08.2014 – „Działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych.”

sierpień 2014, nr 96/74 online

   Leki przeciwdepresyjne po raz pierwszy wprowadzono do farmakoterapii zaburzeń depresyjnych w latach 50-tych ubiegłego wieku. Dziś wiadomo, iż leki te nie należą do całkowicie bezpiecznych. Długoterminowe poddawanie niezwykle delikatnego ośrodkowego układu nerwowego działaniu tych egzogennych substancji, może wiązać się nie tylko z oczekiwaną poprawą nastroju, ale także z indukowaniem nieprzyjemnych skutków ubocznych. Niestety, połączenie stanu depresyjnego pacjenta z działaniami niepożądanymi antydepresantów może być przyczyną wielu obaw. Efekty uboczne wymienione w ulotce dołączonej do opakowania z lekarstwem, zazwyczaj niepokoją chorego. Należy jednak pamiętać, że większość pacjentów odczuwa tylko znikomą ilość opisanych skutków ubocznych lub nie odczuwa ich wcale. W ciągu pierwszych dwóch tygodni organizm przyzwyczaja się do leku, po tym czasie niekorzystne efekty terapii zazwyczaj mijają. Ważne jest jednak, aby pacjent znał ich pełny zakres, aby móc je rozpoznać i ewentualnie przedyskutować z lekarzem. Powodem występowania dość licznych działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych jest brak pełnego zrozumienia, w jaki sposób zarówno lek, jak i stan depresyjny wpływają na bardzo wrażliwą tkankę mózgową. A wpływ ten może być bardzo różny, nawet firmy farmaceutyczne przyznają, iż nie do końca wyjaśniony jest mechanizm działania niektórych antydepresantów. Leczenie depresji jest więc często "trudnym do zgryzienia orzechem".

 

 

 

 

   Depresja jest jednym z zaburzeń psychicznych najwcześniej opisywanych w historii ludzkości i należy do bardzo często spotykanych dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego w obecnych czasach. Szacuje się, iż cierpi na nią około 3% ogólnej populacji. Obecnie uważa się, że zaburzenia nastroju o typie depresji związane są z niedoborem dwóch neuroprzekaźników w mózgu: serotoniny i noradrenaliny. Środki przeciwdepresyjne łagodzą objawy depresji w wyniku modulacji transmisji neuronalnej pomiędzy poszczególnymi strukturami mózgu. Leki te możemy podzielić na następujące grupy:

 1. Inhibitory wychwytu monoamin (noradrenaliny, serotoniny, dopaminy)
 a. inhibitory wychwytu noradrenaliny i serotoniny nieselektywne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), np. amitryptylina, dezipramina, doksepina, imipramina, nortryptylina
 b. inhibitory wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI), np. milnacipran, wenlafaksyna
 c. inhibitory wychwytu noradrenaliny (NRI), np. reboksetyna
 d. selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI), np. citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna
 e. inhibitory wychwytu noradrenaliny i dopaminy (NDRI): bupropion

 2. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
 a. nieselektywne, nieodwracalne – fenelzyna, izokarboksazyd, tranylcypromina
 b. selektywne odwracalne – moklobemid

 3. Leki głównie o receptorowych mechanizmach działania
 a. antagoniści receptora alfa2 – mianseryna
 b. inhibitory wychwytu serotoniny, blokujące receptor 5HT2 (SARI) – nefazodon, trazodon
 c. antagoniści receptorów: adrenergicznego alfa2, 5HT2, 5HT3 – mirtazapina

 4. Leki o innych mechanizmach działania – tianeptyna

   Stosowane są one nie tylko w terapii depresji o różnym natężeniu, lecz także w leczeniu silnych zaburzeń lękowych i ataków paniki, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, przewlekłego bólu, zaburzeń odżywiania czy w zespole stresu pourazowego. Aby ocenić skuteczność leku, należy go stosować w odpowiedniej dawce przez okres 4-6 tygodni, a dopiero po 8-10 tygodniach można spodziewać się istotnej redukcji objawów choroby.  

   W trakcie terapii antydepresantami pacjenci mogą doświadczyć działań niepożądanych, niespecyficznych dla konkretnej grupy. Zaliczyć do nich możemy:

 

 • suchość w ustach
 • zatrzymanie moczu
 • niewyraźne widzenie
 • nadmierne uspokojenie (mogące zaburzać prowadzenie pojazdów i obsługę urządzeń
mechanicznych)
 • zaburzenia snu
 • przyrost masy ciała
 • nadmierna potliwość
 • ból głowy
 • zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, ból brzucha)
 • zaburzenia libido
 • pobudzenie
 • niepokój.

 

 

   Skutki uboczne, takie jak problemy z oddawaniem moczu, kłopoty z pamięcią, zaburzenia równowagi mogące być przyczyna upadków czy dezorientacja, rzadko występują u ludzi młodych czy w średnim wieku bez współistniejących schorzeń. Często natomiast u osób cierpiących na depresję, występują myśli o samookaleczeniu lub samobójstwie, o których należy poinformować lekarza.  Odczucia tego typu mijają, kiedy stan depresyjny jest skutecznie leczony. U niektórych pacjentów istotnym ryzykiem podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych, szczególnie z grupy TLPD jest, niekiedy nagłe, przejście ze stanu depresyjnego do maniakalnego. Działanie to wydaje się być zależne od dawki leku.

 

 

 

• Objawy niepożądane trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TLPD)

 

   Niepożądane działania TLPD najsilniej wyrażone są szczególnie w trakcie pierwszych kilkunastu dni leczenia. Pacjenci w pierwszym okresie terapii uskarżają się na senność, zaburzenia koncentracji czy upośledzenie pamięci. Jednakże najczęściej obserwowane są zaburzenia ze strony układu autonomicznego, a wynikają one z silnego działania przeciwmuskarynowego tych leków. Zaliczymy do nich suchość w ustach lub metaliczny smak, zaparcia, zaburzenia akomodacji, zaburzenia w oddawaniu moczu, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego a także majaczenie lub splątanie. Istotne są również powikłania sercowo-naczyniowe. Rozpoczęcie leczenia od zbyt wysokich dawek leków może prowadzić do ortostatycznego spadku ciśnienia tętniczego krwi, powiązanego z ryzykiem utraty przytomności i upadku, a także z zaburzeniem przewodnictwa w mięśniu sercowym oraz arytmią. Z nieselektywnego działania TLPD wynika również nadmierna sedacja, zaś przy długotrwałym leczeniu obserwowany jest często znaczny przyrost masy ciała. Zgłaszane są także zaburzenia w obrazie krwi i żółtaczka. W trakcie leczenia lekami z grupy TLPD sporadycznie występują powikłania neurologiczne, takie jak drgawki, drżenie mięśniowe, zespół parkinsonowski czy ostre dyskinezy.

• Objawy niepożądane inhibitorów monoaminooksydazy (MAO)

 

   Skutki uboczne inhibitorów MAO zależą od generacji tych leków. Starsze leki blokują dwie formy tego enzymu: MAO-A i MAO-B. Najbardziej charakterystycznym zespołem objawów niepożądanych, szczególnie nieselektywnych inhibitorów MAO, jest tzw. „efekt serowy” (cheees effect). Leki te poprzez hamowanie metabolizmu tyraminy, mogą powodować silne, niebezpieczne przełomy nadciśnieniowe. Dlatego, stosując wspomniane związki nie należy spożywać żywności lub napojów zawierających tyraminę (w tym napojów alkoholowych: piwa lub wina), ponieważ może to prowadzić do wspomnianego wzrostu ciśnienia krwi.  Wystąpienie przełomu nadciśnieniowego jest mniej prawdopodobne przy stosowaniu moklobemidu, leku nowszej generacji. Pierwszą oznaką „efektu serowego” może być pulsujący ból głowy. Opisano także pojedyncze przypadki wystąpienia omamów, drgawek, zapalenia wątroby, zaburzeń obrazu krwi w trakcie stosowania tranylcyprominy. Jednakże najczęstszym skutkiem ubocznym inhibitorów MAO starszej generacji są zawroty głowy podczas wstawania spowodowane niedociśnieniem ortostatycznym. Rzadziej, pacjenci uskarżają się na zaburzenia snu, bóle głowy, osłabienie i zmęczenie, suchość w ustach lub zaparcia. Odnotowano również sporadyczne przypadki uszkodzenia funkcji wątroby oraz neuropatii obwodowej, której objawami mogą być: osłabienie, skurcze mięśni, utrata równowagi, uczucie mrowienie, drętwienie lub ból kończyn.

• Objawy niepożądane selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

 

   SSRI są obecnie najczęściej przepisywanymi lekami przeciwdepresyjnymi. Mogą złagodzić objawy depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, są także stosunkowo bezpieczne. Zazwyczaj związki z tej grupy powodują mniej skutków ubocznych niż przedstawiciele innych grup leków przeciwdepresyjnych. Przez pierwsze dwa tygodnie przyjmowania leków z grupy SSRI, mogą wystąpić mdłości, a także nasilenie stanów lękowych.  Aby uniknąć zaburzeń żołądkowo-jelitowych, które mogą być wywołane niektórymi z tych leków, należy je przyjmować w czasie posiłków. Większy problem dla pacjentów mogą stanowić zaburzenia funkcji seksualnych.  

Rozważając stosowanie SSRI należy wziąć pod uwagę następujące kwestie bezpieczeństwa:
• ciąża – niektóre SSRI mogą zaszkodzić dziecku, jeśli stosowane są w ciąży lub podczas karmienia piersią. Szczególnie paroksetyna wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, w tym serca i dróg oddechowych.
• interakcje – podczas przyjmowania tych antydepresantów, należy poinformować lekarza o stosowaniu wszelkich innych leków, w tym suplementów diety.
• zaburzenia krwawienia – stosowanie niektórych leków przeciwbólowych, takich jak aspiryna, ibuprofen lub naproksen lub leków przeciwzakrzepowych (warfaryna) może zwiększać ryzyko krwawienia w połączeniu z SSRI.
• zespół serotoninergiczny – sporadycznie leki z tej grupy podnoszą poziom serotoniny do wartości stanowiących zagrożenie dla pacjenta, tzw. zespół serotoninergiczny. Może on wystąpić, gdy SSRI łączy się z innymi lekami zwiększającymi poziom tej monoaminy, np. innymi lekami przeciwdepresyjnymi, niektórymi lekami przeciwbólowymi i ziołowymi suplementami zawierającymi ziele dziurawca. Do objawów zespołu serotoninergicznego należą: niepokój, pobudzenie, pocenie się, dezorientacja, drżenie, brak koordynacji i szybkie tętno. Wystąpienie któregokolwiek z tych objawów powinno być niezwłocznie zgłoszone lekarzowi.

   Uważa się, że SSRI nie wykazują potencjału uzależniającego. Aczkolwiek po nagłym zaprzestaniu stosowania tych związków mogą pojawić się objawy podobne do zespołu abstynencyjnego obejmujące: stany lękowe, zaburzenia snu (np. bezsenność, zmęczenie), bóle głowy, nudności, zaburzenia ruchowe (w tym drżenie mięśni i trudności w chodzeniu), zaburzenia nastroju (zachowania agresywne, mania, drażliwość, płacz) oraz zaburzenia czucia (problemy z utrzymaniem równowagi, zawroty głowy). Zatem, kończąc leczenie należy pamiętać, aby stopniowo i bezpiecznie zmniejszyć dawkę leku.
   

• Objawy niepożądane inhibitorów wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)

 

   Jednym z mechanizmów działania SNRI jest blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny, dlatego mają one podobne działania niepożądane do SSRI. Mogą powodować dysfunkcje seksualne, takie jak zaburzenia orgazmu czy erekcji. Zazwyczaj mijają one w trakcie leczenia. Ze względu na zwiększenie poziomu noradrenaliny omawiane leki są przeciwwskazane u pacjentów z nadciśnieniem czy chorobami serca. Osoby cierpiący na poważne schorzenia serca nie powinni przyjmować szczególnie wenlafaksyny. Lek ten może również powodować wzrost ciśnienia krwi, co należy monitorować. Nagłe odstawienie SNRI może również prowadzić do wystąpienia objawów abstynencyjnych zbliżonych do obserwowanych po odstawieniu SSRI.  

• Inne leki

   Trazodon – wśród objawów niepożądanych obserwowanych po podaniu opisano: uczucie zmęczenia, bóle i zawroty głowy, zaburzenia ortostatyczne, rzadko drgawki, jak również szczególnie znaczące powikłanie, jakim jest priapizm (długotrwały, bolesny wzwód). Z kolei nefazodon okazał się lekiem powodującym zwiększone ryzyko hepatotoksyczności, dlatego w wielu krajach został wycofany.

   Poza działaniami niepożądanymi niespecyficznymi dla leków przeciwdepresyjnych w trakcie leczenia bupropionem obserwowane są dodatkowo: pobudzenie psychoruchowe oraz pobudzenie seksualne. Bupropion, u niektórych chorych, powoduje również jadłowstręt i spadek masy ciała.

   Każdy pacjent może w inny sposób reagować na zastosowany lek przeciwdepresyjny i może być bardziej lub mniej podatny na skutki uboczne. Dlatego w chwili, gdy nie widzimy terapeutycznej wyższości jednego leku przeciwdepresyjnego nad drugim wybór może odbywać się w oparciu o potencjalne skutki uboczne.

dr n. farm. Barbara Budzyńska
Katedra i Zakład Farmakologii
z Farmakodynamiką
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

piśmiennictwo u autora

 

Fot. Fotolia.com