emocjonalnego.

D. Objawy występują wyłącznie lub najczęściej w sytuacjach budzących obawę albo w następstwie rozmyślania o takich sytuacjach.

 

 

 

 

   Pomimo, że zespół lęku społecznego jest dość częstym zaburzeniem,  jest jednym z najrzadziej leczonych. W nowozelandzkim badaniu przeprowadzonym w ramach programu World Mental Health, jedynie 5% osób uzyskało odpowiednie leczenie w przeciągu roku od zachorowania, a tylko 36% otrzymało takie leczenie kiedykolwiek od początku swojej choroby.

   W leczeniu fobii społecznej można wykorzystać kilka opcji terapeutycznych: psychofarmakoterapię, psychoterapię oraz terapię łączoną – psychoterapia plus farmakoterapia.

 

 

 

 

   Lekami pierwszego rzutu w leczeniu fobii społecznej są inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI ang. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors).

 

   Najlepiej przebadanym i wykazującym największą skuteczność  lekiem z tej grupy jest paroksetyna. Ponadto pozytywne badania posiadają również escitalopram, sertralina, fluwoksamina i fluoksetyna. Efekty leczenia przy zastosowaniu leków SSRI zwykle widoczne są po 4-6 tygodniach, ale stopniowa poprawa może następować nawet w czasie do 12 tygodni.

   W grupie leków hamujących zwrotny wychwyt serotoniny i noradrenaliny – SNRI (ang. Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor) w badaniach randomizowanych wykazano jedynie  skuteczność wenlafaksyny. W jednym badaniu otwartym wykazano również przydatność drugiego dostępnego w Polsce leku z tej grupy – duloksetyny.

   Kolejnym lekiem, którego skuteczność została przebadana w badaniach randomizowanych jest selektywny inhibitor monoaminooksydazy A czyli moklobemid.

   Leki trójpierścieniowe nie posiadają randomizowanych badań, choć skuteczność imipraminy i klomipraminy wykazano w badaniach otwartych.

   Dane dotyczące skuteczności mirtazapiny są niejednoznaczne, natomiast leki takie jak atomoksetyna (inhibitor zwrotnego wychwytu norepinefryny) czy nefazodon okazały się nieskuteczne w leczeniu SAD

   Dwa leki przeciwpadaczkowe mają potwierdzoną skuteczność w leczeniu fobii społecznej – pregabalina i gabapentyna. Oba leki łączą się z podjednostką α-2 δ otwieranego przez zmianę napięcia błonowego kanału wapniowego. Pozytywne efekty zastosowania ligandów α-2 δ są stosunkowo szybko obserwowane, bo już w pierwszym tygodniu leczenia. W przypadku pregabaliny wymagana jest jednak wysoka, maksymalna dawka (600 mg/d), mniejsze dawki, zwykle skuteczne w leczeniu zaburzenia lękowego uogólnionego (150 mg/d) okazały się nieskuteczne.

   W jednym dużym badaniu randomizowanym nieskuteczny w leczeniu SAD okazał się levetiracetam. Istnieją natomiast pewne dowody z badań otwartych na skuteczność walproinianów, topiramatu i pregabaliny.

 

   Pochodne benzodiazepiny są szeroko stosowane w leczeniu SAD, zarówno w monoterapii jak i politerapii (w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi). Piśmiennictwo dotyczące ich skuteczności jest jednak ograniczone. Skuteczność w badaniach randomizowanych wykazano jedynie w przypadku 3 substancji: klonazepamu, bromazepamu i alprazolamu. BZD działają zwykle szybko, ale z powodu ryzyka rozwoju uzależnienia oraz działania sedatywnego powinny być stosowane krótkookresowo. Część lekarzy zaleca również stosownie BZD doraźnie, przed sytuacjami stresowymi.

   Atypowe leki przeciwpsychotyczne w ostatnich latach są coraz częściej przepisywane w zaburzeniach lękowych. W przypadku fobii społecznej nie wykazano jednak skuteczności żadnego z tych leków w dużym, dobrze zaprojektowanym badaniu.

 

   Nieskuteczny w leczeniu fobii społecznej okazały się też takie leki jak buspiron oraz atenolol. Leki blokujące receptory β adrenergiczne tzw. β blokery, hamują pobudzający wpływ andenaliny i noradrenaliny, przez co znoszą część typowych dla fobii społecznej objawów takich jak szybkie bicie serca, podwyższone ciśnienie tętnicze, pocenie się, drżenie głosu czy kończyn. Można je więc zastosować doraźnie na przykład przed wystąpieniami publicznymi jako lek „na tremę”. Nie są jednak skuteczne w długoterminowym leczeniu SAD.

 

   Psychoterapia zmniejsza nasilenie objawów  u większości osób, u których rozpoznano SAD. W toku terapii pacjenci uczą się jak identyfikować i modyfikować negatywne myśli na temat własnej osoby, jak rozwijać swoje umiejętności społeczne i podnosić swoją samoocenę. Najlepiej przebadaną formą psychoterapii jest terapia behawioralno-poznawcza (CBT ang. Cognitive Behavior Therapy). Podczas terapii pacjenci stopniowo uczą się jak sobie mają radzić z własnymi emocjami podczas stresujących, indukujących lęk sytuacji społecznych. Wykorzystując techniki behawioralno-poznawcze oparte na ekspozycji stopniowo pokonują lęk. Chorzy uczestniczą też w treningach polegających między innymi na odgrywaniu ról, co pozwala im osiągnąć komfort i pewność siebie podczas spotkań z innymi ludźmi.

   Należy jednak pamiętać, że osiągnięcie sukcesu w psychoterapii wymaga czasu, więc nie należy się zrażać pierwszymi niepowodzeniami.

    Zwykle osoby cierpiące z powodu fobii społecznej wymagają pomocy lekarza psychiatry lub wykwalifikowanego psychoterapeuty. Istnieje jednak kilka technik, które pozwalają lepiej sobie radzić z sytuacjami wywołującymi lęk. Warto więc:
•    Spotykać się z ludźmi w których towarzystwie czujemy się dobrze, bezpiecznie.
•    Dołączyć do lokalnej grupy wsparcia (np. internetowej).
•    Regularnie uprawiać aktywność fizyczną.
•    Wysypiać się regularnie.
•    Stosować zbilansowaną, zdrową dietę.
•    Unikać nadmiaru alkoholu oraz kofeiny i napojów energetycznych.

 

 

 

 

   Najpierw trzeba zidentyfikować sytuacje, które wywołują lęk, a następnie stopniowo, drobnymi krokami pokonywać lęk. Jeśli na przykład problemem jest jedzenie w miejscach publicznych, warto zacząć od spożywania posiłku w dobrym towarzystwie.

   Podczas spotkań z obcymi należy się starać nawiązać kontakt wzrokowy, w sklepie poprosić o pomoc sprzedawcę, na ulicy dowiedzieć się o drogę. Podczas spotkań z innymi ludźmi warto wyrazić zainteresowanie ich domem, dziećmi, zainteresowaniami, zwierzętami domowymi.

 

 

 

 

   Pomimo, że spotkania towarzyskie dla osób z fobią społeczną są męczące, nie należy ich unikać. Uczestnicząc w spotkaniach, odbierając pozytywne zwrotne informacje na swój temat (tzw. pozytywne wzmocnienia), stopniowo można budować pewność siebie. Warto więc przygotować się odpowiednio do spotkań (np. przeczytać gazetę/przejrzeć stronę internetową aby móc opowiedzieć o czymś ciekawym podczas spotkania), opanować techniki relaksacyjne, które pomagają znieść napięcie oraz przypominać sobie, jeśli trudna sytuacje właśnie się dzieje, że ona niedługo się skończy.

 

 

   Nie istnieją znane sposoby przeciwdziałania rozwojowi fobii społecznej. Natomiast można zminimalizować niekorzystne skutki choroby. Ważne jest tutaj wczesne uzyskanie pomocy specjalistycznej, zanim pojawią się różne negatywne konsekwencje, które zostały opisane powyżej. Istotne wydaje się być również ustawienie priorytetów życiowych i odpowiednie stopniowe ich realizowanie. Ponadto pozytywne jest również unikanie nadmiaru alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. O ile spożywanie alkoholu, przed wywołującym lęk wydarzeniem zwykle przynosi ulgę, o tyle w dłuższej perspektywie jego wpływ jest negatywny.

Fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo
Brühl AB, Delsignore A, Komossa K, Weidt S. Neuroimaging in social anxiety disorder-A meta-analytic review resulting in a new neurofunctional model. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Aug 11;47C:260-280
Canton J i wsp Optimal treatment of social phobia: systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2012:8 203-215
Faravelli I wsp Epidemiology of social phobia: a clinical approach Eur psychiatry 2000:15; 17-24
Fink M i wsp. Social anxiety disorder: epidemiology, biology and tratment. Psychiatria Danubina 2009 :4 533-542
Ingul JM, Aune T, Nordahl HM. A randomized controlled trial of individual cognitive therapy, group cognitive behaviour therapy and attentional placebo for adolescent social phobia. Psychother Psychosom. 2014;83(1):54-61
Liebowitz MR, Gelenberg AJ, Munjack D. Venlafaxine extended release vs placebo and paroxetine in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry. 2005 Feb;62(2):190-8.
Lovibond PF & Rapee RM; The representation of feared outcomes. Behav Res Ther  1993:31; 595-608
Mannuzza S I wsp. Generalized social phobia. Reliability and validity. Arch General Psychiatry 1995:52; 230-7
Wagner KD, I wsp. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of paroxetine in children and adolescents with social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1153-62.
Weissman I wsp. The cross-national epidemiology of social phobia a prelimina ry raport.  Int Clin Psychopharmacol 1996:11; 9-14