09.2010 – „Psychologiczne aspekty łuszczycy.”

   Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry o podłożu autoimmunologicznym dotykającą około 2% populacji. W etiopatogenezie tej choroby podkreśla się rolę czynników genetycznych i środowiskowych. Metody lecznicze obejmują zarówno preparaty miejscowe, jak i ogólne i wszystkie mają charakter objawowy. 
   Rozważając udział czynników środowiskowych w etiopatogenezie łuszczycy nie sposób pominąć roli przewlekłych i/lub silnych reakcji emocjonalnych w ujawnianiu się wysiewów chorobowych. To właśnie obserwacje kliniczne chorych na łuszczycę dały początek badaniom nad identyfikacją neuronalnych dróg oddziaływania stresu na skórę. Ponadto liczne związki zarówno anatomiczne, jak i czynnościowe pomiędzy skórą a układem nerwowym wskazują na znaczącą rolę tych struktur w patogenezie łuszczycy. Skóra i układ nerwowy pochodzą z tego samego listka zarodkowego, tzn. ektodermy, co powoduje, iż są one zdolne do wydzielania tych samych hormonów i przekaźników nerwowych, co umożliwia komunikację ośrodkowego układu nerwowego ze skórą.

   Wykazano, że na wszystkich rodzajach komórek występujących w skórze znajdują się receptory dla neuropeptydów, które są pobudzane lub hamowane pod wpływem sytuacji stresowych.

   W połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, Farber i Jabobs jako pierwsi wysunęli hipotezę, według której stres aktywujący układ nerwowy prowadzić może do uwalniania neuropeptydów z włókien nerwowych i zaindukowania wysiewu zmian łuszczycowych. Następnie badania Foremana na temat rozwoju reakcji zapalnej w skórze pod wpływem stymulacji elektrycznej skórnych nerwów czuciowych i uwalniania neuropeptydów potwierdziły hipotezę Farbera. Opisany powyżej rodzaj odczynu zapalnego został nazwany zapaleniem neurogennym.
   Wyniki prac badających udział układu nerwowego w patogenezie łuszczycy wydają się tłumaczyć fakt pojawiania się pod wpływem stresu wysiewów zmian łuszczycowych lub zaostrzenia przebiegu choroby, a także symetryczne ułożenie zmian łuszczycowych, oraz zjawisko ustępowania zmian łuszczycowych po resekcji nerwów czuciowych. Jednakże należy podkreślić, że jak dotychczas nie udało się wykazać bezpośrednich zależności pomiędzy stresem psychologicznym, a miejscowym uwalnianiem i stężeniem neuropeptydów w skórze ludzkiej i ich wpływem na różne komórki biorące udział w rozwoju odczynu zapalnego w łuszczycy, co wynika najprawdopodobniej z przeogromnej różnorodności badanych pacjentów.
   Pierwsze doniesienie na temat ujawnienia się łuszczycy pod wpływem napięć emocjonalnych pochodzą już ze starożytnej Persji z 1200 roku p.n.e. Natomiast obszerniejsze dane na temat udziału stresu w etiopatogenezie tej choroby pojawiały się w piśmiennictwie w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku. Dalsze badania wykazały, że zarówno pierwszy wysiew łuszczycy, jak i nawroty tej choroby ściśle korelują ze stanem psychicznym pacjentów. Stwierdzono, że u 30 do 90% chorych na łuszczycę w ciągu miesiąca po zadziałaniu bodźca stresowego dochodzi do pogorszenia zmian skórnych, a u około 65% badanych może to nastąpić nawet wcześniej.
   Obecnie podkreśla się, że w procesie diagnozowania i leczenia uwzględnianie stanu psychicznego pacjenta jest równie ważne jak ocena jego stanu somatycznego. Takie podejście jest zgodne z modelem holistycznym zdrowia i choroby, który zakłada, że ujawnienie się łuszczycy jest wynikiem współdziałania procesów fizjologiczno-genetycznych, psychologicznych i społecznych. Wśród czynników psychologicznych zwraca uwagę występowanie lęku i niskie poczucie własnej wartości. W oddziaływaniach społecznych podkreśla się poczucie napiętnowania i zażenowania z powodu własnego wyglądu i rosnące przekonanie o braku akceptacji z powodu skórnych zmian chorobowych.

   Stres i sposoby radzenia sobie z nim są jednym z ważniejszych zagadnień we współczesnej psychologii zdrowia. Stres wpływa na zachowanie się pacjenta i przebieg jego leczenia. Aczkolwiek jest on bodźcem mobilizującym organizm do opanowania choroby, uruchomienia strategii radzenia sobie z nim, a wreszcie odzyskaniem zdrowia, to jednak może on również spowodować ujawnienie się choroby i mieć destrukcyjny wpływ na jej przebieg.

   W procesie radzenia sobie ze stresem wyodrębniono wiele strategii, do których należą m.in. konfrontacyjne radzenie sobie ze stresem, dystansowanie się, samokontrola, poszukiwanie wsparcia społecznego, przyjmowanie odpowiedzialności, unikanie/pesymizm, bezradność/beznadziejność, planowe rozwiązywanie problemów, pozytywne przewartościowanie, mobilizacja do walki z chorobą, aktywne współdziałanie z personelem medycznym. Konsekwencją zastosowania pewnych strategii jest możliwość zmiany silnych, negatywnych emocji, często o charakterze przewlekłym, w słabsze lub pozytywne w celu poprawy stanu zdrowia.
   Stosowane strategie radzenia sobie ze stresem wpływają również na subiektywną ocenę jakości życia. Nie osiągnięto jednak dotąd jednomyślności, co do definicji koncepcji jakości życia i prawdopodobnie nigdy nie zostanie ona uzyskana. Istnieje zgodność poglądów co do czterech podstawowych elementów tj. stanu somatycznego, samopoczucia psychicznego, relacji społecznych i sprawności fizycznej w ocenie jakości życia oraz co do tego, że jakość życia podlega subiektywnej kontroli jednostki. Jakość życia zależna od zdrowia (Health Related Quality of Life, HRQL) jest węższym pojęciem i dotyczy subiektywnej oceny obecnego poziomu funkcjonowania i satysfakcji w odniesieniu do przyjętej przez niego idealnej sytuacji. Innymi słowy HRQL jest odczuwanym przez chorego stanem zdrowia i wyklucza dziedziny, które nie są uzależnione od postępowania medycznego. Wykazano, że ta bezpośrednia ocena własnej sytuacji dokonywana przez osobę zainteresowaną jest najbardziej wiarygodna.
   W ciągu ostatnich 20 lat wzrosło zainteresowanie narzędziami oceniającymi HRQL w określaniu skuteczności stosowanej terapii. Wynika to między innymi z niezadowolenia z dotychczasowych kryteriów oceny wyników postępowania terapeutycznego w zakładach opieki zdrowotnej. W Wielkiej Brytanii ocena jakości życia związana z chorobą została włączona do oficjalnej oceny wyników postępowania medycznego, gdyż stanowi ona cenne źródło informacji uzupełniające stan kliniczny i dane laboratoryjne.
   Badacze zgodnie podkreślają, że w łuszczycy stwierdza się znacznie bardziej obniżoną jakość życia we wszystkich badanych wymiarach, w porównaniu nawet do chorób zagrażających życiu.
   Obniżonemu poczuciu jakości życia u chorych na łuszczycę towarzyszy zazwyczaj podwyższony poziom lęku i depresji. Ocenia się, że objawy te dotyczą od kilku do nawet 37% chorych. Uważa się, że wzrost częstości występowania objawów depresyjnych u chorych na łuszczycę jest spowodowany m.in. wzbudzaniem przez pacjentów „niezdrowego” zainteresowania i negatywnych reakcji otoczenia, co wynika z utożsamiania zmian skórnych z brakiem higieny oraz błędnego przekonania, że łuszczyca jest chorobą zakaźną. Prowadzi to do unikania przez chorych miejsc publicznych.
   Negatywny obraz własnego ciała oraz nasilenie problemów psychologicznych z tym związanych tj. silny stres, obniżenie poczucia własnej wartości, lęk społeczny, bezradność może prowadzić nawet do prób samobójczych, problemów z nawiązywaniem nowych relacji, absencji w pracy (częste hospitalizacje) oraz trudności ze znalezieniem pracy.
   Podwyższony poziom depresji, czy zachowań depresyjnych oznacza silne poczucie beznadziejności i bezradności, brak motywacji do działania, brak wiary we własne możliwości, obniżoną samoocenę oraz nasilenie dolegliwości natury somatycznej. Odczucia powyższe mogą prowadzić do dalszych trudności w zakresie funkcjonowania zawodowego, rodzinnego i społecznego oraz do wdrażania mechanizmów obronnych w postaci stosowania tzw. biernych strategii radzenia sobie ze stresem spowodowanym przede wszystkim chorobą. Polegają one na izolacji czy regresji poprzez  unikanie spotkań, wycofanie z życia towarzyskiego, nadużywanie alkoholu czy używek. Ponadto wykazano, że chorzy na łuszczycę ujawniający swoje emocje, poszukujący wsparcia społecznego, stosujący częściej aktywne strategie radzenia sobie z chorobą, rzadziej poddawani są różnym formom leczenia, charakteryzują się mniejszym nasileniem lęku, depresji oraz cieszą się ogólnie lepszym zdrowiem psychicznym. Ponadto zaobserwowano występowanie ujemnej zależności między poszukiwaniem wsparcia społecznego, a nasileniem objawów choroby. Stosowanie pasywnych strategii radzenia sobie z chorobą tj. unikania, okazało się mało adaptacyjne i wiązało się z gorszym stanem fizycznym chorych. Wykazano także, że strategie tj. mówienie innym o swojej chorobie, zakrywanie zmian chorobowych czy unikanie ludzi, nie mają związku z lepszą jakością życia.

   Ze względu na znaczną komponentę psychiczną rozwoju i utrzymywania się zmian łuszczycowych, oprócz farmakoterapii należałoby rozważyć zaproponowanie chorym na łuszczycę także pomocy psychologicznej.

fot. dreamstime.com

Piśmiennictwo
1.    Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ: The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Br J Dermatol, 1994; 130: 199-203.
2.    Al’Abadie MS, Senior HJ, Bleehen SS, Gawkrodger DJ: Neuropeptides and general neuronal marker in psoriasis – an immunohistochemical study. Clin Exp Dermatol, 1995; 20: 384-389.
3.    Farber EM, Lanigan SW, Boer J: The role of cutaneous sensory nerves in the maintenance of psoriasis. Int J Dermatol, 1990; 29: 418-420.
4.    Farber EM, Nall ML: Psoriasis: a stress related disease. Cutis, 1993; 51: 322-326.
5.    Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995; 132: 236-244.
6.    de Korte J, Mombers FMC, Sprangers MAG, Bos JD: The suitability of quality-of-life questionnaires for psoriatic research. Arch Dermatol, 2002; 138: 1221-1227.
7.    Miękoś-Zydek B: Badanie czynników emocjonalnych i cech osobowości oraz ocena wybranych parametrów jakości życia u chorych na łuszczycę pospolitą. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Łódź, 1999.
8.    Miniszewska J, Chodkiewicz J, Zalewska A: Psychodermatologia – nowe wyzwanie dla psychologii. Nowiny Psychologiczne, 2004; 3: 21-29.
9.    Pacan P, Szepietowski J, Kiejna A: Wpływ czynników psychicznych na przebieg łuszczycy. Przegl Dermatol, 2002; 89: 401-408.
10.    Rapp SR, Cottrell CA, Leary MR: Social coping strategies associated with quality of life decrements among psoriasis patients. Br J Dermatol, 2001; 145: 610-616.
11.    Rapp SR, Feldman SR, Exum L, Fleischer AB, Reboussin DM: Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol, 1999; 41: 401-407.
12.    Raychaudhuri SP, Raychaudhuri SK: Role of NFG and neurogenic inflammation in the pathogenesis of psoriasis. Prog Brain Res, 2004; 146: 433-437.
13.    Richards HL, Fortune DG, Griffiths CEM, Main CM: The contribution of perceptions of stigmatisation to disability in patients with psoriasis. J Psychosom Res, 2001; 50: 11-15.
14.    Rubino IA, Sonino A, Pezzarossa B, Ciani N: Personality disorders and psychiatric symptoms in psoriasis. Psychol Rep, 1995; 77: 547-553.
15.    Scharloo M, Kaptein AA, Weinman J, Bergman W, Vermeer BJ, Rooijmans HG: Patients’ illness perceptions and coping as predictors of functional status in psoriasis: a 1-year follow-up. Br J Dermatol, 2000; 142: 899-907.
16.    Schmid-Ott G, Hofste N, Niederauer H-H, Lamprecht F, Künsebeck H-W: Illness severity and coping in psoriasis patients: a 1-year follow-up. Dermatol Psychosom, 2004; 5: 178-183.
17.    Steuden S, Janowski K: Choroby dermatologiczne a zaburzenia psychiczne. Przegl Dermatol, 2000; 87: 257-261.
18.    Susskind W, Mc Guire RL: The emotional factor in psoriasis. Scott Med J, 1959; 4: 503-507.
19.    Wahl A, Hanestad BR, Wiklund I, Moum T: Coping and quality of life in patients with psoriasis. Qual Life Res, 1999; 8: 427-433.
20.    Weiss SC, Kimball AB, Liewehr DJ, Blauvelt A, Turner ML, Emanuel EJ: Quantifying the harmful effects of psoriasis on health-related quality of life. J Am Acad Dermatol, 2002; 47: 512-518.
21.    Zalewska A, Miniszewska J, Woźniacka A, Juczyński J, Sysa-Jędrzejowska: Radzenie sobie z chorobą a jakość życia pacjentów z łuszczycą zwykłą. Badanie pilotażowe. Przegl Dermatol, 2003; 90: 267-272.