09.2014 – „Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwdepresyjnych w różnych okresach życia.”

wrzesień 2014, nr 97/75 online

 

 

 

   Depresja to jedno z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. Jest ona stanem charakteryzującym się długotrwale obniżonym nastrojem, któremu towarzyszy szereg innych objawów psychicznych i somatycznych. Mimo wielu lat prowadzenia intensywnych badań, depresja nadal pozostaje istotnym problemem zarówno klinicznym, jak i społecznym. Choroba ta dotyka osoby w różnym wieku, od niemowlęcego po podeszły. Według okresu występowania zaburzeń depresję możemy podzielić na dziecięcą, młodzieńczą, wieku średniego i wieku podeszłego.

 

   W wielu rozwiniętych krajach zaobserwowano wzrost użycia środków przeciwdepresyjnych. Wzrosła także ilość stosowanych antydepresantów przez kobiety ciężarne. Szacuje się, że nawet 35% kobiet w ciąży przyjmuje leki psychotropowe z różnych grup, w tym przeciwdepresyjne, często bez wiedzy lekarza. Kiedyś uważano, że hormony ciążowe chronią kobiety przed depresją, ale obecnie stanowisko naukowców jest odmienne. Ponadto sam stan ciąży może wywołać szereg emocji, które sprawiają, że trudniej sprostać chorobie. Antydepresanty mogą pomóc w łagodzeniu objawów choroby i utrzymaniu dobrego nastoju, ale gdy kobieta planuje zajście w ciążę należy rozważyć wpływ leków na dziecko. Decyzja o zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych podczas ciąży powinna być podjęta w oparciu o rozważenie potencjalnych korzyści i zagrożeń. Wiadomo, że leczenie depresji podczas ciąży jest konieczne. Nieleczona choroba powoduje spadek energii i siły potrzebnych nie tylko do troski o rozwijające się dziecko, ale i o własny stan zdrowia, odpowiednie odżywianie czy zerwanie z używkami, takimi jak palenie papierosów czy picie alkoholu. Efektem zaniedbań może być przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa lub inne problemy  zdrowotne dziecka, a także zwiększone ryzyko depresji poporodowej matki oraz problem w tworzeniu prawidłowej relacji między matką a dzieckiem. Wiele kobiet przestaje przyjmować antydepresanty w momencie, gdy dowiadują się, że są w ciąży, tak więc stosowanie leków ograniczają tylko do pierwszego trymestru. Inne z kolei są zmuszone do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych przez całą ciążę lub w ostatnich jej miesiącach. Większość leków psychotropowych przenika przez łożysko do płodu wywierając wpływ na rozwijające się dziecko, a potencjalne ryzyko stosowania leków przeciwdepresyjnych zmienia się podczas trwania ciąży. Sugeruje się, że citalopram, fluoksetyna i sertralina mogą powodować rzadkie, ale poważne schorzenie, jakim jest nadciśnienie płucne noworodków, a także wady w budowie przegrody serca, gdy leczenie podjęte było w drugiej połowie ciąży. U noworodków matek stosujących leki przeciwdepresyjne obserwowana jest obniżona masa urodzeniowa czy problemy z oddychaniem, może pojawić się również noworodkowy zespół abstynencyjny. U prawie 1/3 noworodków, których matki stosowały w trakcie całej ciąży lub w trzecim trymestrze leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) pojawiają się objawy odstawienne, takie jak drżenie mięśni, sztywność mięśni, zaburzenia snu czy nadmierny płacz. Stwierdzono, że stosowanie antydepresantów w drugim i trzecim trymestrze ciąży zwiększa również ryzyko przedwczesnego porodu. Aczkolwiek również sam stan depresyjny pacjentki i zaburzenia odżywiania z nim związane mogą być przyczyną wcześniejszego rozwiązania ciąży, a nie tylko same leki depresyjne. Niemniej jednak, ogólne ryzyko wad wrodzonych wynikające ze stosowania leków przeciwdepresyjnych w ciąży, choć niewielkie – istnieje zawsze.

   U ciężarnych, powinna być prowadzona monoterapia możliwie najniższymi dawkami działającymi. Jeżeli kobieta, której stan wymaga przewlekłego przyjmowania leków przeciwdepresyjnych planuje zajście w ciążę, należy rozważyć czy istnieje ryzyko nawrotu lub zaostrzenia choroby po odstawieniu leków. 
 

  

Do dozwolonych antydepresantów w ciąży zalicza się:

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) – należą one do kategorii C. Ze względu na brak odpowiednich badań nie zaleca się stosowania szczególnie w I i III trymestrze ciąży.

• SSRI – kilka leków z tej grupy jest ogólnie uznawanych za względnie bezpieczne w czasie ciąży, w tym citalopram i fluoksetyna. Niemniej należy zachować ostrożność w przypadku stosowania fluoksetyny szczególnie w  III trymestrze i przed porodem, ze względu na działanie serotoninergiczne oraz objawy zespołu odstawiennego u noworodka. Fluoksetyna przenika także do pokarmu kobiecego.

 • bupropion – lek ten jest stosowany zarówno w terapii depresji, jak i nikotynizmu. Mimo, że bupropion nie jest ogólnie uznawany za lek pierwszego rzutu w terapii depresji w czasie ciąży, może stanowić opcję dla kobiet, które nie zareagowały na inne leki lub dla tych, które mają problem z zaprzestaniem palenia w ciąży.

 

 

 

 

 
   Tak jak w przypadku leczenia depresji w ciąży, tak i przy karmieniu piersią zawsze kwestię stosowania antydepresantów należy omówić z lekarzem rozważając korzyści karmienia piersią, ryzyko nawrotu choroby, stężenie środka przeciwdepresyjnego, jakie pojawia się w mleku matki i ewentualne problemy zdrowotne dziecka. Stwierdzono, że do organizmu noworodka przedostaje się z mlekiem matki tylko niewielka ilość leku przeciwdepresyjnego. Już po kilku tygodniach życia niemowlęcia jego nerki i wątroba pracują bardzo wydajnie i są w stanie przetworzyć i wydalić lek z organizmu, podobnie jak dorosły, dzięki czemu ryzyko działań niepożądanych jest niewielkie.

   Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdepresyjnych podczas karmienia piersią uwzględniają różne leki. Jedne dane literaturowe wskazują na bezpieczeństwo stosowania imipraminy, nortryptyliny i sertraliny, które to przedostają się do mleka matki w znikomych tylko ilościach. Inne badania wykazały, że stężenia leków z grupy SSRI: sertraliny i paroksetyny są niewykrywalne w surowicy niemowląt, z kolei fluoksetyna i citalopram mają poziomy wykrywalne. Możliwe jest, że pozytywne skutki karmienia piersią mogą przewyższać niekorzystny wpływ stosowania leków przeciwdepresyjnych, zarówno w odniesieniu do matki, jaki dziecka.

 

 

  

   Niestety, coraz częściej poważne zaburzenia depresyjne rozpoznaje się u dzieci. Szacuje się, iż depresja dotyka 2% dzieci oraz 8% nastolatków. Objawy w tej grupie wiekowej mogą różnić się od obserwowanych u osób dorosłych. Depresja u dzieci wyraża się lękami, problemami w szkole czy objawami psychosomatycznymi, takimi jak: bóle brzucha, głowy, duszności. Dziecko nie przejawia chęci do zabawy, kontaktów z rówieśnikami, rezygnuje z zainteresowań. Wykazuje również znaczące wahania nastroju. Depresja może dotknąć nawet niemowlęta, u których potrzeby fizyczne i emocjonalne nie zostają zaspakajane. Ważnym momentem życia, w którym rośnie ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych jest czas dojrzewania. Podstawowymi metodami leczenia tego schorzenia w omawianej grupie wiekowej są oddziaływania niefarmakologiczne: psychoedukacja i psychoterapia, zaś w niektórych przypadkach wskazana jest farmakoterapia.

   Najczęściej stosowanymi u dzieci i młodzieży lekami przeciwdepresyjnymi są leki z grupy SSRI. Najwięcej badań klinicznych dotyczy fluoksetyny, jej efektywność wykazano u dzieci od 7 roku życia, podczas gdy inne, nowsze leki przeciwdepresyjne wykazują większą skuteczność u dzieci powyżej 12 roku życia. SSRI są dobrze tolerowane w większości przypadków, a spośród najczęściej spotykanych działań niepożądanych wymieniane są nudności, bóle brzucha, biegunka, bóle głowy, zaburzenia snu, suchość w ustach. Objawy te nie są zazwyczaj nasilone i ustępują w trakcie leczenia. Inne leki przeciwdepresyjne, starszych generacji stosuje się znacznie rzadziej. Dzieci są podatne na kardiotoksyczne i drgawkotwórcze działania dużych dawek TPLD. Większość dzieci jest jednak względnie bezpieczna dzięki intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, dlatego na przykład osiągnięcie stężenia dezipraminy w surowicy podobnego do stężenia występującego u dorosłych, może wymagać zastosowania wyższych dawek leku. U dzieci zastosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z ryzykiem wywołania pobudzenia, które może odpowiadać manii w nierozpoznanym zaburzeniu dwubiegunowym wieku młodzieńczego. Niektóre badania wykazują wzrost myśli samobójczych u młodych ludzi leczonych środkami przeciwdepresyjnymi.  Jednakże brak jak dotąd niepodważalnych dowodów na wzrost ryzyka samookaleczenia i myśli samobójczych u tych pacjentów. Niemniej pacjenci biorący środki przeciwdepresyjne wymagają szczególnie uważnej obserwacji podczas terapii. Leczenie depresji u dzieci i młodzieży rozpoczyna się od niskich dawek, stopniowo je zwiększając w ciągu 1-2 tygodni. W tej grupie wiekowej istnieje większe ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych po przerwaniu leczenia. Fluoksetyna ma najdłuższy czas półtrwania spośród SSRI, dlatego nie obserwowane są po terapii tym lekiem objawy abstynencyjne.

 

 

 

 

   W drugiej połowie XX wieku w wielu krajach zanotowano gwałtowne zwiększenie się liczby osób w wieku emerytalnym. U osób w podeszłym wieku stany depresyjne najczęściej spowodowane są utratą małżonka lub bliskich osób, samotnością i cierpieniem związanym z przewlekłą chorobą. Depresja u osób starszych może być wywołana także stosowaniem leków o działaniu ośrodkowym (rezerpina, metyldopa, leki nasenne czy uspokajające). Lekami z wyboru u seniorów są SSRI, wydają się one równie skuteczne jak TLPD, ale są mniej toksyczne, zwłaszcza przy przyjęciu zbyt wysokiej dawki. Leki te zalecane są głównie u osób, u których występują zaburzenia nastroju połączone z zaburzeniami łaknienia i spadkiem masy ciała, zaburzeniami snu, pobudzeniem lub zahamowaniem ruchowym. Również TLPD wykazują skuteczność w terapii depresji u osób starszych, leczenie prowadzone jest  należącą do tej grupy doksepiną. Nowsze leki, takie jak: mitrazapina, trazodon, nefazodon, wenlafaksyna powinny być zarezerwowane dla osób niereagujących na SSRI lub ich nietolerujące. Leczenie nimi należy rozpoczynać od małych dawek, gdyż leki te wykazują kardiotoksyczność, wywołują też hipotonię ortostatyczną oraz objawy cholinolityczne. Chorzy w podeszłym wieku, częściej niż młodzi, nie stosują się do zaleceń lekarza, zapominają wskazówek dotyczących dawkowania. Stwierdzenie to dotyczy aż 60% chorych powyżej 75 roku życia. Planując leczenie depresji u osoby w podeszłym wieku należy rozważyć indywidualną podatność na działania niepożądane, wynikającą ze zmian farmakodynamicznych i farmakokinetycznych. U osób starszych występują zaburzenia funkcji wątroby oraz spadek klirensu nerkowego, odpowiedzialne w główniej mierze za metabolizm i eliminację leków. Stwierdzono, że hipotonia ortostatyczna, nadmierna sedacja lub nasilone działanie cholinolityczne zdarzają się częściej u osób powyżej siedemdziesiątego roku życia niż u tych, które nie przekroczyły pięćdziesiątego roku życia.

   U osób starszych w miarę możliwości należy unikać polipragmazji, ponieważ wykazano, że ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych rośnie wraz z liczbą stosowanych leków. U seniorów często przyczyną niebezpiecznych interakcji są leki o komponencie przeciwcholinergicznej, takie jak przeciwparkinsonowskie, przeciwpsychotyczne, przeciwarytmiczne, przeciwhistaminowe, które mogące spowodować lub nasilić takie niepożądane objawy jak suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, zatrzymanie moczu czy splątanie.

Piśmiennictwo u autora

 

Fot. Fotografia.pl