07.2015 – „Zaburzenie stresowe pourazowe.”

lipiec 2015, nr 107/85 online

 

   W sytuacji, gdy doświadczamy traumatycznego wydarzenia, gdy nasze życie, zdrowie lub życie kogoś bliskiego były poważnie zagrożone – przeżywamy wiele przykrych emocji. Bardzo często po takim zdarzeniu powracają bolesne wspomnienia dotyczące wydarzenia, pojawia się uczucie napięcia, wzmożonej czujności czy kłopoty ze snem. Najczęściej  te zjawiska stopniowo wyciszają się, nie utrudniając istotnie codziennego funkcjonowania. Gdy jednak nie ustępują, a wręcz z upływem czasu się nasilają, gdy zaczynamy unikać sytuacji, które przypominają wydarzenie (np. przestajemy jeździć samochodem, komunikacją publiczną), gdy przez wiele tygodni mamy trudności z utrzymaniem snu, a podczas nocnego odpoczynku przeżywamy  koszmary senne – oznacza to, że rozwinęło się zaburzenie psychiczne, które wymaga uzyskania pomocy od specjalisty.

   Zaburzenie stresowe pourazowe (ang. Post-Traumatic Stress Disorder – PTSD), jest chorobą, która może mieć istotny wpływ na całe dalsze życie osoby nią dotkniętej. Szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania jest w stanie istotnie zredukować objawy choroby oraz poprawić funkcjonowanie chorych.

   Problemy psychiczne związane ze stresującymi przeżyciami obserwowano i opisywano od wielu lat. Początkowo głównie w kontekście weteranów, którzy po doświadczeniach wojennych nie mogli odnaleźć swojego miejsca w społeczeństwie. PTSD może rozwijać się w następstwie wielu traumatycznych wydarzeń takich jak: napad, gwałt, tortury, porwanie, przetrzymywanie w niewoli, uczestniczenie w wypadku samochodowym, katastrofie kolejowej, lotniczej czy doświadczanie następstw katastrof naturalnych (np. powodzi czy trzęsienia ziemi).

   PTSD po raz pierwszy pojawiło się jako jednostka chorobowa w opublikowanej w 1980 roku trzeciej edycji amerykańskie klasyfikacji DSM (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) w rozdziale dotyczącym zaburzeń lękowych. W obecnej klasyfikacji DSM 5, PTSD przeniesiono do nowego rozdziału, opisującego zaburzenia będące następstwem wydarzeń traumatycznych i stresu.

 

 

   Objawy zaburzenia stresowego pourazowego mogą rozwinąć się zarówno u osoby, która bezpośrednio przeżyła traumatyczne wydarzenie jak i u takiej, która była jedynie jego świadkiem. Objawy te można podzielić na 4 grupy: natrętne wspomnienia, unikanie, negatywne zmiany dotyczące myślenia i nastroju oraz zmiany reakcji emocjonalnych.

 

   W grupie tej znajdują się takie objawy jak powracające, niechciane wspomnienia dotyczące traumatycznego wydarzenia. W szczególności ponowne przeżywanie traumatycznego zdarzenia, jakby działo się ono ponownie (ang. flashbacks) oraz przykre sny dotyczące wydarzenia. Chory doświadcza przeżywania emocjonalnego stresu oraz reakcji somatycznych z nim związanych w następstwie kontaktu z bodźcem przypominającym zdarzenie. Prowadzi to w konsekwencji do unikania tych sytuacji, które mogą przywoływać trudne wspomnienia.

   Pacjenci mogą unikać myślenia czy rozmowy na temat zdarzenia. Ponadto mogą wystrzegać się przebywania w miejscach kojarzących się z wydarzeniem, nie podejmować czynności przypominających zdarzenie czy też nie spotykać się z konkretnymi ludźmi (bo spotkania z nimi przywołują nieprzyjemne wspomnienia). Nieustanne, „ponowne” przeżywanie  stresu związanego z traumatycznym zdarzeniem doprowadza do negatywnych zmian dotyczących myślenia i nastroju.

 

   Mogą pojawić się negatywne myśli dotyczące własnej osoby, niezdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia) oraz uczucie emocjonalnego „odrętwienia”. Ponadto może występować utrata zainteresowań, poczucie braku nadziei. Część chorych skarży się też na problemy z pamięcią (na przykład może wystąpić częściowa niepamięć dotycząca traumatycznego wydarzenia). Negatywne zmiany mogą prowadzić też do trudności w budowaniu bliskich relacji z innymi ludźmi.

   U osób z PTSD często można zaobserwować nadmierną drażliwość, wybuchy złości czy agresji. Często osoby te nie czują się  bezpiecznie, cały czas są przygotowane na kolejne zagrożenie. Może występować poczucie winy, wstydu, co prowadzi do zachowań autodestruktywnych (np. spożywania nadmiernych ilości alkoholu, szybkiej jazdy samochodem). Ponadto chorzy skarżą się na kłopoty ze snem i koncentracją.

 

   Zaburzenie stresowe pourazowe często współistnieje z innymi zaburzeniami, czy chorobami psychicznymi. Unikalnymi cechami tego zaburzenia są: przeżycie wydarzenia traumatycznego oraz ponowne doświadczanie go na przykład podczas snu (koszmary senne) lub żywych wspomnień. Wiele innych objawów, takich jak poczucie lęku, odrętwienia emocjonalnego, anhedonia, unikanie sytuacji w których może pojawić się lęk, występuje też w innych zaburzeniach takich jak zespół lęku uogólnionego, zaburzenie paniczne czy depresja. U części chorych występują tylko pojedyncze objawy typowe dla PTSD, które jednak nie spełniają kryteriów diagnostycznych dla tego zaburzenia. Mimo to mogą istotnie zaburzać funkcjonowanie dotkniętych tym problemem ludzi.

 

 

 

 

   Zaburzenie stresowe pourazowe rozwija się u niektórych osób, które przeżyły, były świadkiem lub uczyły się o wydarzeniu niosącym za sobą ryzyko śmierci, poważnego zagrożenia zdrowia czy nadużycia seksualnego. W poprzednich klasyfikacjach obecne było też wymaganie, aby osoba uczestnicząca w wydarzeniu doświadczała poczucia intensywnego lęku, grozy, przerażenia lub braku nadziei. W najnowszej klasyfikacji DSM V wymaganie to zostało usunięte.

   Nadal nie jest jasne, dlaczego PTSD rozwija się tylko u niektórych osób doświadczonych niezwykle stresującymi wydarzeniami. Co więcej, osoba u której obecnie rozwinął się zespół objawów typowych dla PTSD, we wcześniejszym okresie życia mogła przeżyć wiele stresujących wydarzeń i nie zachorować na PTSD. Zaburzenie to jest prawdopodobnie spowodowane wieloma czynnikami, wśród których oprócz stresującego wydarzenia należy wymienić m.in.: obciążenie genetyczne (depresją, zaburzeniami lękowymi), dotychczasowe doświadczenie życiowe (przykre doświadczenia o różnym charakterze i nasileniu, występujące od dzieciństwa), osobowość przedchorobową czy intensywność reakcji układu nerwowego na sytuacje stresowe.

 

 

 

 

   PTSD może wystąpić u ludzi w każdym wieku i każdej płci, jest jednak wiele czynników, które wyraźnie zwiększają jego ryzyko. Można je podzielić na takie, które występują przed ekspozycją na stres, takie, które są związane z rodzajem sytuacji stresowej oraz te, które występują po zdarzeniu i związane są tak z jego następstwami jak i rodzajem pomocy, którą poszkodowany uzyskuje.

    Do czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia PTSD, występujących przed ekspozycją na stres są:

   ■ płeć żeńska

   ■ niski iloraz inteligencji

   ■ wcześniejsze traumatyczne doświadczenia
   ■ obecność choroby psychicznej
   ■ osobowość przedchorobowa
   ■ predyspozycje genetyczne

 

   Ryzyko  rozwoju PTSD rośnie w przypadku zdarzeń gdy:
   ■ występuje  silny lęk przed śmiercią
   ■ zdarzenie związane jest z przemocą
   ■ uraz psychiczny ma bardzo duże nasilenie
   ■ gdy dochodzi do uszkodzenia ciała

   Do czynników ryzyka rozwoju zaburzenia stresowego pourazowego, występujących po urazie należą:
   ■ szybka akcja serca
   ■ niewystarczające wsparcie społeczne
   ■ problemy finansowe
   ■ nasilenie bólu
   ■ przebywanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej
   ■ uszkodzenie mózgu
   ■ rozwój ostrej reakcji na stres (zaburzenia podobnego do PTSD,  występującego w pierwszym miesiącu po urazie)
   ■ niepełnosprawność

   Zajmując się osobami po ciężkich doznaniach traumatycznych nie mamy wpływu na pierwsze dwie grupy czynników ryzyka, możemy jednak zminimalizować ryzyko PTSD zapewniając odpowiednią pomoc osobom potrzebującym. Należy zwrócić uwagę, że nieprawidłowym postępowaniem w tym okresie można ryzyko wystąpienia zaburzenia pourazowego jatrogennie wyraźnie zwiększyć. Szczególnie istotne jest tu odpowiednie, skuteczne leczenie bólu oraz zapewnienie koniecznego wsparcia społecznego.

 

 

 

 

   Nie ma pełnej  jasności jak często zaburzenie to występuje. W różnych krajach, w badaniach na ogólnych populacjach ryzyko wystąpienia PTSD podczas całego życia szacowano od np. 1-2% w badaniach Australijskich do 6-9% w pracach z Ameryki Północnej. Rozbieżności  te mogą wynikać zarówno z różnic w doborze grup  badanych, różnic metodologicznych, w tym nieidentycznych kryteriach rozpoznawania PTSD w różnych systemach klasyfikacyjnych. Częstość występowanie PTSD w populacji osób, które przeżyły wydarzenie traumatyczne waha się w różnych badaniach od 10 do 40%.

 

 

 

 

   Badania pokazują, że osoby cierpiące na PTSD zmagają się z różnymi problemami w relacjach międzyludzkich, problemami rodzinnymi, pogorszeniem statusu finansowego, zaburzeniami i chorobami psychicznymi oraz niepełnosprawnością. Prowadzi to do wyraźnego zwiększenia ryzyka podjęcia próby samobójczej. PTSD obarczone jest największym ryzykiem suicydalnym w grupie zaburzeń lękowych, nawet gdy uwzględni się w analizie statystycznej poprawki na obecność innych chorób psychicznych. PTSD cechuje bardzo wysoka współchorobowość. Badania epidemiologiczne pokazują, że ryzyko wystąpienia innego zaburzenia psychicznego dochodzi do 90%. Najczęściej mamy tu do czynienia z zaburzeniem depresyjnym, używaniem szkodliwym lub uzależnieniem od alkoholu (i innych substancji psychoaktywnych) oraz zaburzeniami lękowymi.

 

 

 

 

   Aby rozpocząć prawidłowe postępowanie z chorym, trzeba najpierw postawić prawidłową diagnozę. Może to nie być w przypadku PTSD łatwe. Chorzy często najpierw próbują leczyć się sami przy pomocy alkoholu oraz stosując legalne lub nielegalne substancje psychoaktywne (dostępne w aptekach lub na czarnym rynku). Przychodząc do profesjonalisty często opowiadają o objawach depresji, lęku, nadużywaniu substancji psychoaktywnych, a zebranie informacji o wydarzeniach traumatycznych może być bardzo trudne.

 

 

 

 

   W Polsce diagnozę zaburzenia stresowego pourazowego stawia się w oparciu o kryteria 10 edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10).

 A. Pacjent był narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałującą krótko- lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwe odczuwanie cierpienia u niemal każdego.
 B. Występują uporczywe wspomnienia lub „odżywanie” stresora w postaci reminiscencji, „przebłysków” (ang. flashbacks), żywych wspomnień lub powracających snów, albo w postaci gorszego samopoczucia w sytuacji zetknięcia się z okolicznościami przypominającymi stresor lub związanymi z nim.
 C. Pacjent aktualnie unika lub preferuje unikanie okoliczności przypominających stresor lub związanych z nim, co nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora.
 D. Występowanie któregokolwiek z następujących:

1. częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem,

2. uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej wrażliwości i stanu wzbudzenia (nie występujące przed ekspozycją na stresor) w postaci którychkolwiek dwóch z poniższych:

•    trudności z zasypianiem i podtrzymaniem snu

•    drażliwość lub wybuchy gniewu

•    trudność koncentracji

•    nadmierna czujność

•    wzmożona reakcja zaskoczenia.

    Wszystkie z kryteriów 2, 3 i 4 zostały spełnione w ciągu 6 miesięcy od stresującego wydarzenia albo od zakończenia okresu oddziaływania stresora. Odpowiednie leczenie pozwala odzyskać poczucie kontroli nad swoim własnym życiem, swoimi emocjami. Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń psychicznych w leczeniu PTSD stosuje się psychoterapię, farmakoterapię oraz postępowanie łączące obie te metody lecznicze.

 

 

 

 

   Psychoterapia uznawana jest za terapię pierwszego rzutu w leczeniu PTSD, w badaniach klinicznych niejednokrotnie jej skuteczność była wyższa niż farmakoterapii. Przebadane są techniki terapii behawioralno-poznawczej (ang. Cognitive and Behavioural  Therapy – CBT), przedłużona ekspozycja (ang. prolonged exposure therapy – PE), terapia odwrażliwiania za pomocą ruchu gałek ocznych (ang. Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR).

   Problemem jest jednak niska dostępność wykwalifikowanych terapeutów posiadających wystarczające kompetencje do posługiwania się tymi technikami, zwłaszcza, że nieprawidłowo prowadzona interwencja kryzysowa, czy terapia może wręcz pogorszyć stan pacjenta.

 

 

 

 

   W leczeniu chorych z PTSD wykorzystuje się preparaty z różnych grup terapeutycznych. Lekami pierwszego rzutu są leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów  zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI ang. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) oraz serotoniny i noradrenaliny (SNRI- ang. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors). Odpowiednią rejestrację w leczeniu PTSD posiadają tylko sertralina oraz paroksetyna. Są jednak badania potwierdzające zasadność stosowania innych leków SSRI i SNRI w tej grupie pacjentów, należy pamiętać, że jest to postępowanie poza wskazaniem rejestracyjnym (tzw. „off label”). Leki przeciwdepresyjne nie zawsze są w stanie złagodzić wszystkie objawy związane z PTSD np. trudności ze snem czy koszmary senne.

   W tym przypadku pomocne może być zastosowanie prazosyny, trazodonu, leków nasennych a niekiedy atypowych leków przeciwpsychotycznych. Skuteczność prazosyny, leku blokującemu receptory alpha adrenergiczne typu pierwszego, wykazano w wielu badaniach w zakresie objawów takich jak koszmary senne czy nadmierne wzbudzenie. Najczęściej zalecane dawki mieszczą się w granicach od 2 do 20 mg/dobę. Mniej danych dotyczy trazodonu i tzw leków „Z” (ang „z” drugs) czyli zolpidemu, zopiklonu, zaleplonu. W codziennej praktyce potwierdzają one jednak swoją wartość i są rekomendowane w przewodnikach terapeutycznych.

   Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu  neuroleptyków w celach nasennych. Leki te są bowiem często nadużywane, ich skuteczność w PTSD jest ograniczona, a działania niepożądane takie jak objawy pozapiramidowe, zmiany metaboliczne i podwyższone ryzyko incydentów naczyniowych – bardzo poważne.  Stosowanie neuroleptyków atypowych można rozważyć u chorych z dużą impulsywnością, z towarzyszącą osobowością z pogranicza (typu „borderline”), u których wcześniejsze leczenie lekami SSRI nie przyniosło zadawalających efektów.

   Są badania wskazujące, że pomocne w leczeniu PTSD może być też stosowanie leków normotymicznych (walproinianów, soli litu, lamotryginy). Leki te powinny być rozważane jako postępowanie 3 rzutu.

 

 

    Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) jest problemem powszechnym, który ma istotny wpływ na dotkniętych nim chorych, ich rodziny oraz życie społeczności w której oni przebywają. Występowanie PTSD związane jest z podwyższonym ryzykiem samobójstwa oraz wielu zaburzeń psychicznych w tym uzależnienia, a także pogorszenia statusu materialnego. Identyfikując i wpływając na różne czynniki ryzyka PTSD oraz skutecznie diagnozując osoby chore, będzie można zapewnić odpowiednią pomoc wielu ciężko dotkniętym przez los ludziom.

 Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych
Oddział Psychogeriatrii CSK IS UM w Łodzi

 

Fot. Fotolia.pl

 

Piśmiennictwo:
1.    American Psychological Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington (VA): APA; 2013.
2.    Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol. 2000;68:748–766
3.    Karam EG, Friedman MJ, Hill ED, et al. Cumulative traumas and risk thresholds: 12-month PTSD in the World Mental Health (WMH) Surveys. Depress Anxiety. 2014;31(2):130–142.
4.    Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048–1060.
5.    Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10 TOM 1 -2 (Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. + Badawcze kryteria diagnostyczne.)Stanisław Pużyński, Jacek WciórkaVesalius, Kraków 2000
6.    Marshall RD, Olfson M, Hellman F, et al. Comorbidity, impairment, and suicidality in subthreshold PTSD. Am J Psychiatry. 2001;158:1467–1473.
7.    National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Posttraumatic stress disorder: the Management of PTSD in adults and children in primary and secondary [Internet]. London (GB): NICE; 2005 [cited 2013 Sep 24]. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/CG26.
8.    Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry. 2013;170:1003–1010.
9.    Sareen J. Posttraumatic Stress Disorder in Adults: Impact, Comorbidity, Risk Factors, and Treatment CanJPsychiatry 2014;59(9):460–467
10.    Sareen J, Cox BJ, Stein MB, et al. Physical and mental comorbidity, disability, and suicidal behavior associated with posttraumatic stress disorder in a large community sample. Psychosom Med.2007;69:242–248.
11.    Stein DJ, Chiu WT, Hwang I, et al. Cross-national analysis of the associations between traumatic events and suicidal behavior: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLOS ONE. 2010;5:e10574.
12.    Stein DJ, Seedat S, Iversen A, et al. Post-traumatic stress disorder: medicine and politics. Lancet. 2007;369:139–144.