08.2013 – „Suplementy diety – za i przeciw stosowaniu.”

sierpień 2013, nr 84/62 online

   Suplementy diety to środki, które mają uzupełniać normalną dietę, wykazują efekt odżywczy lub inny fizjologiczny i występują w formie umożliwiającej dawkowanie (tabletki, kapsułki, płyny, etc.). Składnikami suplementów diety są różne substancje, wśród nich dużą grupę stanowią witaminy i biopierwiastki, a także inne związki występujące naturalnie w organizmie człowieka i/lub zwierząt, jak również pozyskiwane z roślin. Te ostatnie, a więc związki pochodzenia roślinnego, mogą być dodawane do preparatu w formie konkretnych substancji bądź ekstraktów roślinnych [1].   

   Suplementy diety mają służyć szeroko pojętej poprawie lub utrzymaniu dobrego zdrowia, nie mogą zatem zawierać substancji aktywnych w dawkach potencjalnie szkodliwych dla żywego organizmu, co mogłoby mieć miejsce np. przy nieświadomym spożyciu większej liczby tabletek/kapsułek czy ilości suplementu. Niektóre suplementy diety zawierają substancje, które mogą być, a czasami wręcz są, rekomendowane w konkretnych dolegliwościach – mogłyby zatem być traktowane jako wspomagające środki lecznicze. Jednak lekami nie są. Takie preparaty bywają określane jako „produkty z pogranicza” (borderline products), albo nutraceutyki – termin ten jednak nie jest precyzyjny, bowiem może odnosić się zarówno do wyizolowanych składników (substancje aktywne), jak i żywieniowych suplementów. Należy jednak podkreślić, że suplementy diety nie zawierają substancji leczniczych w znaczeniu określonych związków chemicznych stanowiących istotę leku [1–3].

   Suplementów diety, odżywek różnego rodzaju i tzw. żywności funkcjonalnej w ofercie handlowej jest bardzo dużo – z roku na rok ich przybywa z tempem wzrostu szacowanym na 20-25% rocznie [1, 2]. O wielkości krajowego rynku suplementów diety mówi jego wartość szacowana w miliardach złotych [1]. Szybko rozwijający się rynek wymienionych produktów żywnościowych tworzy obecnie niespotykaną wcześniej sytuację obfitości, w której już nie tylko potencjalni, najczęściej niezorientowani w przedmiocie nabywcy gubią się, ale także lekarze i farmaceuci nie nadążają za nowinkami przemysłu suplementów diety. W produkty suplementacyjne wszelkiego rodzaju można zaopatrzyć się w każdej aptece; wiele z nich jest osiągalnych w sklepach z tzw. zdrową żywnością, w magazynach handlowych ogólnospożywczych, stacjach benzynowych, a także innych stałych lub okazjonalnych (objazdowych) punktach handlowych, np. w sanatoriach czy domach wypoczynkowych. Suplementy diety nie wymagają recepty lekarskiej, więc może je kupić każdy i każdy może je spożywać dowolnie – według własnego życzenia (choć producenci niektórych preparatów sugerują ich dawkowanie), bądź za poradą lekarza lub farmaceuty, a nierzadko przysłowiowego sąsiada.

   Celem niniejszego opracowania jest zwięzłe przedstawienie istoty suplementu diety, relacji: suplement diety – lek, a także zwrócenie uwagi na niebywałą różnorodność i dynamikę rynku suplementów diety jaka ma miejsce w ostatniej dekadzie w Polsce i na świecie.

 

 

 Suplementy diety a leki

 

 

   Jak zasygnalizowano wcześniej, suplementy diety nie są lekami, są środkami spożywczymi, choć specyficznymi (ze względu na formę w jakiej występują). Jednak w przypadku niektórych suplementów, np. tych zawierających pigmenty plamkowe – luteinę i zeaksantynę, które są szeroko rekomendowane pacjentom okulistycznym cierpiącym na zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem – AMD (od nazwy angielskiej Age-related Macular Degeneration), owe suplementy uchodzą za środki wspomagające leczenie, a według dużej rzeszy lekarzy okulistów są nawet czymś więcej niż tylko środkami wspomagającymi leczenie, bowiem skutecznych leków na to schorzenie (zwłaszcza na jego postać suchą – zanikową) nie ma [4]. Czy zatem takie „okulistyczne” suplementy diety reprezentują kontrowersyjną grupę „produktów z pogranicza”? Naukowa i prawna kwalifikacja „produktów z pogranicza” jest trudna [3, 5]. Różnice między lekiem (nawet tym dostępnym bez recepty, a więc lekiem OTC – od angielskiej nazwy Over The Counter), a suplementem diety są oczywiste. Lek ma udowodniony potencjał terapeutyczny, występuje w określonych i klinicznie sprawdzonych formach lub formie (tabletki, kapsułki, płyny, żele, maści, etc.) i określonych jednostkowych ilościach z określonym przez producenta (lub lekarza) klinicznie sprawdzonym dawkowaniu. Lek leczy, bądź zapobiega chorobie, ale też może wywołać określone działania niepożądane (tzw. efekty uboczne) – albo z przedawkowania, albo jako wynik indywidualnej zwiększonej wrażliwości pacjenta na substancję czynną lub pomocniczą występującą w danym leku. Towarzysząca każdemu produktowi leczniczemu ulotka szczegółowo informuje o charakterystyce i trwałości leku. W podsumowaniu, przed lekiem stoją określone rygorystyczne wymagania (w tym klinicznie potwierdzona skuteczność), które muszą być spełnione, aby dany produkt farmaceutyczny został zarejestrowany jako produkt leczniczy i wszedł do obrotu medycznego.

   Tymczasem w przypadku suplementów diety producenci nie muszą udowadniać ich skuteczności; nie ma też pewności co do bezpieczeństwa takich preparatów, zwłaszcza przy intensywnym i długotrwałym ich zażywaniu, wszak nie ma obowiązku przeprowadzenia odpowiednich badań w tym kierunku [3, 5]. Skład jakościowy, a zwłaszcza ilościowy preparatów suplementacyjnych bywa zmienny i często dyktowany koniunkturą rynkową, bądź – rzadziej – pojawiającymi się na sympozjach i/lub w specjalistycznych czasopismach danymi naukowymi odnośnie do efektów farmakologicznych i klinicznych wybranych substancji mogących zaistnieć w suplementach, a także zmieniających się trendów terapeutycznych określonych dolegliwości i jednostek chorobowych. Przykładowymi substancjami występującymi w licznych produktach suplementacyjnych mogą być, oprócz powszechnie występujących witamin i biominerałów, m.in. wielonienasycone kwasy tłuszczowe szeregu omega-3 i omega-6, wspomniane już pigmenty plamkowe, czy różnorodne substancje, bądź całe rodziny substancji o potencjale przeciwutleniającym (antyoksydacyjnym) [4, 6–8]. Obfitość i nieustanna większa lub mniejsza zmienność produktów suplementacyjnych znajdujących się w sprzedaży wynika z procedury rejestracyjnej, a właściwie z jej braku [3–5]. Wymagane jest bowiem jedynie zgłoszenie produkowanego specyfiku do Głównego Inspektora Sanitarnego, a na opakowaniu produktu umieszczenie określenia: „suplement diety” oraz podanie informacji mówiącej o kategorii składników odżywczych i/lub substancji/ach zawartych, zalecanej dziennej porcji produktu i jej nieprzekraczania w ciągu dnia, a także informacji, że suplementy diety nie mogą być stosowane jako zamienniki (substytuty) zróżnicowanej diety [3, 5]. 

 

 

 

 

   Obecnie suplementów diety w sprzedaży jest bardzo dużo – tak dużo, że ich wymienienie, nie wspominając o szczegółowej analizie jakościowo-ilościowej, graniczy z możliwościami poznawczymi i pamięciowymi potencjalnych nabywców. Wiele preparatów jest jakościowo podobnych, a różnice między nimi dotyczą aspektów ilościowych (np. preparaty multiwitaminowe i zawierające biominerały typu pierwiastków śladowych, np. cynk, selen, miedź, mangan, etc.); niekiedy występują różne substancje czynne, ale o zbliżonych właściwościach biologicznych – wszystkie takie preparaty, choć podobne w założeniach funkcjonalnych, posiadają własne nazwy, co przekłada się na nazewniczą (a w mniejszym stopniu stricte jakościową) rozmaitość oferty handlowej. A przy tym wszechobecna masmedialna reklama owych produktów, która utrudnia w istocie dokonanie rzetelnej oceny faktycznej wartości produktów, a zatem i ich przydatności do osiągnięcia zamierzonego efektu zdrowotnego, jednocześnie zachęca do ich kupowania.

   Istotą stosowania suplementów diety jest dostarczenie organizmowi w formie skondensowanej pewnych składników odżywczych koniecznych dla funkcji komórek i narządów oraz organizmu jako całości [1, 2, 5]. Większość z takich składników może być dostarczona w odpowiednio dobranej diecie; wówczas zachodziłaby jednak konieczność przygotowania i spożywania wyselekcjonowanych i zróżnicowanych produktów odżywczych w dużych ilościach. Taki sposób odżywiania nie każdemu musi odpowiadać, choćby ze względów smakowych czy braku czasu na przygotowanie. W opisanej sytuacji suplementy diety stają się nieocenioną alternatywą dla diety.

   Wspomniano wcześniej o suplementach diety zawierających wielonienasycone kwasy tłuszczowe (WNKT) szeregu omega-3 (np. kwas eikozapentaenowy – EPA, czy dokozaheksaenowy – DHA), czy też omega-6 (np. kwas arachidonowy – ARA), których organizm człowieka nie jest w stanie produkować w ilościach pokrywających zapotrzebowanie [8, 9]. Kwasy te są niezbędnym składnikiem błon plazmatycznych wszystkich komórek w naszym organizmie, są one szczególnie ważne dla funkcji komórek serca, neuronów (EPA, DHA), a w przypadku DHA – komórek fotoreceptorowych odpowiedzialnych za odbiór sygnałów wzrokowych. WNKT są także substratami dla ważnych w fizjologii i patologii regulatorów biologicznych – m.in. mediatorów zapalenia (prostaglandyny i leukotrieny powstające z ARA) i czynników przeciwzapalnych (lipoksyny powstające z ARA, rezolwiny powstające z EPA i DHA, neuroprotektyny powstające z DHA) [10]. Dlatego okuliści, psychiatrzy, neurolodzy, kardiolodzy, a także specjaliści innych specjalności (m.in. dermatolodzy), zalecają swoim pacjentom spożywanie posiłków wzbogaconych w dania rybne (zawierające WNKT omega-3); młodsi pacjenci są zachęcani do regularnego spożywania tranu* [4, 8, 9]. A jeśli z jakichś powodów dania z ryb czy tran nie wchodzą w grę, alternatywą są suplementy diety zawierające takie kwasy tłuszczowe, których oferta handlowa jest niezwykle imponująca.

 

 

 

 

   W bogatej ofercie handlowej suplementów diety liczną grupę stanowią preparaty o potencjale przeciwutleniającym. Producenci prześcigają się w kompozycjach i dawkach składników – antyoksydantów i jednocześnie intensywnie zachwalają swoje produkty, zarówno w masmediach z TV na czele (te reklamy adresowane są do szerokiego kręgu odbiorców i mają duży wydźwięk), jak i w węższych kręgach – lekarzy określonych specjalności i w mniejszym stopniu farmaceutów, którzy mają kontakt bezpośredni z potencjalnym nabywcą produktu suplementacyjnego. „Antyoksydacyjne” suplementy diety nawiązują do roli wolnych rodników, zwłaszcza reaktywnych form tlenu (RFT) i stresu oksydacyjnego, jako czynnika propatogennego. O roli RFT i stresu oksydacyjnego w patogenezie wielu schorzeń mówi się dużo i niebezpodstawnie, albowiem liczne opublikowane wyniki badań naukowych dostarczają mocnych dowodów wskazujących na ich toksyczny potencjał [11–13]. Stres oksydacyjny jest wynikiem nadmiaru wolnych rodników, które są w niewystarczający sposób eliminowane przez układ antyoksydacyjny; również osłabienie aktywności układu antyoksydacyjnego prowadzi do stresu oksydacyjnego. Należy nadmienić, że tworzenie RFT, zachodzące głównie w mitochondriach, jest zjawiskiem powszechnym w normalnie funkcjonujących komórkach, przy czym takie toksyczne cząsteczki (RFT i reaktywne formy azotu) podlegają natychmiastowej dezaktywacji przez enzymatyczne i nieenzymatyczne systemy obrony antyoksydacyjnej. Ten pierwszy obejmuje trzy zasadnicze enzymy: dysmutazę ponadtlenkową – SOD (superoxide dysmutase), katalazę i peroksydazę glutationową, które są uzależnione od jonów metali takich jak: cynk, miedź, mangan, selen. Na układ nieenzymatyczny składają się: karotenoidy (wśród nich są pigmenty plamkowe – oksykarotenoidy czyli ksantofile), witaminy E i C oraz glutation. Układ enzymatyczny występuje endogennie, jednakże niezbędne do jego działania jony metali są pochodzenia egzogennego, a więc muszą być dostarczone z pożywieniem, bądź w suplemencie diety. W układzie nieenzymatycznym tylko glutation jest antyoksydantem endogennym; pozostałe elementy tego układu, tj. karotenoidy i witaminy E i C, są czynnikami egzogennymi, dostarczanymi z pożywieniem, bądź w formie odpowiednich suplementów diety [7, 11–13].     

   W pracy opublikowanej w roku 2010 [6], jeden z autorów niniejszego opracowania analizował 73 „okulistyczne” preparaty antyoksydacyjne (OPA), wówczas wszystkie preparaty komercyjnie dostępne na polskim rynku. Takie „okulistyczne” suplementy diety są zalecane wszystkim tym, którzy dbają o wzrok, a także są rekomendowane w celach prewencyjnych i leczniczych pacjentom cierpiącym na niektóre choroby oczu, np. wspomniane wcześniej AMD, a także jaskrę, retinopatię cukrzycową czy zaćmę (w patomechanizmie których stres oksydacyjny stanowi jedno z kilku ogniw rozwoju choroby) [4, 6, 13]. Hasłem wywoławczym preparatów OPA jest obecność ich składzie pigmentu plamkowego – luteiny; niektóre produkty zawierają także inny pigment plamkowy – zeaksantynę, a jeden preparat oferuje w kapsułce jednocześnie trzy pigmenty – luteinę, zeaksantynę i mezozeaksantynę, w towarzystwie lub bez innych składników, takich jak: witaminy E i C, jony metali – cynk, mangan, miedź, selen. Niektóre preparaty typu OPA zawierają także glutation i/lub WNKT omega-3 [4, 6]. Należy wyjaśnić, że pigmenty plamkowe są to związki o strukturze oksykarotenoidów, pełniące w siatkówce oka rolę podwójną: filtra światła krótkofalowego, a więc światła widzialnego z zakresu koloru niebieskiego i bliskiego nadfioletu – UVA, oraz „zmiatacza” wolnych rodników [12]. Obecnie rodzina znajdujących się w sprzedaży preparatów OPA liczy około 100 produktów. Analiza preparatów OPA z roku 2010 (73 suplementy diety) wykazała duże zróżnicowanie jakościowo-ilościowe ich składu. Wyłonił się ciekawy i zarazem pouczający obraz, który warto opisać, w skrócie wygląda on następująco:

 

 

•    wszystkie preparaty zawierały luteinę w ilościach: 0,125/6-10/50 mg (przedział 6-10 mg występował najczęściej), przy czym w 7 preparatach nie precyzowano dawki tego pigmentu;
•    30 preparatów zawierało także zeaksantynę w ilościach: 0,12-2,4 mg, w 3 nie ma danych odnośnie dawek;
•    1 preparat oprócz dwóch ww. pigmentów zawierał także mezozeaksantynę;
•    52 preparaty zawierały witaminę E;
•    42 preparaty zawierały cynk i/lub selen;
•    9 preparatów zawierało WNKT omega-3;
•    3 preparaty zawierały glutation;
•    39 preparatów zawierało witaminę A lub β-karoten.

 

   Jak wspomniano powyżej, aktualnie pacjent ma do wyboru około 100 preparatów – pozostańmy jednak przy 73, a wiec tych, które poddane były szczegółowej analizie. Chcąc nabyć preparat, pacjent musi dokonać wyboru – czym zatem kierować się?

   Stosując najprostsze kryteria eliminacji, np. obecność witaminy A lub β-karotenu (które bezpośrednio i/lub pośrednio mogą przyczyniać się do uruchomienia mechanizmów niekorzystnych [6, 7, 11, 13]), albo uwzględniając symboliczną dawkę (<1 mg) luteiny lub niesprecyzowane źródło/ilość pigmentów plamkowych albo obecność substancji „bez efektu” – np. glutationu (który ulega rozkładowi w przewodzie pokarmowym [13]), etc., z owych 73 preparatów można wybrać z górą dwadzieścia, a przy dodatkowych kryteriach (np. staż i znaczenie producenta na rynku leków i/lub suplementów diety) liczba produktów, które według autora analizy można by polecić pacjentowi, nie przekroczy 10.

   W obecnie dostępnych „okulistycznych” suplementach diety występują, oprócz wymienionych, także inne substancje o właściwościach przeciwutleniających, np. likopen, kwas α-liponowy, flawonoidy i antocyjany [13]. Większość z takich związków (może z wyjątkiem pigmentów plamkowych – ksantofili) jest wykorzystywana w licznych suplementach diety, których producenci podkreślają ich potencjał antyoksydacyjny. Więcej informacji na temat analizowanych preparatów OPA (włącznie z charakterystyką zawartych w nich substancji aktywnych) i ich stosowania w chorobach oczu zainteresowany Czytelnik znajdzie w niedawno opublikowanych pracach [4, 6, 13].  

   Przytoczony obraz analizy „okulistycznych” suplementów diety, pokazujący ogromne zróżnicowanie należących do tej samej klasy produktów, nie jest wyjątkiem – jest dobrym przykładem różnorodności składu i mnogości produktów suplementacyjnych znajdujących się w sprzedaży, od preparatów wątpliwej wartości do produktów godnych polecenia. Taka sytuacja na rynku suplementów diety, gdzie rocznie przybywa do 25% produktów nowych (głównie z nazwy, bo w dużej części zawierają one podobne składniki), rodzi wiele pytań, na czele z pytaniem zasadniczym o sens tak dynamicznie rozwijającej się podaży. Inny ważny problem podnosi pytanie: czy produkty ostatnio wprowadzane do obrotu reprezentują rzeczywiście nową jakość i są lepsze od już istniejących? Pytań jest dużo – są one ważne, bowiem potencjalni nabywcy suplementów diety oczekują od nich konkretnych efektów zdrowotnych, a ponadto, owych produktów nie dostaje się gratis, za nie trzeba zapłacić.

   Nawiązując do tytułu niniejszego opracowania: „Suplementy diety – za i przeciw stosowaniu”  można powiedzieć, że wśród ogromnej liczby suplementów diety znajdujących się w obrocie handlowym są produkty „lepsze” i „gorsze” pod względem szeroko pojętych wartości funkcjonalnych – biologicznych, odżywczych i zdrowotnych. Dla specjalisty wskazanie tych lepszych preparatów nie nastręcza trudności, choć niekiedy bywają kłopoty ze znalezieniem rzetelnej i wyczerpującej informacji odnośnie do składu i pochodzenia składników. W wielu suplementach diety substancje aktywne pochodzą z ekstraktów uzyskiwanych z różnych narządów/tkanek, np. wątroby ryby w przypadku WNKT, których producent nie precyzuje, poza podaniem, że na przykład ów ekstrakt jest źródłem kwasów tłuszczowych szeregu omega-3. A przecież w wątrobie ryby (dorsza, rekina i innych) występują najprzeróżniejsze kwasy tłuszczowe (i nie tylko kwasy), o których warto by wiedzieć podejmując decyzję o kupnie wybranego produktu. To tylko przykład, ale takich przykładów wśród komercyjnie dostępnych produktów suplementacyjnych jest całe mnóstwo. Autorzy są przekonani, że od producentów suplementów diety należy wymagać rzetelnej informacji na temat zawartości ich produktów, włącznie z podaniem źródła pochodzenia przynajmniej kluczowych składników (w tym także ekstraktów).

   Autorzy niniejszego opracowania mają nadzieję, że zbliżająca się I Ogólnopolska Konferencja Naukowa „SUPLEMENTY DIETY – za i przeciw stosowaniu” (Zakopane, 14-17 października 2013; informacje dostępne na stronie www.farmacjaprzemyslowa2013.pl) stworzy okazję do wymiany poglądów na temat zalet i wad zróżnicowanych suplementów diety stosowanych u ludzi zdrowych, a także do suplementowania diety u ludzi chorych, co jest znacznie trudniejszym zadaniem. Jednym z celów anonsowanego interdyscyplinarnego spotkania naukowego jest wypracowanie określonych zasad stosowania preparatów suplementacyjnych, które mogłyby stać się pomocnym drogowskazem do ich racjonalnego wykorzystywania w zdrowiu i chorobie.

* Tran (olej wątłuszowy) jest ciekłym tłuszczem otrzymywanym ze świeżej wątroby dorsza atlantyckiego (Gadus morrhua) lub innych ryb z rodziny dorszowatych (Gadidae). Jego skład jest zróżnicowany i zawiera różnorodne kwasy tłuszczowe, głównie nienasycone, w tym znaczne ilości glicerydów EPA, DPA i DHA, a także witaminy A i D; niektóre preparaty są wzbogacone o witaminę E. Choć posiada charakterystyczną woń i smak – co jest powodem nie akceptowania go, zwłaszcza przez dzieci (ten problem rozwiązuje dostępność tranu w kapsułkach), produkt ten powinien być regularnie spożywany przez ludzi w każdym wieku, jednak przede wszystkim przez najmłodszych.

Literatura

1. Wawer I: Czy potrzebujemy suplementów diety? Wojskowa Farmacja i Medycyna. 2009; 2(3): 51-54.

2. Schlegel-Zawadzka M, Krzyżewska K: Nutraceutyki a żywność funkcjonalna, podobieństwa i różnice. Podział nutraceutyków i bezpieczeństwo ich stosowania. Wojskowa Farmacja i Medycyna. 2008; 1(2): 16-25.

3. Przysławski J: Suplementy diety – aspekty prawne, żywieniowe i zdrowotne. Wojskowa Farmacja i Medycyna. 2008; 1(2): 26-32.
 
4. Nowak JZ: AMD, dieta i suplementy diety. Magazyn Lekarza Okulisty. 2013; 6(3): 129-45.

5. Krasnowska G, Sikora T: Suplementy diety a bezpieczeństwo konsumenta. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość. 2011; 4(77): 5-23.

6. Nowak JZ: Okulistyczne preparaty antyoksydacyjne: przegląd i uzasadnienie ich stosowania w AMD. Magazyn Lekarza Okulisty. 2010; 4(4): 185-98.

7. Wiktorowska-Owczarek A, Nowak JZ: AMD a stres oksydacyjny. 2. Analiza składników preparatów farmaceutycznych stosowanych w profilaktyce AMD. Magazyn Lekarza Okulisty. 2008; 2(3): 205-12.

8. Nowak JZ: Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 w siatkówce i praktyce medycznej – blaski i cienie. Magazyn Lekarza Okulisty. 2009; 3(4): 208-20.

9. Nowak JZ: Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3: aspekty biochemiczne, funkcjonalne i praktyczne. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii. 2009; 3-4: 127-46.

10. Nowak JZ: Przeciwzapalne „prowygaszeniowe” pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3 i omega 6. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej. 2010; 64: 115-32.

11. Nowak JZ: Oxidative stress, polyunsaturated fatty acids-derived oxidation products and bisretinoids as potential inducers of CNS diseases: focus on age-related macular degeneration. Pharmacological Reports. 2013; 65(2): 267-83.

12. Wiktorowska-Owczarek A, Nowak JZ: Luteina i zeaksantyna – dwa karotenoidy pełniące ochronną funkcję w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem (AMD). Okulistyka. 2004; 7(4): 29-34.

13. Nowak JZ, Wiktorowska-Owczarek A: Suplementy diety, witaminy i pierwiastki śladowe w terapii okulistycznej. W: Kliniczna farmakoterapia okulistyczna (red. Prost M i wsp.). Elsevier Urban & Partner, 2013.