08.2014 – „Dobro chorego najwyższym prawem.”

sierpień 2014, nr 96/74 online

 

   Zbliżający się nieubłagalnie koniec wakacji i rozpoczęcie kolejnego roku szkolnego zachęcają do refleksji nad efektami naszej edukacji. Myślimy tutaj o farmaceutach, ale także o innych przedstawicielach branży medycznej. Do refleksji przyczynia się także czekające nas pod koniec września święto patronalne lekarzy i farmaceutów – wspomnienie świętych Kosmy i Damiana. W związku z powyższym aktualny tekst chcieliśmy poświęcić tym rozważaniom, dedykując go w jakimś sensie naszym kolegom lekarzom. Nie od dziś wiadomo, że współpraca lekarza i farmaceuty nie układa się tak, jak byśmy tego chcieli, oczywiście jesteśmy świadomi wyjątków. Skutkiem każdej współpracy są konkretne efekty i można się zastanawiać czy takich efektów oczekujemy. Chcielibyśmy w dzisiejszym artykule dać naszym kolegom lekarzom parę wskazówek, jak nie bać się pisania recept na leki „robione” i w jaki sposób je bezpiecznie pisać, tak aby efektem tej preskrypcji był preparat dzięki któremu poprawi się zdrowie pacjenta.

   Może ktoś zapytać dlaczego akurat porady dotyczące recept „robionych”, przecież receptura to "przeżytek rodem z zamierzchłych czasów". I w zasadzie patrząc na stan naszej receptury nie wypada się z tym nie zgodzić. Jest jednak kilka „ale”. Pierwsze „ale” to odpowiedź na pytanie, czy receptura i recepty robione są w ogóle potrzebne. W pierwszym odruchu większość lekarzy i farmaceutów powie, szczególnie biorąc pod uwagę aspekt ekonomiczny – pewnie, że nie – jednak po głębszym namyśle okaże się, że wykonanie leku w aptece jest często jedyną możliwością zdobycia preparatu „niszowego”. Podobnie ma się sprawa z kwestią dawki. Wiemy doskonale że dawki są ustalane na „przepisowego człowieka” (24 lata, 70kg, 1,8 metra kwadratowego powierzchni ciała). Problem jedynie w tym, że takich ludzi prawie nie ma. Przykład nam najbliższy: jeden z nas piszących waży dwa razy tyle co drugi. A dawki dla dorosłego człowieka większości leków rynkowych są jednakowe. Nie trudno sobie uzmysłowić, że albo jeden z nas dostanie dawkę za małą, albo drugi za dużą, a najpewniej obaj dostaniemy dawki niewłaściwe. Oczywiście niektóre substancje lecznicze występują w preparatach o różnych dawkach, ale nie zmienia to w sposób znamienny istoty problemu.

   Opowiadał znajomy farmaceuta, jak to leżąc w szpitalu w oczekiwaniu na drobny zabieg chirurgiczny, podobnie jak inni współlokatorzy z sali chorych zauważył, że wszyscy przed „swoimi” operacjami dostawali takie same zestawy leków podawanych różnymi drogami, ale w takich samych dawkach dla każdego chorego niezależnie od postury. Żartował później, że miał okazję poczuć jak to jest po zażyciu leku z grupy IV-P, ale ponieważ jest dość „duży”, to niestety nie poczuł nic, a chciał „wrażenia” wykorzystać w codziennej praktyce aptecznej.

   Dawkowanie części leków bazując na danych eksperymentalnych jest podawane w mg/kg masy ciała. W dalszym ciągu nie zmienia to faktu, że na rynku nie ma dostępnych preparatów pozwalających na dostosowanie dawki substancji leczniczej dla konkretnego pacjenta. Jedynym rozwiązaniem jest tutaj receptura apteczna. Tylko wykonywanie leków w aptece daje nam – a może lepiej napisać daje wam – koledzy lekarze możliwość dostosowania farmakoterapii pod potrzeby konkretnego pacjenta. Rozwinęliśmy problem dawki, ale dostosowanie farmakoterapii może dotyczyć również formy preparatu – sam lata temu potrzebowałem dla małego dziecka ibuprofen w formie czopka do leczenia stanu zapalnego, który pojawił się po antybiotykoterapii. Wówczas takiego preparatu na rynku nie było. Dodać należy, że dla przeciętnego farmaceuty zamiana jednej formy preparatu na inną nie nastręcza na ogół zbyt wielu problemów. Tak więc zamiana rynkowej tabletki na zawiesinę dla dziecka czy tabletki na czopek jest kolejną rolą dzisiejszej receptury.

   Drugie „ale” to odpowiedź na nie mniej nurtujące pytanie będące jednoczenie refleksją nad wykorzystywaniem aktualnej wiedzy w pracy zawodowej – co leży u przyczyn tego, iż obecnie receptura w aptece zatrzymała się w XIX wieku? Czy to brak wiedzy ze strony farmaceutów, że nie potrafią wykonać „współczesnego”, rodem z XXI wieku leku recepturowego? Raczej nie, większość z nas jest w stanie wykonać nawet bardzo skomplikowane preparaty na bazie leków gotowych. Czy więc u podłoża tego problemu leży brak w wykształceniu lekarzy? Dalecy jesteśmy od takiego twierdzenia. Nie mamy w prawdzie zbyt dużej wiedzy na temat kształcenia medyków, jesteśmy jednak przekonani, że mają ogromną wiedzę na temat zastosowania współczesnych środków leczniczych i zakresu stosowanych dawek, a od wykonania konkretnej formy leku jest w końcu farmaceuta. Po stronie kolegów medyków stoi czasem brak chęci do płynięcia pod prąd. Są epatowani marketingiem firm farmaceutycznych tak, że na wypisanie recepty robionej brakuje odrobiny czasu, a czasem także brakuje odrobiny odwagi wynikającej z ograniczonego doświadczenia. Temu problemowi postaramy się zaradzić w dalszej części artykułu.

   Jeśli zatem nie farmaceuta i nie lekarz, to co stoi na przeszkodzie uwspółcześnieniu receptury. Z przykrością musimy skonstatować, że… urzędnicy. A dokładniej to ograniczające nas aspekty formalno-prawne.  Wykonanie recepty robionej jest obecnie refundowane przez NFZ, a pacjent płaci jedynie ryczałt w ilości 8,40 zł pod warunkiem, że recepta jest wykonana z dopuszczonych składników nazywanych w odpowiednich przepisach – surowcami farmaceutycznymi. Niestety definicja prawna w rozumieniu NFZ nie dotyczy wszystkich substancji figurujących w farmakopei. Nie dotyczy również substancji powszechnie wykorzystywanych w przemyśle farmaceutycznym do produkcji rynkowych preparatów. Jest to jedynie ograniczona lista substancji, za które NFZ godzi się zwrócić pieniądze osoby ubezpieczonej. Tak więc wykorzystanie nowych – nowoczesnych substancji zarówno czynnych jak i pomocniczych w recepturze aptecznej jest wręcz uniemożliwione. Tak wiec to nie receptura została w XIX wieku, ale szczegółowe przepisy prawne o niej traktujące. Czy to działanie celowe, czy wynik zaniechania, czy może brak zaufania do aptekarzy – nie nam stwierdzać, ale faktem pozostaje, że efekt jest jaki widać.

   Na przykład do wykonania leku recepturowego nie można użyć mikrokrystalicznej celulozy, choć ta sama substancja jest w większości preparatów gotowych, a praktycznie we wszystkich tabletkach. Podobnie rzecz się ma dla wielu dobrze znanych i wcale nie tak bardzo nowych substancji pomocniczych. Może wystarczyłby zapis, że można użyć każdej substancji występującej w zarejestrowanym produkcie leczniczym?

   Druga sprawa to użycie leków gotowych. Dla przykładu lek „X” w dawce 500mg w cenie 30zł znajduje się na liście leków refundowanych i pacjent płaci za niego ryczałt 3,20 zł – ma do tego pełne prawo, bo jest płatnikiem NFZ. Wyobraźmy sobie, że nasz pacjent jest jednak nieco tęższy i 500mg to dla niego za mało. Właściwą dawką byłoby 700mg, ale takiej dawki na rynku brak – co wówczas? Bardzo trudno w warunkach domowych podzielić tabletki tak, aby otrzymać jednostkową postać leku w dawce 700mg z jednostkowych postaci leku w dawce 500mg. Rozwiązaniem mogłoby być przygotowanie takiego leku w aptece tutaj jednak napotykamy na problem formalno–prawno-finansowy. Ale zacznijmy od początku. Kolega lekarz stwierdza, że dla naszego korpulentnego pacjenta rynkowe 500mg to za mało wypisuje więc receptę „robioną” na proszki dzielone tak, aby pacjent dostał w dawce te potrzebne 700mg. Pacjent ma prawo do leków zniżkowych zarówno rynkowych jaki i wykonywanych w aptece na podstawie przepisu lekarskiego, bo jest płatnikiem NFZ. Lekarza nie powinno obchodzić w jaki sposób ubezpieczony rozlicza się z ubezpieczycielem, podobnie i farmaceuty. Nasz pacjent idzie do apteki gdzie realizuje receptę. Jaki jest koszt preparatu wykonanego? Czy 3,20 zł? Nie, bo to lek robiony – to w chwili obecnej 8,40 zł. Też nie tyle płaci pacjent, ponieważ lek był wykonany z leku gotowego. Pacjent płaci 100% tylko dla tego, że jest „niestandardowy”. I niestety te 100% przekracza znacznie wartość preparatu gotowego. Czyli nasz pacjent zapłaci więcej niż 30 zł. Wiadomo, że względu na zubożenie społeczeństwa takie leki nie będą przepisywane, w swoim sumieniu lekarz stwierdzi całkiem słusznie zresztą, że lepiej aby pacjent wziął lek w dawce za dużej lub za małej, niż miał na skutek nie wykupienia recepty przez względy finansowe nie zażywał go w ogóle.

   Są wprawdzie preparaty rynkowe, które można używać i „podchodzą pod zniżkę”, ale jest ich znikomo mało, ponadto w wykazie – tabela 1, o czym niejednokrotnie pisaliśmy na łamach „Aptekarza” znajdziemy szereg nieścisłości, które nie ułatwiają pracy tak lekarzom komponującym składy leków recepturowych, jak i aptekarzom, którzy muszą leki zrobić oraz dokonać odpowiedniej wyceny. Niejednokrotnie, szczególnie przy witaminach płynnych większy problem jest z wyceną leku niż z jego wykonaniem.

 

   Reasumując, z całą stanowczością należy stwierdzić, że obecnie dysponujemy odpowiednimi substancjami i technologiami umożliwiającymi w aptece wykonanie prawie każdego leku pod kątem konkretnego pacjenta na przeszkodzie stoją jednak przepisy prawne, których bez wsparcia kolegów lekarzy nie jesteśmy w stanie zmienić.

   Pora teraz na wskazówki dotyczące wypisywania recept lekarskich na preparaty, które mają być wykonane przez aptekarza w aptece.

1. W razie jakichkolwiek wątpliwości i obiekcji można i wręcz należy zwrócić się do aptekarza. Z całym przekonaniem stwierdzamy, że większość farmaceutów ucieszy się i z chęcią pomoże i doradzi, a także weźmie udział w rozwiązaniu problemu związanego z przepisaniem właściwego preparatu. Taka współpraca jest ważna w aspekcie wielopłaszczyznowym. Doskonale zdajemy sobie sprawę, że wypisanie recepty na „lek robiony” i wykonanie tego leku to nie wszystko. Wielu kolegów lekarzy (co wiemy z autopsji) nie wie, że w obecnym stanie prawnym wykonanie recepty jest tylko jednym z elementów całego schematu postępowania: „pacjent – lekarz – recepta – aptekarz – zrobiony i wydany lek – wycena (taksacja) recepty – refundacja środków”. Zatem recepta powinna być wypisywana z wielką atencją, z uwagi na te wymienione w schemacie elementy. Często pacjent przy okienku w aptece jest zaskoczony i poirytowany, kiedy dowiaduje się, że „maść robiona” osiąga koszt kilkudziesięciu złotych, ponieważ lekarz zastosował składnik gotowy spoza wykazu, co powoduje wycenę za 100%, a nie miał świadomości tej wyceny. Zdarza się również, że wypisującemu receptę umykają pewne dość ważne szczegóły różnicujące pokrewne lub podobne surowce czy produkty galenowe stosowane w recepturze aptecznej. Dla przykładu weźmy pod uwagę pozycję 10-tą z wykazu w tabeli 1 – jest to maść cynkowa, ale istnieje również pasta cynkowa, pasta cynkowa z kwasem salicylowym i pasta cynkowa z ichtiolem (składy zestawiono w tabeli 2).

   Problem w tym, że preparaty te, nie będąc w wykazie generują 100% odpłatność za „lek robiony”. Zdarzały się przypadki, a wiemy o tym od kolegów aptekarzy, że lekarz przepisywał w składzie leku recepturowego pastę cynkową, utwierdzając przy tym pacjenta, że otrzyma lek z odpłatnością ryczałtową, a tak być nie mogło, ponieważ pasta cynkowa nie występuje w wykazie. Odtworzenie pasty cynkowej ze składników, było również nie możliwe, ponieważ hurtownie nie posiadały w ofercie skrobi ryżowej. Ponieważ pacjent darzył większym zaufaniem lekarza niż aptekarza, jak również lekarz będąc w błędzie trwał w nim, nie przyjmując do wiadomości retoryki aptekarza, realizacja recepty przebiegła z problemami i niepotrzebnym udowadnianiem wyższości jednego zawodu na drugim, a nie wzajemnego zrozumienia i współpracy, tym bardziej, że każdy zna swój odcinek odpowiedzialności.

2. Zachęcamy i jednocześnie radzimy kolegom lekarzom, aby w kwestii cen leków dla pacjentów, zarówno tychgotowych jak i recepturowych, zasięgali porady aptekarzy, ponieważ tylko aptekarze są na bieżąco zorientowani w praktycznie codziennych zmianach cen leków z odpłatnością 100% i OTC, jak również okresowych – dwumiesięcznych zmianach cen leków z urzędowych wykazów. Tu również można przytoczyć przykłady powstawania niekomfortowych sytuacji w relacjach lekarz-pacjent-aptekarz, kiedy pacjent jest źle informowany odnośnie ceny leku, ponieważ od ostatniej wizyty u lekarza upłynęło na przykład pół roku, a w tym czasie ceny zmieniły się trzy razy.

3. Lekarz nie powinien się zbytnio obawiać błędów związanych z niewłaściwym doborem substancji pomocniczych. W przypadku wystąpienia niezgodności farmaceuta w świetle prawa może poprawić preparat.

4. W przypadku recepty robionej dawka jest zawsze sprawdzana przez farmaceutę. Jeśli przekroczona została dawka maksymalna, a nie jest zaznaczone, że tak miało być – aptekarz dawkę odpowiednio zmniejszy.

5. Gdy nie wiadomo jaki nośnik napisać z pomocą przychodzi nam wyraz klucz – vehiculum (nośniki, baza) wówczas farmaceuta sam dobierze odpowiedni.

6. Gdy nie wiadomo ile zapisać (oczywiście nie mówimy tu o substancji leczniczej) można zawsze napisać q.s. (quantum satis – ile trzeba) aptekarz doda wówczas substancji pomocniczych tyle ile trzeba.

7. Bardzo istotną kwestią jest czytelność zapisu na recepcie i tej na leki gotowe i tej na leki recepturowe. Dużą wygodą są recepty drukowane w pełnym zakresie, a więc również w zakresie wypisanych leków, ich postaci, dawki itp. Jednak ogromna większość to preskrypcje odręczne. Są one często niedokładne, nieczytelne i niepełne, co bardzo utrudnia nam aptekarzom pracę. I o ile w większości przypadków otrzymane wykształcenie, nabyta praktyka i intuicja aptekarska pozwala poprawnie taką receptę zrealizować, to niestety kontrolerzy z NFZ mogą nie podzielać naszej interpretacji nieczytelnej recepty, a wiemy czym to grozi. A więc kolejne koleżeńskie wskazanie dotyczy dokładnego, czytelnego i kompletnego przepisu, czyli nic na domysł.  Przykładem mogą być nasze „nieszczęsne”, bo trudne interpretacyjnie w zakresie prawnych witaminy płynne, opisywane nie tak dawno na łamach „Aptekarza”. W ich przypadku tylko dokładny zapis odnoszący się do producenta, ilości wyrażonej w gramach lub mililitrach lub najlepiej w jednostkach międzynarodowych nie przysporzy problemów w realizacji. Gdyby zamiast niedbałego zapisu na recepcie:  Vit. A 10,0 z którego wynika więcej kontrowersji niż informacji zapisano:

 

 

Vit. A Medana liquidum 10,0, lub
Vit. A Hasco liquidum 10,0. lub
Vit. A Hasco liquidum 10,0 ml., lub
Vit. A Hasco liq. 250 000j.m. a może: zastosowanie zapisu Vitaminum A in subst. lub Vit. A pur., co oznaczałoby zastosowanie olejowej witaminy bez układów solubilizowanych itd.

 

 

8. Proponujemy, aby lekarze nie bali się farmaceuty, nie jest on zagrożeniem dla lekarza, a wręcz odwrotnie, służy radą i pomocą. Nie boimy się zaproponować, aby nawet każdy „medicus” znalazł sobie jakiegoś „anioła stróża” w postaci aptekarza z pobliskiej apteki i jego radził się we wszystkich kwestiach wątpliwych. I równocześnie, aby się nie obrażał, jeśli aptekarz kulturalnie i z wyczuciem wytknie nieprawidłowości w zakresie swoich kompetencji.

   Tak naprawdę to marzy nam się sytuacja, że współpraca lekarz – farmaceuta odbywa się na zasadzie wzajemnego zaufania i pomocy, a pacjent wychodzi z apteki zadowolony z właściwym lekarstwem. Czego wszystkim lekarzom i aptekarzom z okazji nadchodzącego święta Kosmy i Damiana serdecznie życzymy.