09.2009 – „Probiotykoterapia.”

 

 

   Probioza polega na zwiększaniu populacji pożytecznych drobnoustrojów mikroflory przewodu pokarmowego, zwanych probiotykami, wywołujących wielokierunkowy i korzystny efekt w organizmie człowieka. Zjawisko probiozy opisał po raz pierwszy na początku XX wieku Ilja Miecznikow, rosyjski zoolog i bakteriolog, jeden z pionierów mikrobiologii, laureat Nagrody Nobla w 1908 roku w dziedzinie fizjologii i medycyny za prace nad fagocytozą. Udowodnił on potrzebę istnienia pożytecznych bakterii jelitowych dla "zdrowia i długiego życia". Termin „probiotyk” został wprowadzony w 1989 roku.
   W przewodzie pokarmowym każdego człowieka żyje około 500-1000 gatunków drobnoustrojów. Najmniejsza liczba drobnoustrojów występuje w żołądku, największa w jelicie grubym, osiągając poziom 1010-1011 komórek/g treści.  Jako niezmiernie ważne uznaje się bakterie probiotyczne z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium, należące do grupy bakterii kwasu mlekowego, szeroko rozpowszechnionych w przyrodzie.

   Przewód pokarmowy noworodka jeszcze w trakcie porodu jest jałowy, ale natychmiast po nim zostaje kolonizowany przez drobnoustroje pochodzące od matki i ze środowiska. Pierwsze bakterie fizjologicznie kolonizujące przewód pokarmowy należą do pałeczek jelitowych z rodziny Enterobacteriaceae, tj. bakterii względnie beztlenowych, mających możliwość rozwoju w bogatym w tlen środowisku jelitowym noworodka. Po fazie wzrostu względnych beztlenowców w jelicie noworodka rozwijają się bakterie beztlenowe z wyraźną dominacją Bifidobacterium spp. i Lactobacillus spp.Następnie zwiększa się liczba i różnorodność beztlenowców aż do osiągnięcia stanu typowego dla dorosłego człowieka. Proces kształtowania się zespołu mikroorganizmów jelitowych przebiega najintensywniej podczas pierwszych dwóch lat życia. Naturalnym źródłem probiotyków jest mleko matki.

 

 

 

■ synteza witamin, głównie witamin z grupy B, np. B12, oraz witaminy K
■ udział w trawieniu niektórych pokarmów
■ obniżanie wchłaniania cholesterolu
■ pobudzanie perystaltyki jelit
■ różnicowanie komórek przewodu pokarmowego
■ modulacja i stymulacja aktywności układu immunologicznego, w tym układu immunologicznego związanego z błonami

■ śluzowymi przewodu pokarmowego (GALT – gut-associated limphoid tissue)
■ obniżanie poziomu prokancerogenów i kancerogenów w przewodzie pokarmowym

 

 

 

   Probiotykoterapia, czyli stosowanie egzogennych probiotyków w celach profilaktycznych i leczniczych, polega na modyfikowaniu składu mikroflory przewodu pokarmowego w kierunku zwiększenia liczebności pożytecznych bakterii. Termin probiotyk powinien być stosowany wyłącznie dla produktów zawierających żywe drobnoustroje o określonych korzyściach zdrowotnych, udokumentowanych badaniami in vitro oraz badaniami na zwierzętach i ludziach. Probiotyki dostępne są w postaci leków, suplementów diety lub żywności funkcjonalnej.

 

 

■ wymagania ogólne – pochodzenie (najkorzystniejsze właściwości mają szczepy izolowane z przewodu pokarmowego człowieka), bezpieczeństwo (status GRAS – „generally recognized as safe”), oporność na niskie pH, kwasy żółciowe i soki trawienne
■ wymagania technologiczne – przeżywalność i aktywność w produkcji i procesach technologicznych
■ wymagania funkcjonalne – adherencja do komórek śluzówki jelita, antagonizm wobec patogenów, aktywność przeciwdrobnoustrojowa, stymulacja odpowiedzi immunologicznej i wpływ na metabolizm gospodarza, właściwości probiotyczne potwierdzone  w badaniach klinicznych

 

 

   Probiotyki powinny być odpowiednio podawane w celu wywarcia oczekiwanych efektów z uwzględnieniem dawki, schematu podawania i długości stosowania. Minimalna liczba bakterii niezbędnych do uzyskania efektu probiotycznego to 106–1011 komórek dziennie. Należy pamiętać, że probiotyczne znaczenie mają tylko te komórki bakterii, które dotrą do miejsca oczekiwanego ich działania tj. do okrężnicy i zwiążą się na drodze adhezji z receptorami obecnymi na śluzówce jelita, co prowadzi do trwałej kolonizacji przewodu pokarmowego.
   Należy zwrócić uwagę, że właściwości probiotyczne nie są cechą grupy bakterii, rodzaju czy gatunku, ale konkretnego szczepu bakteryjnego. Każdy szczep probiotyczny wykazuje specyficzne, potwierdzone badaniami przedklinicznymi i klinicznymi właściwości, np. wspomaganie odporności organizmu, uzupełnianie naturalnej mikroflory w trakcie i po antybiotykoterapii,  pomoc przy zwalczaniu biegunek, czy skrócenie czasu pasażu jelitowego. O wyborze probiotyku powinny przede wszystkim decydować udokumentowane dane kliniczne, dotyczące właściwości probiotycznych danego szczepu, co jest gwarancją uzyskania oczekiwanych efektów.
   Wiadomo, że z punktu widzenia pacjenta czy konsumenta ważny jest sposób przechowywania probiotyków, gdyż uzyskanie pożądanego działania jest związane z odpowiednio wysoką liczbą żywych komórek. Optymalną temperaturą dla przechowywania większości dostępnych probiotyków jest temperatura lodówki (2-8°C). Opracowano specjalne formulacje zapewniające wymaganą żywotność probiotyków w temperaturze pokojowej. Jednak warunki przechowywania nie powinny być podstawowym kryterium wyboru probiotyku. Ponadto, krótkotrwałe przechowywanie probiotyków w postaci proszku po liofilizacji w temperaturze pokojowej, nawet do czterech tygodni, nie wpływa na żywotność szczepów (np. podczas urlopu).

 

 

 

■ przywrócenie i/lub zachowanie równowagi w naturalnej mikroflorze przewodu pokarmowego (przeciwdziałanie skutkom dysbakteriozy)
■ ochrona przed wirusowymi, bakteryjnymi i grzybiczymi zakażeniami przewodu pokarmowego oraz wywieranie efektów leczniczych w chorobach infekcyjnych przewodu pokarmowego (biegunki o podłożu infekcyjnym)
■ wspomaganie funkcji fizjologicznych przewodu pokarmowego (regulacja perystaltyki jelit)
■ stymulacja układu immunologicznego, zwłaszcza układu immunologicznego związanego z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego (GALT – gut-associated limphoid tissue)
■ obniżenie wchłaniania cholesterolu
■ zmniejszenie lub eliminacja objawów klinicznych nietolerancji laktozy
■ profilaktyka nowotworów przewodu pokarmowego
■ profilaktyka alergii w wyniku modulacji aktywności układu immunologicznego (obniżenie aktywności limfocytów proalergicznych Th2)
■ profilaktyka próchnicy (obniżenie liczebności bakterii próchnicogennych – Streptococcus mutans w jamie ustnej)
 

 

   Najwięcej danych klinicznych dotyczy wpływu probiotyków na normalizację mikroflory przewodu pokarmowego, a tym samym jego funkcjonowania w trakcie i po antybiotykoterapii oraz w przypadku biegunek infekcyjnych.  W innych przypadkach nie można jednoznacznie określić optymalnego szczepu probiotycznego, dawki oraz sposobu dawkowania ze względu na niepełne dane kliniczne. Istnieje również potrzeba prowadzenia badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa długoterminowego stosowania probiotyków, jak również oceny synergistycznego działania probiotyków, w preparatach zawierających kilka szczepów bakterii należących do różnych gatunków – czy im więcej szczepów, tym lepszy efekt?

    Druga połowa XX wieku to era antybiotyków i chemioterapeutyków. Uratowały one życie wielu ludziom, ale stosowane zbyt powszechnie, często w nieuzasadnionych przypadkach, okazały się bronią obosieczną, powodującą wiele niekorzystnych następstw. Antybiotyki i chemioterapeutyki zajmują znaczącą pozycję wśród wszystkich grup leków według klasyfikacji anatomiczno-terapeutyczno-chemicznej (ATC), zarówno w lecznictwie ambulatoryjnym jak i zamkniętym. Jednak często po kuracji antybiotykami pojawiają się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: bóle brzucha, nudności, biegunki czy zaparcia. Antybiotyki niszczą nie tylko te bakterie, które wywołały chorobę, ale także te należące do naturalnej mikroflory przewodu pokarmowego. Zjawisko to określamy terminem dysbakteriozy, obejmującej jakościowe i ilościowe zmiany mikroflory przewodu pokarmowego.
   Dysbakterioza pociąga za sobą objawy kliniczne, które są określane terminem nieżytu jelit. Tym stanom towarzyszą zaburzenia procesów trawienia i wchłaniania wszystkich produktów żywnościowych, co może doprowadzić do niedokrwistości czy hipowitaminoz. Nieżyt jelit może być spowodowany nie tylko antybiotykoterapią, ale zwłaszcza u dorosłych również innymi przyczynami, do których można zaliczyć m.in.: zaburzenia ze strony układu pokarmowego, zaburzenia układu odpornościowego, różne choroby infekcyjne (niekoniecznie zlokalizowane w układzie pokarmowym), zanieczyszczenie środowiska naturalnego, stres, zmęczenie czy nieprawidłowa dieta (przewaga w diecie węglowodanów, tłuszczów, produktów mięsnych o dużej zawartości tłuszczu, brak owoców i warzyw).
   W wyniku dysbakteriozy może dojść do rozwoju specyficznych jednostek chorobowych takich, jak: biegunka poantybiotykowa oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit związane z Clostridium difficile (szczepy wytwarzające toksyny) czy nadkażenia przewodu pokarmowego drożdżakami, przeważnie kandydozy wywoływane głównie przez Candida albicans.
   W celu zapobiegania powstawaniu dysbakteriozy podczas antybiotykoterapii, profilaktycznie powinno podawać się preparaty zawierające probiotyki, np. pałeczki kwasu mlekowego należące do Lactobacillus rhamnosus,  charakteryzujące się naturalną opornością na antybiotyki i chemioterapeutyki, należące do różnych grup terapeutycznych. Zaleca się także, po zakończeniu kuracji antybiotykowej, stosowanie preparatów leczniczych z probiotykami lub spożywanie, jak najwięcej produktów żywnościowych zawierających probiotyki co najmniej przez miesiąc. Należy też pamiętać, że określenie „żywe kultury bakterii” nie jest synonimem terminu probiotyk; nie wszystkie bakterie obecne w fermentowanych produktach mlecznych wykazują właściwości probiotyczne.

 

 

   Biegunka infekcyjna jest problemem ogólnoświatowym. Ostre biegunki u dzieci mają najczęściej tło zakaźne (infekcyjne); 70-80% wszystkich biegunek infekcyjnych u dzieci stanowią zakażenia wirusowe, głównie rotawirusowe, 10-20% biegunek –  biegunki o etiologii bakteryjnej, np. Salmonella enterica ssp. enterica, Shigella spp., Escherichia coli i Campylobacter spp., a około 10% biegunek to inwazje pasożytnicze (zarażenia Giardia lamblia).
   Według zaleceń WHO, postępowanie kliniczne w przypadku ostrej biegunki infekcyjnej powinno obejmować uzupełnienie utraty płynów i elektrolitów, łącznie ze stosowaniem odpowiedniej diety. Terapia „nawadniająca” powinna być skojarzona z probiotykami. Coraz więcej badań klinicznych potwierdza skuteczność probiotyków, głównie z gatunku Lactobacillus rhamnosus, w leczeniu ostrej biegunki. Probiotyki wywierają korzystne działanie na odbudowę mikroflory jelitowej, a niektóre z nich powodują przywrócenie spójności śluzówki oraz polepszenie równowagi elektrolitowej. Uważa się, że potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem leków przeciwbiegunkowych (i ich koszt) u dzieci przewyższają potencjalne korzyści z ich podania; biegunka jest odruchem obronnym organizmu – „wyrzuca” on razem z luźnymi stolcami to, co szkodliwe, np. drobnoustroje i/lub ich toksyny.
   Preparaty zawierające pałeczki kwasu mlekowego stosuje się profilaktycznie również w tzw. biegunce podróżnych, która jest wywoływana zazwyczaj przez enterotoksyczne szczepy Escherichia coli. Do zakażenia dochodzi w wyniku spożycia zanieczyszczonej wody pitnej lub żywności, głównie w krajach o ciepłym klimacie.

   Można zadać pytanie, czy zjawisko probiozy jest ograniczone wyłącznie do przewodu pokarmowego, czy też dotyczy każdego miejsca naszego organizmu zasiedlonego przez drobnoustroje naturalnej mikroflory? Istnieją dane literaturowe wskazujące na obiecujący wpływ bakterii z rodzaju Lactobacillus na bakteryjne biofilmy wytwarzane w obrębie pochwy w przebiegu bakteryjnej waginozy. Rozważa się również możliwość stosowania probiotyków w celu obniżania liczebności w jamie ustnej Streptococcus mutans, bakterii odpowiedzialnych za powstawanie próchnicy.
    Czy probiotyki powinny być stosowane tylko w chorobie, czy również w zdrowiu dla lepszego samopoczucia? Czy dzięki wspomaganiu organizmu egzogennymi probiotykami możliwe jest zneutralizowanie skutków niewłaściwej diety, pośpiechu, zmęczenia i stresu, a więc przywrócenie odpowiedniej jakości życia? Czy probiotykoterapia jest przepisem na zdrowie dla ludzi w XXI wieku? Odpowiedzi na te pytania będą możliwe po przeprowadzeniu dalszych, wnikliwych badań w celu definitywnego potwierdzenia korzystnego działania probiotyków również w tych aspektach życia człowieka.

Opracowano na podstawie:
Cukrowska B.: Zastosowanie probiotyków u noworodków. Zakażenia 6, 56-62, 2007.
Kochan P.: Aktualne doniesienia na temat probiotyków z zastosowaniem w ginekologii i pediatrii. Zakażenia 7, 63-66, 2007.
Libudzisz Z.: Ekosystem jelitowy a probiotyki. [w] Bakterie fermentacji mlekowej – metabolizm, genetyka, wykorzystanie. Libudzisz Z., Walczak P., Bardowski J. (red). Wyd. ITFM, 2003, 76-84.
Ruszczyński M., Szajewska H.: Probiotyki a próchnica zębów. Zakażenia 8, 32-36, 2008.
Szajewska H.: Probiotyki, prebiotyki i synbiotyki w zapobieganiu alergii. Zakażenia 3, 42-46, 2007.
de Vrese M., Schrezenmeir J.: Probiotics, prebiotics and synbiotics. Adv. Biochem. Engin./Biotechnol. 111, 1-66, 2008.
Woźniak-Kosek A., Kosek J.: Żywność probiotyczna a zdrowie człowieka. Wiadomości Probiotyczne 1, 4-11, 2006.
Tabela 1. Znaczenie probiotycznej mikroflory jelitowej dla człowieka