08.2013 – „Mała stomatologia w aptece – problem paradontozy”

sierpień 2013, nr 84/62 online

    Zachorowalność na paradontozę w skali całego świata wynosi ok. 10%, podczas gdy w naszym kraju z problemem tym boryka się niemal 70% dorosłych pacjentów. Ryzyko wystąpienia paradontozy rośnie wraz z wiekiem. Schorzenie to rzadko ujawnia się u osób poniżej 20 roku życia.

   Paradontoza to zapalenie przyzębia, czyli tkanek stanowiących oparcie dla zęba. Tkanki te mocują go i dostarczają mu substancji odżywczych. Ta podstępna choroba zaczyna się zwykle od powstania płytki nazębnej. Zbudowana jest ona ze składników pożywienia, substancji zawartych w ślinie i produktów przemiany materii bakterii. Z czasem dobudowują się do niej substancje mineralne i tworzy się kamień nazębny. Na początku narasta on przy krawędzi dziąsła, a następnie schodzi w dół, bliżej korzenia. Kamień nazębny powstaje w zawrotnym tempie, gdy zaniedbujemy codzienną higienę jamy ustnej. Z czasem zajmuje on całą powierzchnię zęba. Jest również dobrą pożywką dla bakterii, które namnażają się wraz z jego rozrostem. Drobnoustroje z kolei mogą powodować zapalenia dziąseł. Kluczową rolę w powstawaniu stanu zapalnego odgrywa Gram-ujemna bakteria beztlenowa Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Następstwem procesu chorobotwórczego wywołanego przez ten drobnoustrój jest bolesność i obrzęk dziąseł. Dochodzi do ich krwawienia. Przy dziąsłach tworzą się tzw. kieszonki przydziąsłowe, które ropieją i bardziej odsłaniają ząb sprawiając, że jest on coraz słabiej osadzony w tkankach mocujących. Odsłonięte szyjki zębowe stają się nadmiernie wrażliwe na bodźce termiczne, chemiczne i mechaniczne. Dochodzi do nadwrażliwości zębiny. Następnie zapalenie rozszerza się na ozębną, czyli tkankę przytwierdzającą ząb do kości. W skrajnych przypadkach zaniedbania dochodzi do rozchwiania zęba i jego wypadnięcia. Zapalenie dziąseł jednak mimo wszystko nie mija. Dochodzi do ropnych wysięków. Grożą one poważnymi powikłaniami ogólnoustrojowymi. Bakterie bytujące w przestrzeniach międzyzębowych i kieszonkach dziąsłowych rozprzestrzeniają się po całym organizmie. Powikłaniem nieleczonej paradontozy może być miażdżyca, a także udar lub zawał mięśnia sercowego.

   W przypadku nawet najmniejszych objawów sugerujących występowanie paradontozy, należy polecić pacjentowi wizytę u dentysty. Niewielkie zmiany chorobowe mogą się cofnąć po zabiegu usunięcia kamienia nazębnego. W średniozaawansowanym stadium paradontozy, koniecznie może być założenie wypełnienia, mostu protetycznego, koronki zębowej lub wykonanie tzw. szynowania (unieruchomienie rozchwianych zębów). Największe znaczenie ma jednak profilaktyka. Polega ona na dokładnym szczotkowaniu zębów, stosowaniu nici dentystycznych i czy oczyszczaniu języka za pomocą specjalnych „tarek” znajdujących się na główce szczoteczki. W zapobieganiu paradontozie istotne jest również zachowanie odpowiedniej diety, zawierającej dużo wapnia, białka i witaminy D.

   W obrocie aptecznym istnieje wiele produktów zapobiegających paradontozie oraz wspomagających leczenie tego schorzenia. Wiele z nich zawiera w swoim składzie substancje czynne zawarte w surowcach roślinnych, takich jak:

•    Kora dębu
– substancje czynne: garbniki pochodne katechiny i kwasu elagowego, kwas elagowy, kwas galusowy, katechina, epikatechina, triterpeny;
– działanie: bakteriobójcze (szerokie spektrum), hamujące krwawienia z drobnych naczyń krwionośnych.

•    Kłącze pięciornika

– substancje czynne: skondensowane garbniki katechinowe, kwas elagowy, triterpeny (kwas chinowy, tormentozyd), flobafeny, fitosterole, glikozydy fenolowe (tormentilina);
– działanie: hamujące drobne krwawienia, ściągające, przyspieszające gojenie nadżerek błony śluzowej.

 

•    Koszyczek rumianku

– substancje czynne: olejek eteryczny zawierający związki seskwiterpenowe (bisabolol, chamazulen, farnezen) i związki poliacetylenowe (spiroeter), flawonoidy, kumaryny (herniaryna), cholina;
– działanie: słabe przeciwbakteryjne, hamujące uwalnianie histaminy, hamujące uwalnianie prostaglandyn i leukotrienów, przeciwzapalne, słabe przeciwbólowe.

 

•    Ziele krwawnika

– substancje czynne: olejek eteryczny (chamazulen, pinen, tujon, borneol, kariofilen, sabinen, cineol), pro azuleny (achillina), germakranolidy, flawonoidy, garbniki;
– działanie: przeciwzapalne (chamazulen), przeciwkrwotoczne (garbniki).

•    Liść szałwii

– substancje czynne: olejek eteryczny (tujon, cyneol, kamfora, borneol, pinen, linalol), garbniki katechinowe, triterpeny, flawonoidy, gorycze (karnozol);
– działanie: przeciwbakteryjne, fungistatyczne, wirusostatyczne, ściągające, przeciwzapalne.

    W fitoterapii paradontozy stosuje się również olejki eteryczne (anyżowy, eukaliptusowy, tymiankowy, goździkowy), a także propolis. Substancje czynne zawarte w tym ostatnim surowcu (flawonoidy – galangina i pinosorbina oraz kwasy aromatyczne) posiadają silne właściwości bakteriobójcze i przeciwzapalne. Dodatkowo, preparaty sporządzone na bazie propolisu wykazują działanie immunomodulujące. Na półkach aptecznych możemy znaleźć również wiele suplementów diety zawierających koenzym Q10, w tym produkty w postaci tabletek do ssania lub pasty do zębów z dodatkiem tego silnego przeciwutleniacza. Wykazano, że regularne stosowanie preparatów zawierających w swoim składzie koenzym Q10 przywraca równowagę w składzie mikroflory jamy ustnej u osób z paradontozą.

    Pacjent stomatologiczny z paradontozą odwiedzający aptekę ma do wyboru również preparaty sporządzone na bazie surowców syntetycznych. Wyróżnia się sześć grup środków leczniczych wchodzących w skład preparatów przeciw paradontozie (m.in. pasty do zębów, płyny do płukania, żele stomatologiczne). Są to substancje:

 

■ redukujące rozrost płytki nazębnej (czwartorzędowe sole amonowe, delmopinol, Polisorbat 20)
■ hamujące odkładanie się kamienia nazębnego (fluorek cyny, cytrynian sodu)
■ hamujące przyleganie bakterii (syliglikol)
■ działające typowo antybakteryjnie (nadtlenek wodoru, związki fenolowe, powidon jodu, octenidyna, soda oczyszczona, boraks, nadmanganian potasu)
■ zmniejszające stan zapalny dziąseł lub znieczulające miejscowo (mleczan glinu, salicylan choliny, salicylan metylu, wyciąg borowinowy, benzokaina)
■ przyspieszające regenerację komórek błony śluzowej jamy ustnej (dializat z krwi cieląt).

 

    Czwartorzędowe związki amoniowe (ang. quaternary ammonium compounds, QAC) znane są również jako tenzydy (środki powierzchniowo czynne) lub kationowe surfaktanty (ang. SURFace ACTive AgeNTs). Każdy tenzyd składa się z dwóch części (liofobowej i liofilowej) różniących się powinowactwem do cząsteczek rozpuszczalnika. Taka budowa związku chemicznego określana jest mianem amfifilowej. Substancje amfifilowe, do których należą QAC, na jednym końcu części liofilowej posiadają grupy hydrofilowe, na drugim natomiast hydrofobowe. Amfifilowość związków amoniowych umożliwia im wchodzenie w reakcje z dwuwarstwową strukturą błony komórkowej, wpływając m.in. na aktywność enzymów biorących udział w transporcie od- i dokomórkowym. Mechanizm działania bakteriobójczego niskich stężeń omawianych tenzydów polega na zwiększeniu przepuszczalności błon biologicznych bakterii. Wyższe stężenia omawianych substancji doprowadzają do denaturacji białek (w tym enzymów) zawartych w cytoplazmie komórki drobnoustroju. Niektóre mikroorganizmy wykazują oporność na działanie wielu czwartorzędowych związków amoniowych. Dowodem na to jest zjawisko integracji plazmidowego genu QacA do chromosomu u bakterii z rodzaju Staphylococcus. Gen ten warunkuje występowanie pompy błonowej w komórce tych drobnoustrojów odpowiedzialnej za usuwanie kationowych surfaktantów. Ekspresja wspomnianego genu u Staphylococcus aureus regulowana jest przez białko regulatorowe QacR. Dwaj „przedstawiciele” czwartorzędowych związków amoniowych – chlorheksydyna i cetylpirydyna – bezpośrednio oddziałują z białkiem QacR blokując jego aktywność. Pierwszy z nich jest składnikiem niektórych płynów do płukania jamy ustnej. Są to preparaty o silnym działaniu bakteriobójczym i bakteriostatycznym o szczególnym powinowactwie do bakterii Gram-dodatnich, które są silniej naładowane ujemnie niż bakterie Gram-ujemne. Związek ten posiada również zdolność przylegania do tzw. błonki nabytej zębów (warstwa glikoprotein odkładająca się na czystych powierzchniach zębów) i śliny, skąd jest stopniowo uwalniany. Dzięki temu jego działanie przeciwdrobnoustrojowe wydłuża się znacznie. Warto jednak pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych tej substancji, do których należą przebarwienia zębów i języka, zaburzenia zmysłu smaku, nadmierne złuszczanie nabłonka śluzówki jamy ustnej czy odczyny alergiczne. Chlorheksydyna występuje w preparatach najczęściej w postaci glukonianu lub dwuglukonianu w stężeniach od 0,04% do 2%. Drugim co do skuteczności w redukcji rozrostu płytki nazębnej związkiem amoniowym jest cetylpirydyna. Mechanizm działania tego środka jest analogiczny do poprzednio omawianej substancji. Cetylpirydyna produkowana jest w postaci chlorku w stężeniach 0,05% lub 0,06%. Płyny do płukania jamy ustnej zawierające ten związek mogą wykazywać podobne skutki uboczne, jak w przypadku chlorheksydyny. Mniej toksycznym i drażniącym śluzówkę, a jednocześnie mniej skutecznym surfaktantem jest benzalkonium. Preparaty handlowe przeznaczone do stosowania miejscowego w jamie ustnej zawierają roztwór wodny 0,005% chlorku benzalkonium.

   Do redukcji rozrostu płytki nazębnej przyczyniają się jednak nie tylko czwartorzędowe sole amonowe, ale również inny związek powierzchniowo czynny – delmopinol (znany również pod nazwą „dekapinol”). Preparaty zawierające w swoim składzie wspomniany środek w stężeniu 0,2% stanowią mniej skuteczną alternatywę dla chlorheksydyny czy cetylpirydyny.

 

   Podobną efektywnością odznacza się Polisorbat 20 – emulgator wchodzący w skład niektórych preparatów przeznaczonych do higieny jamy ustnej. Modyfikuje on przyczepność glikoprotein śliny ułatwiając usunięcie płytki.

 

   Nie mniej skutecznym związkiem hamującym rozrost płytki nazębnej jest fluorek cyny (II). SnF2 wchodzi w skład niektórych past do zębów przeznaczonych do stosowania w przypadku paradontozy. Ze względu na zdolność wchodzenia w reakcje z kwasami znajdującymi się w resztkach pokarmu, może on wywoływać metaliczny posmak. Mechanizm działania omawianego środka polega na nagromadzeniu się dwuwartościowych jonów cyny w płytce nazębnej oraz zahamowaniu produkcji matrycy płytki. Silne powinowactwo do hydroksyapatytu wapnia oraz długotrwała retencja w miejscu docelowym zapewnia skuteczną ochronę przed kamieniem nazębnym. Zahamowanie odkładania się wspomnianego kamienia możliwe jest także po systematycznym stosowaniu preparatów zawierających sól sodową kwasu cytrynowego – cytrynian sodu.

 

   Substancją dość często występującą w niektórych produktach stomatologicznych jest syliglikol. Jest to kopolimer dimetikonu (oleju silikonowego), który tworząc warstwę ochronną na powierzchni szkliwa, hamuje kolonizację i przyleganie bakterii. Związek ten stanowi również ważny rezerwuar fluoru.

 

   W profilaktyce oraz leczeniu paradontozy stosuje się również roztwory wody utlenionej. Tlen atomowy, który obok wody powstaje w wyniku katalitycznego rozkładu nadtlenku wodoru wykazuje działanie silnie toksyczne wobec bakterii beztlenowych. Do płukania jamy ustnej stosuje się 0,2% roztwór H2O2 – jedna łyżeczka handlowego preparatu o stężeniu 3% na szklankę wody. Płukanka ta ma szczególne zastosowanie w zapaleniu dziąseł przebiegających łącznie z paradontozą.

 

   Podobnie silne działanie przeciwbakteryjne, a także przeciwzapalne i słabe przeciwbólowe wykazują związki fenolowe. Jednym z nich jest triklosan. Ten rozpuszczalny w lipidach hydroksydifenyloeter stosowany jest najczęściej w postaci roztworu o stężeniu 0,03%. Jego aktywność przeciwdrobnoustrojowa obejmuje zarówno bakterie Gram (+), jak i Gram (-). Drugi mechanizm działania triklosanu polega na hamowaniu produkcji interleukiny-1 (IL-1) w fibroblastach dziąsła. W niektórych preparatach można się spotkać z tzw. formułą PVM/MA. Jest to połączenie triklosanu z kopolimerem poliwinylometyloeteru i kwasu maleinowego. Dzięki takiej kompozycji retencja triklosanu w powierzchniowych strukturach tkanek objętych stanem zapalnym jest znacznie zwiększona, co przekłada się na spowolnienie uwalniania substancji czynnej oraz długotrwałą skuteczność przeciwbakteryjną wobec obu grup bakterii barwionych metodą Grama.

 

    Równie szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego wykazuje kompleks jodowanego poliwinylopirolidonu, znanego pod zwyczajową nazwą jako powidon jodu. Preparat ten działa bakteriobójczo nie powodując powstawania oporności. Przetrwalniki drobnoustrojów zostają unieczynnione w ciągu ok. 30 sekund. Związek jodu zamknięty w kompleksie poliwinylopirolidonu jest mniej toksyczny i jednocześnie nieco mniej skuteczny niż wolny jod. Produkt handlowy zawierający 1% roztwór tej substancji zaliczany jest do jodoforów, jednak nie barwi on skóry na trwałe. W kontakcie z błonami śluzowymi jamy ustnej dochodzi do powolnego uwalniania nieorganicznego jodu z kompleksu, dzięki czemu aktywność przeciwdrobnoustrojowa utrzymuje się długo.

 

   Długotrwałe efekt przeciwbakteryjny pożądany w leczeniu paradontozy można również uzyskać stosując płukanie jamy ustnej roztworem dichlorowodorku octenidyny (w ilości 20 ml przez ok. 20 sekund). Mechanizm bakteriobójczego działania tej substancji polega na uszkodzeniu ściany komórkowej drobnoustroju, a następnie rozpadzie jego komórki.

 

   Nieco słabszą aktywnością antyseptyczną odznacza się czteroboran sodu (boraks). Znany w recepturze aptecznej pod nazwą łacińską Natrii tetraboras (Natrium biboricum seu Natrium biboracicum). Sporządzony na bazie boraksu i gliceryny preparat (w stężeniu do 20%) lub boraksu i wody (w stężeniu do 4%) stosuje się do pędzlowania błony śluzowej w stanach zapalnych jamy ustnej (również w przebiegu paradontozy). Oprócz działania przeciwbakteryjnego, związek ten ma również właściwości ściągające i przeciwświądowe.

 

   Jako środki antyseptyczne mogą posłużyć również płukanki, które pacjent może sam przygotować w domu, ex tempore, tj. bezpośrednio przed użyciem. Są to:

 

■ roztwór wodorowęglanu sodu, czyli sody oczyszczonej (jedna łyżeczka na szklankę wody),

■ roztwór fizjologiczny chlorku sodu (0,9%), czyli soli kuchennej (1/3 łyżeczki soli na szklankę wody),

■ roztwór nadmanganianu potasu (0,02-0,1%) (rozpuszczenie tabletki lub proszku w letniej wodzie do uzyskania barwy bladoróżowej). Nadmanganian potasu po zetknięciu się z substancją organiczną, łączy się z białkiem uwalniając tlen atomowy (działanie antybakteryjne na bakterie beztlenowe) oraz tlenek manganu (działanie ściągające). Efekt leczniczy tego środka jest słabszy, ale dłuższy niż nadtlenku wodoru.

 
   Silne działanie przeciwzapalne, ściągające i wzmacniające tkanki błony śluzowej jamy ustnej wykazują preparaty zawierające mleczan glinu (zazwyczaj w stężeniu 2%). Substancja ta, poprawiając szczelność nabłonka zmniejsza prawdopodobieństwo krwawienia dziąseł w przebiegu paradontozy.

   W stanach zapalnych śluzówki w przebiegu chorób przyzębia stosuje się również żel stomatologiczny sporządzony na bazie salicylanu choliny. Miejscowe działanie przeciwzapalne leku polega na blokowaniu aktywności cyklooksygenazy konstytutywnej (COX-1), biorącej udział w syntezie prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne oraz cyklooksygenazy indukowanej (COX-2), produkującej prostaglandyny prozapalne.

 

   Podobnym działaniem przeciwzapalnym odznacza się salicylan metylu (metylosalicylan), obecny w niektórych preparatach przeznaczonych do higieny jamy ustnej. Substancja ta wykazuje dodatkowo słabe działanie przeciwbakteryjne.

 

   Na półkach aptecznych spotkać można również preparat zawierający zagęszczony wyciąg borowinowy, przeznaczony do wcierania w zmienione chorobowo dziąsła. Zawiera on liczne substancje czynne, m.in. kwasy humusowe (huminowe i fulwokwasy), estrogeny, garbniki oraz jony Ca2+, Mg2+, Na+. Związki te wykazują największą skuteczność po usunięciu kamienia nazębnego, dzięki czemu możliwe jest dotarcie leku do tkanek przyzębia zmienionych zapalnie. Poprawa mikrokrążenia w wymienionych tkankach powoduje wchłanianie się wysięków w ogniskach zapalnych. Mechanizm działania przeciwzapalnego borowin polega na hamowaniu aktywności hialuronidazy. Ponadto dochodzi do zmniejszenia poziomu substancji potęgujących odczyn zapalny (IL-1, TNF-alfa). Lek wykazuje również słabe działanie przeciwbólowe.

 

   Swoisty efekt przeciwbólowy, polegający na miejscowym znieczuleniu tkanki zmienionej zapalnie, można osiągnąć po zastosowaniu preparatu zawierającego benzokainę (anestezynę). Lek ten powoduje blokadę kanałów sodowych w komórkach dziąseł, dzięki czemu nie dochodzi do depolaryzacji neuronu pod wpływem bodźca bólowego.

 

   Efektywność leczenia paradontozy zależy nie tylko od działania antybakteryjnego i przeciwzapalnego, ale również od zdolności tkanek błony śluzowej jamy ustnej do szybkiej regeneracji. Jednym z bardziej skutecznych sposobów na podniesienie tempa odnowy komórek śluzówki jest stosowanie maści i kremów sporządzonych na bazie wolnego od antygenów, bezbiałkowego dializatu z krwi cieląt. Lek ten wzmaga metabolizm w komórkach oraz powoduje zwiększoną „dostawę” substancji bogatych w energię tkankom zmienionym chorobowo. W miejscu styku dializatu, śliny oraz białek pochodzących z rany, tworzy się elastyczna błona, która chroni błonę śluzową przed czynnikami drażniącymi (np. pokarmem ).
    
   Szeroki wybór leków i wyrobów medycznych przeznaczonych do stosowania podczas leczenia paradontozy rodzi u pacjenta dylemat, który produkt wybrać, tak aby był skuteczny i bezpieczny zarazem. Farmaceuta, znając podstawy patofizjologii schorzeń przyzębia oraz posiadając rozległą wiedzę na temat chemii leków i farmakodynamiki środków stomatologicznych, może pomóc choremu dobrać odpowiedni zestaw preparatów, instruując go jednocześnie o najbardziej optymalnym sposobie ich stosowania. Skuteczna porada farmaceutyczna i propagowanie wiedzy na temat profilaktyki stomatologicznej może nie tylko przyczynić się do spadku zachorowalności na choroby przyzębia, ale również do wzrostu zaufania pacjenta do zawodu farmaceuty, a także do apteki, w której uzyskał wsparcie.

 

Fot. Fotolia.pl

 

Piśmiennictwo

1. Baker K.: Mouthrinses in prevention and treatment of periodontal disease. Current Option Periodontol., 1993, 1, 89-96.
2. Helenius A., Simons K.: Solubilization of membranes by detergents. Bioch. Biophys. Acta, 1975; 415: 29–79.
3. Hiom S.J., Furr J.R., Russel A.D., Dickinson J.R.: Effects of chlorhexidine diacetate and cetylpyridinium chloride on whole cells and protoplasts of Saccharomyces cerevisiae. Microbios, 1993; 74: 111–120.
4. Jańczuk Z., Krężel G., Gajda S.: Trudny przypadek. Periodontitis a halitosis: problemy diagnostyczne i lecznicze. Magazyn Stomat., 2003, XIII, 1, 59-61.
5. Karpiński M i wsp.: Skuteczność wybranych środków przeciwbakteryjnych w leczeniu choroby przyzębia. Nowa Stom., 2005, 3, 147-150.
6. Kochańska B. i wsp.: Ocena „in vitro” przeciwbakteryjnego działania pasty do zębów zawierajcej wyciągi roślinne, propolis, triclosan i sorbitol. Forum Stom., 2005, 2, 3, (7), 173-180.
7. Luc J., Dybiżbańska E., Roques C.: Działanie bakteriobójcze i grzybobójcze wybranych płukanek stosowanych w pielęgnacji jamy ustnej – badanie in vitro. Nowa Stom., 2004, 4, 176-180.
8. Miśków K., Lella A., Bladowski M.: Zastosowanie szałwii
lekarskiej w medycynie i stomatologii. Magazyn Stomat., 2002, XII, 4, 85-86.
9. Pawlik A.: Chlorheksydyna – środek nie tylko do chemicznej kontroli płytki nazębnej. Twój Przegl. Stom., 2005, 4, 41-43.
10. Pawlik A.: Fitoterapia w stomatologii. Twój Przegl. Stom., 2005, 10, 41-44.
11. Pogorzelska-Stronczak B. i wsp.: Skutecznooeć płukanki Skinsept Oral zastosowanej do dezynfekcji jamy ustnej przed wykonaniem zabiegów chirurgicznych. Magazyn Stomat., 2001, XI, 6, 48-51.
12. Ruszyńska H. i wsp.: Cytologiczna ocena użyteczności wieloziołowej płukanki Mucosit w leczeniu zapaleń dziąseł i przyzębia. Czas. Stom., 1996, 49, 4, 249-253.
13. Skiba M., Kusa-Podkańska M., Wysokińska-Miszczuk J.: Preparat Listerine w codziennej profilaktyce chorób tkanek przyzębia – wstępne badania kliniczne. Magazyn Stomat., 2005, XV, 7-8, 16-19.