09.2008 – „Leczenie bólu.”

 

09.2008, nr 25/3 online

 

 

 

 

 

   Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP) ból jest „nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym przeżyciem towarzyszącym istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki, bądź jedynie odnoszonym do takiego uszkodzenia”. Zdolność odczuwania doznań bólowych jest cechą bardzo indywidualną (każdy człowiek ma inny próg bólu), zmieniającą się pod wpływem czynników zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Wrażliwość na ból ma także głębokie podłoże psychologiczne, dlatego w leczeniu bólu przewlekłego i nowotworowego ważnym elementem jest psychoterapia.  Pomimo, że ból jest doznaniem przykrym, spełnia w organizmie rolę ostrzegawczo-obronną wskazując na uszkodzenie, bądź zagrożenie uszkodzeniem tkanek.
   Najogólniej ból można podzielić się na ostry i przewlekły. Ból ostry jest najczęściej skutkiem przebytych urazów i ma charakter informacyjny. Zazwyczaj jest krótkotrwały, o ściśle określonej lokalizacji. Ból przewlekły trwa zazwyczaj powyżej 3 miesięcy, jest uporczywy, nawracający i wymaga stałego leczenia przeciwbólowego. U wszystkich chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego występują zaburzenia fizjologiczne, psychologiczne i społeczne. Zależą one od czasu trwania bólu i stopnia natężenia, a nie od jego przyczyny. W przeciwieństwie do bólu ostrego, któremu towarzyszy charakterystyczne pobudzenie układu współczulnego, u pacjentów z bólem przewlekłym w miejsce pobudzenia wegetatywnego pojawia się depresyjny nastrój, zaburzenia snu i nadmierna drażliwość. Zaznaczyć należy, że pojawienie się bólu ostrego jest niezależne od wieku, natomiast bóle przewlekłe występują częściej u pacjentów w wieku podeszłym i dotyczą głównie narządu ruchu. Do oceny bólu próbuje się stosować skalę słowną Likketa opartą na pięciu określeniach bólu (brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny i ból nie do zniesienia), lub skalę numeryczną (ocena doznań bólowych od 1 do 10).
   Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu leczenie chorych z bólem powinno mieć charakter interdyscyplinarny i uwzględniać nie tylko aspekt kliniczny, lecz także potrzebę postępowania psychologicznego i rehabilitacyjnego. Zalecane są więc metody leczenia uwzględniające leczenie farmakologiczne, inwazyjne (anestezjologiczne, chirurgiczne), rehabilitacyjne, psychologiczne, alternatywne (akupunktura, akupresura).  
   Leczenie farmakologiczne jest najczęściej stosowaną metodą. Stosowane leki przeciwbólowe podwyższają próg czucia bólu, w wyniku czego obniża się zdolność odbierania negatywnych doznań bólowych. Głównym wskaźnikiem wyboru leku jest nasilenie bólu. Dawka leku dobierana jest indywidualnie dla każdego chorego  w zależności od rodzaju bólu i jego natężenia.
   Do zwalczania stanów bólowych o słabym i średnim nasileniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki te należą do najczęściej stosowanych na świecie, a do ich tak znacznego zużycia przyczynia się fakt, że wiele z nich jest dostępnych bez recepty. Nie bez znaczenia jest także to, że leki te znajdują zastosowanie w przewlekłym leczeniu chorób o podłożu zapalnym, a także doraźnie jako leki przeciwgorączkowe. Pomimo tego, że ich działanie jest objawowe i krótkotrwałe, to pozwalają one milionom chorych na funkcjonowanie w codziennym życiu.  NLPZ stosują najczęściej pacjenci z dolegliwościami układu kostno-stawowego: zmiany zwyrodnieniowe stawów u pacjentów w podeszłym wieku, oraz zmiany zapalne występujące m.in. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.

   Mechanizm działania tej grupy leków związany jest hamowaniem aktywności cyklooksygenzy (COX) niezbędnej do syntezy prostaglandyn, szczególnie prostaglandyny PGE2 działającej gastroprotekcyjnie, fizjologicznie wytwarzanej przez śluzówkę żołądka. Obecnie znane są dwie izoformy cyklooksygenazy – COX-1 i COX-2. COX-1 jest tzw. cyklooksygenazą konstytutywną, obecną w warunkach fizjologicznych w śluzówce żołądka (o działaniu cytoprotekcyjnym), w nerkach (regulacja przepływu krwi przez nerki) i  śródbłonku naczyń krwionośnych (wpływ na funkcję płytek krwi). COX-2 indukowana jest przez proces zapalny, a w warunkach fizjologicznych wykazano jej obecność w nerkach, ośrodkowym układzie nerwowym oraz w komórkach śródbłonka mięśni gładkich. To ona odpowiada za  wytworzenie prostaglandyn powodujących wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych, obrzęk i w konsekwencji ból. Od jej aktywności zależy także synteza prostacykliny (PGI2) wykazującej działanie rozkurczające naczynia oraz działanie antyagregacyjne. Zahamowanie przez NLPZ powstawania prostaglandyn powoduje ograniczenie zapalenia oraz zmniejszenie bólu.
  „Klasyczne” NLPZ (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, naproksen) hamują obie izoformy COX, w konsekwencji czego uzyskujemy pożądane działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne (hamowanie COX-2) oraz niepożądane działanie związane z hamowaniem COX-1. Zahamowanie aktywności COX-1 prowadzi do wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (nadżerki, owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego), układu krążenia, układu moczowego (upośledzenie czynności nerek, retencja soli i wody)  i oddechowego (stany spastyczne oskrzeli – „astma aspirynowa”). Nierzadko występują też odczyny skórne w postaci rumienia, pokrzywki, czy złuszczającego zapalenia skóry. Tak poważne działania niepożądane stały się powodem wprowadzenia na rynek leków o preferencyjnym działaniu na COX-2, nie wpływających na aktywność COX-1. Intensywność blokowania poszczególnych izoform uważa się obecnie za podstawę nowego podziału NLPZ. Do preferencyjnych inhibitorów COX-2 należy etodolak, meloksykam, nimesulid i nabumeton, a grupę  leków selektywnie blokujących COX-2 stanowią koksyby (celekoksyb). Stosowanie inhibitorów COX-2 jest więc zdecydowanie bezpieczniejsze, co ma szczególne znaczenie u pacjentów obciążonych ryzykiem choroby wrzodowej. Niestety koksyby, chociaż nie uszkadzają śluzówki żołądka i działają silnie przeciwzapalnie, hamują w śródbłonku naczyń biosyntezę prostacykliny (PGI2), co może prowadzić do niekorzystnych działań sercowo-naczyniowych. NLPZ mogą zwiększać podwyższone ciśnienie tętnicze oraz maskować działanie leków obniżających ciśnienie (b-blokerów, inhibitorów konwertazy angiotensyny i leków moczopędnych), co ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów w wieku podeszłym z towarzyszącym nadciśnieniem.
   Zaznaczyć należy, NLPZ wykazują tzw. „efekt pułapowy”, co oznacza, że po przekroczeniu określonej dawki skuteczność przeciwzapalna i przeciwbólowa nie poprawia się, natomiast znacznie zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego. Błędem także jest łączenie kilku NLPZ jednocześnie. Leki te powinno się stosować w pełnej dawce i po ocenie skuteczności i ewentualnych działań niepożądanych (po około 3-4 dniach), zastosować lek z innej grupy. Odstępstwem od tej zasady jest jednoczesna terapia kwasem acetylosalicylowym i innym NLPZ u pacjentów zagrożonych zawałem mięśnia sercowego lub udarem mózgu.
   Niewątpliwie NLPZ będą jeszcze długo stanowić podstawę leczenie przeciwbólowego i przeciwzapalnego, tak więc wiedza na temat ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i interakcji przyczyni się do optymalizacji leczenia przeciwbólowego i pozwoli na modyfikację leczenia u pacjentów obciążonych największym ryzykiem.

dr n. farm. Ewa Poleszak

Zakład Farmakodynamiki

Uniwersytetu Medycznego w Lublinie