Efekt klasy – kontrowersyjne pojęcie w farmakologii

sierpień 2014, nr 96/74 online

 

   W ostatnim czasie coraz częściej można napotykać w prasie fachowej, a także w materiałach dystrybuowanych przez wytwórców leków, zwrot "efekt klasy". Pojęcie to pojawiło się relatywnie niedawno i trudno doszukać się w piśmiennictwie jednoznacznej jego definicji. Można jednak uznać, że najczęściej jest ono wykorzystywane jako założenie istnienia w obrębie pewnej grupy leków istotnych podobieństw w zakresie efektów leczniczych (ale również działań niepożądanych), a idąc nawet dalej – ich równości i możliwości zamiennego stosowania.

   Nie da się ukryć, iż łączenie leków w grupy jest użytecznym sposobem ich klasyfikacji. Grupy te określa się często również wspólnym mianem. I tak mówimy o sartanach, benzodiazepinach, tryptanach, statynach czy inkretynomimetykach wkładając niejako do jednej "farmakologicznej szufladki" związki wykazujące się pewnymi cechami wspólnymi. Zabieg ten wiąże się z zastosowaniem klucza, według którego leki są łączone w zbiory i podzbiory. Kluczem tym może być:

 

 

– podobna budowa chemiczna (pierścień dihydropirydyny w blokerach kanału wapniowego, pierścień benzodiazepiny);
– podobny mechanizm działania (beta-blokery – działają na receptory beta-adrenergiczne);
– podobny skutek farmakologiczny (leki hipotensyjne – obniżają ciśnienie, leki hipoglikemiczne – zmniejszają poziom cukru we krwi);
 – wspólne punkty końcowe (określone zmiany w stanie zdrowia, tj. przeciwdziałanie zawałom serca czy udarom mózgu, zmniejszenie śmiertelności).

 

 

   Warto zwrócić uwagę, iż w zależności od przyjętej metody segregacji, jeden lek może należeć nawet do kilku różnych grup. Dokonywanie klasyfikacji według klucza ma dużą wartość dla celów naukowych i edukacyjnych. Znajomość zależności pomiędzy strukturą chemiczną związku, a możliwością oddziaływania na receptory pozwala przewidywać skutki działania cząstek nowo poznanych lub świeżo zsyntetyzowanych. Wiedza na temat wpływu aktywacji lub wyłączenia konkretnych receptorów umożliwia tworzenie założeń, jaki efekt ogólnoustrojowy lub miejscowy może mieć substancja wykazująca powinowactwo do tych receptorów. Segregacji leków dokonuje również praktycznie każdy podręcznik farmakologii, bez tego nauka o wielkiej liczbie cząsteczek chemicznych byłaby ogromnie trudna. W codziennej pracy aptecznej także korzystamy z jednego z najpopularniejszych systemów klasyfikacji leków – systemu ATC (klasyfikacji anatomiczno-terapeutyczno-chemicznej).

   Pomimo to posługiwanie się pojęciem "efektu klasy" – zwłaszcza w celach marketingowych – uważane jest przez wielu za kontrowersyjne. Rzeczywiście, w pewnych grupach leków "efekt klasy" jest bardzo silnie zaznaczony, w innych zaś – pomimo przynależności do jednej grupy farmakologicznej trudno mówić o "równości" poszczególnych cząsteczek względem siebie. W niektórych grupach można mówić o występowaniu tego efektu w odniesieniu tylko do niektórych skutków, niemniej bardziej wnikliwe analizy wykazują, iż poszczególne leki mogą nie być całkowicie równoważne w jakimś konkretnym wskazaniu. Występuje zatem obawa, że posługiwanie się pojęciem "efektu klasy" może być nadużywane tam, gdzie dana substancja nie posiada rozbudowanego portfolio badań. Specjaliści od leków, sceptycznie nastawieni do posługiwania się pojęciem "efektu klasy" i jego używania podnoszą, iż "równość" lub "wyższość" leków w grupie powinna być potwierdzona przede wszystkim badaniami z tzw. twardym punktem końcowym (zmniejszenie ryzyka zgonu, zawału serca, udaru mózgu). Efekty te – w odróżnieniu od punktów "miękkich", takich jak na przykład bieżące obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, uważane są za mające większe znaczenie.

   Wydaje się, że ogólnie słuszne jest twierdzenie, iż różnice pomiędzy lekami w obrębie szeroko rozumianej klasy są bardziej zauważalne wśród leków starszych, a mniej zauważalne wśród leków wprowadzonych do użycia niedawno. W przypadku betaadrenolityków różnice są tak znaczne, że leki te dzieli się na aż trzy "generacje", w obrębie których wyróżnia się jeszcze podgrupy ze względu na wywieranie tzw. efektu wewnętrznego, różnicuje się je ponadto ze względu na kardioselektywność oraz zdolność do wywoływania dodatkowego efektu wazodylatacyjnego. Preferowanie betablokerów nowszej generacji jest wyraźnie widoczne choćby przy codziennej realizacji recept – w aptekach wydaje się wielokrotnie więcej opakowań leków zawierających w swoim składzie substancje wyższych generacji (bisoprolol, karwedilol czy nebivolol) niż na przykład atenololu. Podobnie sytuacja wygląda w grupie antyhistaminików. Leki pierwszej generacji, jeżeli są używane, to głównie ze względu na ich dodatkowe (lub wiodące) działanie sedatywne, widać natomiast dosyć silną tendencję do zwiększania preskrypcji leków nowszych i najnowszych (tzw. III generacji).

   Natomiast dobrym przykładem na istnienie dobrze zaznaczonego "efektu klasy" w obrębie grupy leków są rodziny cząsteczek typu "me too". Cząstki te – zwane także kongenerami – powstają na ogół poprzez modyfikację struktury bazowej już istniejącego leku. Tak przekształcony związek jest lekiem oryginalnym (nową cząsteczką), ale zwykle jedynie "naśladuje" działanie struktury wyjściowej, na ogół nie jest więc innowacją przełomową. Nowe leki nie muszą być skuteczniejsze od już istniejących, chociaż niekiedy kongener faktycznie wykazuje "dodatkową wartość" jak na przykład mniejszy odsetek działań niepożądanych przy zachowaniu pozytywnych efektów przypisywanych właśnie danej klasie leków. Jeżeli jednak znane różnice są znikome, pozostaje pytanie – co wybrać? Dużą grupę zwolenników, jak już wspomniano, ma stosowanie się do zasad EBM, czyli medycyny opartej na faktach. Zakłada ona wybór leku w oparciu o dostępne dowody naukowe.  Jeżeli jednak będziemy skłaniali się ku uznaniu istnienia "efektu klasy" lub jeżeli EBM dostarczy dowodów na równoważność leków to należy mieć na względzie także dalsze implikacje. Zakładając bowiem, iż wszystkie – lub choćby wybrane – leki w obrębie klasy są sobie równe pod względem bezpieczeństwa i skuteczności, należałoby rekomendować do refundacji i stosowania przez pacjentów wyłącznie te tańsze.