08.2015 – „Żywienie w chorobie nowotworowej.”

sierpień 2015, nr 108/86 online

 

     W krajach rozwiniętych wraz ze wzrostem długości życia obywateli zwiększa się zapadalność na różne schorzenia, ale głównie na choroby nowotworowe. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) prognozuje, że w 2025 roku będzie rocznie diagnozowanych blisko 20 mln nowych przypadków raka (World Cancer Report 2014).

   Wobec prognozy światowej „epidemii” choroby nowotworowej kluczowego znaczenia nabiera profilaktyka, która pozwala zapobiec co drugiemu przypadkowi raka. Niestety, w ocenie ekspertów działania w tym kierunku są wciąż niewystarczające, wręcz zaniedbywane, toteż nic dziwnego, że niska jest świadomość ludzi w tym zakresie. Co trzeci badany uważa, że głównym powodem nowotworów są predyspozycje genetyczne, co w ocenie specjalistów nie jest prawdą. Geny są odpowiedzialne jedynie za 10 procent przypadków zachorowań. Prawdą jest jedynie to, że do powstania choroby nowotworowej doprowadzają zaburzenia genetyczne, ale mogą ją wywołać także czynniki środowiska. Sprzyja im również styl życia, w tym szczególnie niewłaściwe odżywianie.

   Równie niekorzystnie przedstawia się sytuacja w naszym kraju. Jak podaje Krajowy Rejestr Nowotworów, liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce w ciągu ostatnich trzech dekad wrosła ponad dwukrotnie, osiągając około 150 tysięcy zachorowań rocznie. Najczęściej występującymi nowotworami u mężczyzn są nowotwory płuca, stanowiące około 1/5 zachorowań. W dalszej kolejności znajduje się rak gruczołu krokowego (13%), rak jelita grubego (12%) i rak pęcherza moczowego (7%). Wśród dziesięciu najczęstszych nowotworów u mężczyzn znajdują się również nowotwory żołądka, nerki, krtani, białaczki i chłoniaki. Wśród kobiet najczęstszym nowotworem jest rak piersi stanowiący ponad 1/5 zachorowań. Nowotwory jelita grubego są drugim co do częstości nowotworem u kobiet (10%), a trzecie miejsce zajmuje rak płuca (9%). W dalszej kolejności występują nowotwory trzonu macicy (7%), jajników (5%), szyjki macicy, nerki, żołądka i tarczycy.

   Na tle tej ponurej statystyki pocieszającym jest fakt, że niektóre nowotwory, nawet z przerzutami, jak rak piersi czy czerniak, stają się chorobą przewlekłą. Do takiego optymizmu skłaniają najnowsze wyniki badań różnego typu nowoczesnych terapii. Onkolodzy do niedawna twierdzili, że niektórym chorym cierpiących na raka z przerzutami są w stanie jedynie przedłużyć życie. Początkowo było to przedłużenie o kilka miesięcy, potem o kilka lat. Teraz coraz śmielej mówią, że części pacjentów z chorobą rozsianą w całym organizmie mogą zapewnić wieloletnie przeżycie. Naturalną konsekwencją tego stanu rzeczy jest coraz większa liczba chorych onkologicznych odwiedzających nasze apteki. W związku z powyższym farmaceuta w aptece powinien być przygotowany merytorycznie do udzielania odpowiedzi na wiele, często trudnych pytań. Głębszą wiedzę z tego zakresu powinny dostarczać systematyczne szkolenia w ramach doskonalenia opieki farmaceutycznej, natomiast w tym artykule postaram się omówić kilka podstawowych zagadnień związanych z żywieniem w chorobie nowotworowej.

 

   Choroba nowotworowa może powodować znaczne wahania masy ciała. Komórki nowotworowe wykorzystują na własny użytek składniki odżywcze dostarczane w pożywieniu, a toksyczne substancje wydzielane przez te komórki mogą powodować utratę apetytu. Małe zainteresowanie jedzeniem może być spowodowane również innym odczuwaniem smaku, zmęczeniem lub stresem.

   Ponieważ właściwe odżywianie w istotny sposób wspomaga leczenie, należy zastosować dietę zaspokajającą zwiększone potrzeby chorego organizmu. Zagadnienie to jest o tyle istotne, że jak podają statystyki, objawy niedożywienia lub wyniszczenia występują u 30 do 85 procent chorych na nowotwory, a 5 do 20 procent z nich umiera z tego powodu w terminalnym okresie choroby.

   Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania i wieku chorego. Na wyniszczenie najbardziej narażone są dzieci i osoby w podeszłym wieku, chorzy na nowotwory układu pokarmowego (zwłaszcza na raka żołądka, przełyku i trzustki), nowotwory złośliwe głowy i szyi, płuc oraz gruczołu krokowego. Wskutek niedożywienia dochodzi do szybkiej utraty masy ciała, osłabienia i degradacji mięśni, pogorszenia sprawności psychoruchowej, upośledzenia odporności oraz zaburzeń: trawienia, wchłaniania i perystaltyki jelit. U niedożywionego pacjenta gorzej goją się rany, częściej rozwijają się zakażenia i powikłania, wydłuża się czas jego pobytu w szpitalu, a co za tym idzie,  znacząco rosną koszty jego leczenia.

   Chory, u którego podejmuje się prawidłową interwencję żywieniową, w odpowiednim czasie i formie, ma większe szanse na uniknięcie powikłań, lepszą tolerancję terapii przeciwnowotworowej i wyleczenie raka, a zasadność i skuteczność stosowania poradnictwa dietetycznego u chorych onkologicznych ma stopień A wiarygodności dowodów naukowych według Evidence Based Medicine. Jednocześnie należy stwierdzić, że nie ma żadnych wiarygodnych danych wskazujących na to, że leczenie żywieniowe ma wpływ na  przyspieszenie rozwoju choroby, chociaż nie można wykluczyć stymulującego wpływu niektórych składników odżywczych na jej przebieg.

 

   Zagadnienie leczenia żywieniowego od kilku już lat jest ujęte w ramy prawne, gdyż od 1 stycznia 2012 roku w polskich szpitalach obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia, zgodnie z którym należy dokonać oceny stanu odżywienia każdego pacjenta przyjmowanego do oddziału. Niestety, w wielu wypadkach jest to martwy przepis, podczas gdy  prawidłowo zaplanowana porada dietetyczna to najbezpieczniejszy dla chorego, najprostszy i najtańszy sposób na utrzymanie i/lub poprawę stanu odżywienia. Poradnictwo dietetyczne powinno być adresowane do chorych na wszystkich etapach leczenia onkologicznego: od momentu rozpoznania poprzez okres aktywnego leczenia bez względu na stosowaną metodę terapii, w okresie rekonwalescencji, w profilaktyce wtórnej czy w opiece paliatywnej. Istotne jest objęcie opieką chorych po zakończonym leczeniu onkologicznym, wolnych od nowotworu lub w okresie dłuższej remisji, ale u których rozwija się niedożywienie z powodu istotnego naruszenia anatomii i/lub fizjologii przewodu pokarmowego.  

   Kolejny krok we właściwym kierunku został postawiony w maju 2015 roku, kiedy to podczas XXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w Poznaniu ogłoszono „Standardy leczenia żywieniowego w onkologii”. Opracowały je wspólnie cztery towarzystwa naukowe: Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu. W dokumencie tym, skierowanym głównie do lekarzy,  znajdują się  wskazówki dotyczące kompleksowej opieki, jakiej wymagają pacjenci potrzebujący podstawowej formy wsparcia żywieniowego, jak i chorzy już wyniszczeni, wymagający intensywnego leczenia żywieniowego. Duża jest merytoryczna waga tego dokumentu, gdyż po raz pierwszy w Polsce w jednym miejscu zostały zebrane zalecenia, które do tej pory były rozproszone. Według ogłoszonych zaleceń, podstawową metodą jest żywienie drogą przewodu pokarmowego, takie jak żywienie dojelitowe obejmujące doustną dietę, żywienie do żołądka lub żywienie do jelita cienkiego. Dotyczy to szczególnie chorych po operacjach w obrębie głowy i szyi, całkowitej resekcji żołądka lub przełyku, radio- i chemioterapii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Chorzy ci są najbardziej narażeni na powikłania i schorzenia będące konsekwencją niewłaściwego stanu odżywienia oraz niedoborów składników odżywczych.  

   Porada dietetyczna może zalecać dietę doustną opartą o zwykłe produkty dostępne na rynku spożywczym lub proponować dietę fortyfikowaną produktami naturalnymi lub sztucznymi (ONS, oral nutrition support). Preparaty typu ONS to specjalna kategoria żywności medycznej, dedykowana żywieniowemu wsparciu pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego (dyrektywa Unii Europejskiej 1999/21/EC z 25 marca 1999 roku). Do prowadzenia nadzoru merytorycznego nad stosowaniem ONS (zlecanie  i monitorowanie efektu ich działania) uprawnieni są lekarze, dietetycy, farmaceuci i specjalnie wykwalifikowane pielęgniarki.

 

 

 

 

   Ocenę stanu odżywienia w celu wykrycia chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych,  a także w celu  monitorowania skuteczności leczenia żywieniowego dokonuje się najprościej  na podstawie wskaźnika masy ciała BMI (Body Mass Index). Oblicza się go według wzoru: BMI [kg/m2] = masa ciała [kg] : wzrost [m]2, czyli masę ciała w kilogramach należy podzielić przez wzrost w metrach do kwadratu.

Przyjmuje się, że określone wartości BMI oznaczają: 

    > 30 kg/m2 — dużą nadwagę;  

    25–29,5 kg/m2 — nadwagę;  

    24–24,5 kg/m2 — dobre odżywienie;  

    17–23,5 kg/m2 — ryzyko niedożywienia (wskazane jest leczenie żywieniowe);  

    < 17 kg/m2 — niedożywienie (leczenie żywieniowe  konieczne).

 
   U chorych powyżej 65-tego roku życia, ze względu na znacznie gorszą tolerancję niedożywienia przez osoby w starszym wieku, zaleca się rozpoznawanie niedożywienia wymagającego interwencji żywieniowej już przy wartości BMI poniżej 24 kg/m2 i utracie masy ciała o 5% lub więcej w ciągu 1–6 miesięcy. 

 

   Zmiana dotychczasowych nawyków żywieniowych, spowodowana chorobą nowotworową, może mieć istotny wpływ na nasze samopoczucie. Pomimo, że dietą nie da się wyleczyć choroby ani kontrolować jej przebiegu, prawidłowe odżywianie może poprawić ogólną kondycję organizmu, co będzie sprzyjało leczeniu. Wobec ograniczonej możliwości uzyskania fachowej porady żywieniowej, chorzy często opierają się w tym zakresie na wiadomościach szeptanych lub znalezionych w internecie. Toteż nic dziwnego, że otrzymywanie wielu, czasem sprzecznych zaleceń dotyczących diety może budzić ich zaniepokojenie, a wystarczy  pamiętać, że najlepszą dietą jest pożywienie zbilansowane i sprawiające przyjemność.

   Należy zdecydowanie unikać rygorystycznych zakazów dotyczących składu diety. Jadłospis nie powinien zawierać produktów, których chory nie toleruje. Dieta powinna składać się z potraw  na które chory ma ochotę, pod warunkiem, że nie obserwuje się po ich zjedzeniu skutków niekorzystnych (np. warzywa strączkowe i kapustne w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego). Takie podejście do diety znacznie polepszy samopoczucie chorego i pozwoli ją  zaakceptować.

   Właściwie żywienie nie tylko pozwala na pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze, które jest zazwyczaj większe niż u zdrowych ludzi, ale poprawia również stan ogólny chorego. Ma to ogromne znaczenie zwłaszcza w przypadku stosowania chemioterapii i/lub radioterapii, które mogą znacznie zmniejszyć odporność organizmu. Dobry ogólny stan pacjenta zwiększa także szansę powodzenia leczenia chirurgicznego.

   Jadłospis powinien być ułożony tak, aby w ciągu dnia chory spożywał warzywa i owoce ze wszystkich grup (nie mniej niż 0,5 kg dziennie), ponieważ są one niezastąpionym źródłem przeciwutleniaczy, które chronią przed rozwojem nowotworów. Dostarczają również błonnik pokarmowy, którego dziennie powinno się spożywać nie mniej niż 35 gramów. Jego dobrym źródłem są kasze, ciemne makarony i pieczywo razowe. Należy tu jednak zwrócić uwagę na fakt, że podaż dużych dawek błonnika nierozpuszczalnego może nasilić wzdęcia, zaparcia oraz  bóle i nudności, zmniejszyć apetyt i pogorszyć jakość życia. Chory z zaawansowanym nowotworem, który spędza większą część doby w łóżku, ma niewielkie zapotrzebowanie kaloryczne (często na poziomie 1200–1600 kcal) i jego posiłki powinny być małe, częste (5-6 razy dziennie) i estetycznie przygotowane. W nowotworach przewodu pokarmowego często konieczne jest podawanie warzyw i owoców w postaci purée, przecierów lub kisieli i galaretek.  Należy w miarę możliwości wybierać młode, delikatne warzywa, usuwać pestki i skórki oraz wykluczyć z jadłospisu takie, które zawierają dużo włókna, np. kapusta i seler. Nowotwory niezwiązane z przewodem pokarmowym nie wymagają tego rodzaju ograniczeń – warzywa i owoce powinny być podawane głównie w postaci surowej.

   Skutkiem pośrednim lub bezpośrednim terapii onkologicznych może być wzrost masy ciała. Jeśli zabiegi powodują nudności, to w celu ich złagodzenia pomocne dla wielu jest wypełnienie żołądka. Jednak spożywanie nadmiernych ilości jedzenia w szybkim tempie może spowodować wzrost masy ciała. Długotrwałe stosowanie sterydów w trakcie zabiegów chemioterapii może wpływać na zmiany w przemianie materii, a także na pobudzenie apetytu. Ważna jest zatem stała kontrola masy ciała. W przypadku niektórych nowotworów, takich jak nowotwór sutka lub trzonu macicy, po zakończeniu leczenia u kobiet z nadwagą, konieczne jest zastosowanie diety redukującej masę ciała. Stwierdzono bowiem, że otyłość w znacznym stopniu zwiększa ryzyko rozwoju tych nowotworów. Dieta redukująca masę ciała nie może prowadzić do niedoboru składników odżywczych w organizmie. Kaloryczność takiej diety powinna wynosić około 1200 kcal/dzień. Korzystne efekty daje przestrzeganie diety lekkostrawnej, w której najlepszym sposobem obróbki termicznej jest gotowanie, gotowanie na parze albo pieczenie na ruszcie. Niezmiernie ważny jest sposób podawania posiłków. Należy je w jak największym stopniu urozmaicać i atrakcyjnie podawać. Ma to szczególne znaczenie w przypadku oddziaływania leczenia na układ pokarmowy. Posiłki monotonne i niesmaczne mogą prowadzić do obniżenia łaknienia, które i tak najczęściej jest już upośledzone.

   Szczególnej opieki dietetycznej wymagają chorzy poddawani leczeniu paliatywnemu. Dieta  w tym wypadku powinna być ukierunkowana na poprawę jakości życia przez próbę wpływu na najważniejsze objawy somatyczne. Chorzy ci zazwyczaj wymagają diety lekkostrawnej o odpowiedniej konsystencji, np. w postaci półpłynnej lub przetartej (zupy typu krem, koktajle mleczne, musy i przeciery z owoców, warzyw i mięsa).  

   Właściwego postępowania dietetycznego wymagają także chorzy po zakończonym leczeniu, którzy na skutek rodzaju i lokalizacji choroby oraz leczenia doznali trwałego upośledzenia czynnościowego układów i narządów. Należą do tej grupy  chorzy z kolostomią lub ileostomią, zaburzeniami połykania i żucia po leczeniu z powodu nowotworów regionu głowy i szyi oraz przełyku, po rozległych resekcjach przewodu pokarmowego i gruczołów pomocniczych, z przewlekłym zapaleniem jelit o charakterze popromiennym, zespołami złego wchłaniania, wtórną cukrzycą, niewydolnością nerek, osteoporozą, zespołami metabolicznymi. Wymienione osoby zwykle do końca życia wymagają  opieki specjalisty żywienia klinicznego i dietetyka, toteż poradnie dietetyczne powinny działać przy każdym ośrodku onkologicznym. 

 

   Zanim chorzy onkologiczni będą mogli powszechnie korzystać ze specjalistycznych poradni dietetycznych upłynie zapewne jeszcze sporo czasu, toteż obecnie szukają oni pomocy w różnych miejscach, nie wyłączając aptek. Z tego względu uważam za celowe podać kilka porad praktycznych, sprawdzonych w rozwiązywaniu problemów, z którymi  najczęściej przychodzą do apteki pacjenci onkologiczni.

   W trakcie chemioterapii odczuwanie smaku może ulegać zmianie. Potrawy przybierają wtedy nieprzyjemny metaliczny  posmak i mogą wydawać się bardziej słone lub gorzkie niż dotychczas. Użycie intensywnych przypraw, o ile nie wywołują one niestrawności, może się znacznie przyczynić do zneutralizowania metalicznego posmaku podczas posiłków. Jeśli niektóre potrawy zaczęły wzbudzać niechęć do jedzenia, należy je wyeliminować, zastępując innymi o podobnych proporcjach składników odżywczych.

   Należy zapobiegać im jeszcze przed zabiegami chemioterapii i/lub radioterapii. Jest to ważne szczególnie dlatego, że regularne występowanie problemów może wytworzyć niechęć do jedzenia, a często nasilone wymioty doprowadzić mogą do odwodnienia organizmu. W okresie terapii należy często wypijać małe ilości chłodnych, klarownych płynów. Powracanie do normalnej diety powinno odbywać się stopniowo poprzez spożywanie wody, soków, przecierów owocowych i klarownych zup. Spożywanie potraw letnich lub zimnych powoduje, że mają one mniej intensywny zapach, który zazwyczaj może pobudzać nudności. ość w ustach

   Suchość w ustach wywoływać mogą zarówno chemoterapia jak i niektóre zabiegi radioterapii, przeprowadzane w okolicach głowy, szyi lub górnej części tułowia. Aby poradzić sobie z tym problemem wszelkie dania należy podawać z lekkimi sosami, gotowane warzywa podawać w postaci purée, a napoje należy pić zarówno w trakcie jak i między posiłkami. Powinno się unikać potraw, które mogą dodatkowo podrażniać tę okolicę. Niektóre z potraw mogą natomiast przynieść ulgę, szczególnie takie jak posiłki chłodne, łagodne i miękkie. Unikać należy posiłków pikantnych, gorących, z małą ilością wody oraz o szorstkiej i chropowatej strukturze. Najlepszym, choć niekoniecznie estetycznym rozwiązaniem, są posiłki w postaci papkowatej. Udogodnieniem może być spożywanie posiłków przez słomkę, ponieważ tym sposobem pokarm trafi od razu do gardła, omijając bolesne miejsca. Z leków ziołowych pomocne są preparaty zawierające korzeń prawoślazu  (Althea officinalis).  

   Długotrwała biegunka może powodować poważne odwodnienie organizmu, a w konsekwencji osłabienie. Powracanie do zdrowia wymaga z jednej strony czasu, a z drugiej odpowiedniej diety, która nie podrażnia jelit. Należy unikać kofeiny (kawa, mocna herbata), tłustych i smażonych potraw, surowych warzyw i owoców, intensywnych przypraw, gazowanych napojów oraz produktów mlecznych. Pożywienie powinno być o niskiej zawartości błonnika, spożywać należy banany, ryż, gotowaną marchew i brokuły oraz wszelkie produkty lekkostrawne. Jeść częściej, ale małe porcje, wypijać dużo płynów, na przykład słabe herbaty ziołowe, wodę mineralną bez gazu. Posiłki powinny być bogate w produkty o dużej zawartości sodu i potasu (np. pomidory).

   Dieta, która będzie zapobiegać zaparciom opiera się na spożywaniu pokarmów bogatych w błonnik, takich jak produkty pełnoziarniste, płatki z otrębami, surowe warzywa, owoce, suszone owoce, śliwki czy kompot ze śliwek. W zaparciach pomocne jest też spożywanie siemienia lnianego, parafiny i laktulozy.

 

 

 

   W trakcie leczenia choroby nowotworowej dieta nabiera szczególnego znaczenia. Najlepiej jest, aby dieta pacjentów onkologicznych była ustalana indywidualnie, przy uwzględnieniu takich czynników jak: rodzaj i zaawansowanie nowotworu, sposób leczenia, występowanie zaburzeń metabolicznych i/lub stanu zapalnego, zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze. Co prawda jest to zadanie dla specjalistycznych poradni dietetycznych, ale do akcji tej powinni włączyć się także  aptekarze  w ramach szeroko pojętej opieki farmaceutycznej.

 

PIŚMIENNICTWO

1. Jarosz J., i wsp. Konferencja Uzgodnieniowa: Problemy żywieniowe w polskiej onkologii. Postępy Żywienia Klinicznego 2012; 1: 29.

2. Jastrzębski T. Żywienie w chorobie nowotworowej. Poradnik dla pacjentów i opiekunów. Klinika Chirurgii Onkologicznej. Gdański Uniwersytet Medyczny.

3. Kłęk S. i wsp. Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii. Onkologia. 2013,6,209.

4. Pertkiewicz M. Standardy żywienia pozajelitowego i dojelitowego. PZWL, Warszawa 2005.