Vademecum farmaceuty szpitalnego. Materiały szewne

lipiec 2013, nr 83/61 online

 

   W opracowaniach poświęconych farmacji stosowanej (praktycznej) oraz technologii postaci leku znajdziemy rozdziały poświęcone materiałom szewnym, a więc igłom i niciom chirurgicznym. W Farmakopei Polskiej IX monografie szczegółowe nici chirurgicznych stosowanych u ludzi znajdują się w tomie I (od strony 1167). Ponadto nici chirurgiczne to wyroby zaliczane do szeroko rozumianych wyrobów medycznych (zgodnie z dyrektywą 93/42/EWG). Można więc założyć, że asortyment ten powinien pozostawać w kręgu kompetencji zawodowych farmaceuty. W rzeczywistości wiedza aptekarzy na ten temat nie jest szeroka, głównie ze względu na nikłą styczność z produktami przeznaczonymi do chirurgicznego zaopatrzenia ran. Większą potrzebę poszukiwania informacji na temat materiałów szewnych wykazują farmaceuci zatrudnieni w aptekach szpitalnych, w szczególności, jeżeli włączeni są w przygotowanie procedur przetargowych na zakup tych wyrobów. Tutaj jednak pojawia się dotkliwy brak obszerniejszych opracowań przygotowanych z myślą o farmaceutach, stąd też pomysł na niniejszy artykuł.

   Nici służą przede wszystkim do utrzymania rozciętych tkanek w zbliżeniu, niektóre także do podwiązywania. Rozległej lub głębokiej rany urazowej nie można pozostawić „samej sobie”, gdyż okres gojenia wówczas znacząco wydłuża się. Niekiedy niezaopatrzona rana mogłaby się wcale samoistnie nie zagoić, narażając organizm na zakażenie. Spostrzeżenia tego dokonano już wiele wieków temu – „opracowania” ran dokonywano za pomocą dostępnych materiałów takich jak kolce, ciernie, włókna roślinne czy nawet włosy. Znane są nawet doniesienia o zbliżaniu brzegów rany z użyciem żuwaczek dużych mrówek bengalskich. Współcześnie materiały szewne używane są zarówno na salach opatrunkowych, jak i operacyjnych, a ich wybór jest bardzo szeroki.

   Współczesnym materiałom szewnym stawia się bardzo wysokie wymagania. Nici chirurgiczne są rodzajem wczepu, muszą być zatem bezwzględnie jałowe. Dzisiaj nie stanowi to już żadnego problemu – producenci nie tylko gwarantują pewną sterylizację za pomocą tlenku etylenu lub promieniowania gamma, ale również pakują igły i nici w coraz doskonalsze opakowania zewnętrze zapewniające wygodne wyjęcie materiału bez ryzyka utraty jałowości.

   Nić musi być przede wszystkim wytrzymała (równomiernie na całej długości). Inne pożądane cechy materiału szewnego to wysoka zgodność biologiczna oraz dobra poręczność chirurgiczna. Poręczność jest dosyć subiektywnym parametrem określającym wygodę użycia, czas manipulacji konieczny do założenia szwu czy właściwości elektrostatyczne. Idealna nić nie powinna wywoływać odczynu tkankowego, co w przypadku niektórych typów nici nie jest możliwe do osiągnięcia. Nić jest implantem, a więc ciałem obcym, organizm więc „broni się” reakcją zapalną. Nici w zależności od materiału z którego są wykonane mogą wywoływać odczyn tkankowy o różnym nasileniu (np. nici lniane – znaczny).

   Od nici oczekuje się także, iż będą one mieć niską tzw. „pamięć kształtu”, czyli, że po wyjęciu z saszetki odtworzą swój pierwotny kształt, a nie pozostaną zwinięte. Niepożądana natomiast jest nasiąkliwość, ponieważ sprzyja infekcjom w obrębie rany. Wadę tę można wyeliminować poprzez powlekanie lub impregnację. Konkretny materiał cechuje się często kompromisowymi właściwościami np. ma dobre cechy pod kątem łatwości wiązania węzła, ale słabą odporność na rozciąganie (tak jest w przypadku nici jedwabnych). Niekiedy pożądane właściwości nici ściśle zależą od przeznaczenia konkretnego szwu – przykładowo w przypadku nici używanych podczas operacji serca ważna jest duża odporność na rozciąganie, w przypadku szycia skóry twarzy – przede wszystkim rezultat kosmetyczny. Aby jeszcze bardziej wyjść naprzeciw oczekiwaniom chirurgów i ich pacjentów dostępne są produkty przygotowane do wykonywania konkretnych typów zabiegów (zestaw do szycia po episiotomii, zestaw do szycia narządów miąższowych czy zestaw do wykonywania przeszczepów skóry), a nawet zabiegów konkretną metodą. Niestety – nowoczesne rozwiązania na ogół są drogie, a „perfekcyjna nić” powinna być nie tylko doskonała pod względem technologicznym, ale również łatwo dostępna i tania…  

 

 

 

 

   Stosuje się wiele różnych typów podziałów nici. Ze względu na ilość włókienek w nitce (strukturę nici) wyróżnia się nici monofilamentowe (jednowłókienkowe) i polifilamentowe (złożone z wielu włókienek – skręcone, plecione i dziane). Nici pseudomonofilowe z kolei składają się z wielu pojedynczych włókienek otoczonych jedną, gładką powierzchnią.

*kliknij, aby powiększyć

   Jednak najbardziej praktyczny i podstawowy podział nici polega na rozróżnieniu szwów resorbowalnych i nieresorbowanych. Nici resorbowalne (wchłanialne) po implantacji ulegają wchłanianiu na drodze rozkładu enzymatycznego. Przykładowo szew wchłanialny wykonany z glikolidu, dioksanonu i węglanu trimetylenu rozkłada się na drodze hydrolizy w czasie której nici rozpadają się do kwasu glikolowego, kwasu dioksanonowego, propanodiolu i dwutlenku węgla. Produkty tego rozkładu są absorbowane i poddawane metabolizmowi w organizmie. Nici resorbowalne różnią się czasem, po którym dochodzi do spadku wytrzymałości nici i zaniku podtrzymywania tkankowego.

   Nici nieresorbowane można z kolei podzielić na ulegające biodegradacji (podlegają w tkankach powolnej biodestrukcji, fragmentacji, ale nie metabolizmowi) i na nie ulegające biodegradacji  (są uważane za nieograniczenie trwałe). Przykładowo nici lniane ulegają w tkance powolnej biodegradacji w czasie od roku do dwóch lat po implantacji.

 

   Nici można też ogólnie podzielić na pochodzenia naturalnego (zwierzęcego, roślinnego) i syntetyczne. Te ostatnie wytwarzane są poprzez wytłaczanie przez odpowiednią dyszę przędzalniczą tworzywa sztucznego.

 

 

 

 

   Nić resorbowalna powinna mieć dający się określić okres, po którym następuje jednolite wchłanianie określane przez czas, po którym dochodzi do spadku wytrzymałości nici i czas, po którym dochodzi do całkowitego wchłonięcia nici przez tkanki. Czasy te służą do wstępnego podziału nici wchłanialnych na nici o krótkim, średnim i długim okresie zdolności utrzymania napięcia w tkankach:

   Przykładowa, szczegółowa charakterystyka nici resorbowalnej o średnim okresie resorpcji może wyglądać następująco:

 

 

■ 60-70% początkowej siły podtrzymywania tkankowego po 14 dniach od implantacji
■ 25-40% początkowej siły podtrzymywania po 21 dniach od implantacji
■ 25-20% początkowej siły podtrzymywania po 28 dniach od implantacji
■ Całkowita absorpcja macy szwu około 60-90 dnia

 

   Wymagany okres podtrzymywania tkankowego zależy każdorazowo od wielu czynników – typu zabiegu (np. chirurgia naczyń, kardiochirurgia wymagają długiego czasu podtrzymywania), miejsca szycia, a nawet od osobniczych predyspozycji pacjenta. Na przykład dłuższy okres podtrzymywania tkankowego może być wskazany u pacjentów z chorobami onkologicznymi, z cukrzycą lub otyłych.

   Najstarszym typem nici wchłanianej jest katgut (włókna kolagenowe), wytwarzany z warstwy podśluzowej jelita cienkiego owiec lub błony surowiczej jelit bydła (dosłownie od angielskiego cattle gut). Jego użycie obecnie ze względu na potencjalne działanie alergizujące i ryzyko przenoszenia choroby BSE (prionowej) jest znikome. Jego wchłanianie jest efektem nieswoistej reakcji zapalnej prowadzącej do enzymatycznej proteolizy białka nici. Cechuje go krótki czas podtrzymania tkanek. Katgut chromowany natomiast ma dłuższy okres podtrzymywania gojących się tkanek.

   Nowoczesne materiały nici wchłanianych to między innymi homopolimer kwasu glikolowego, poliglaktyna 910 (kopolimer glikolidu i laktydu, otrzymywanych z kwasu glikolowego i mlekowego w proporcji 9:1), kopolimer kwasu glikolowego i węglanu trimetylenu (poliglikonat), kopolimer glikolidu i e-kaprolaktonu czy polidioksanonu (PDS). Skład nici wchłanianych może być technologicznie bardzo zaawansowany np. glikolid, kprolakton, węglan trimetylenu plus laktydy.

 

 

 

 

 

 

   Do tego typu nici zaliczamy nici naturalne (lniane, jedwabne i bawełniane) oraz syntetyczne poliamidowe (poliamid-6 i poliamid-6,6 – cyfry określają liczbę atomów węgla w cząsteczce początkowego składnika polimeru). Jedwab, zbudowany w włókien fibroiny jest naturalnym poliamidem otrzymywanym z kokonów jedwabnika (Bombyx mori). Włókna jedwabiu poddawane są obróbce mającej na celu usunięcie z nich serycyny, splatane i najczęściej powlekane (silikonem, woskiem) dla zmniejszenia nasiąkliwości i dla łatwiejszego przechodzenia przez tkanki. Nici lniane wytwarzane są z percyklicznych włókien łodyg lnu (Linum usitatissimum) i są de facto zbudowane z włókien celulozy.

 

 

   Są uważane za nieograniczenie trwałe w tkankach, nawet w warunkach zakażenia. Do tej grupy zalicza się nici poliestrowe (politereftalan etylenu), poliolefinowe (polipropylen lub polietylen), polibutesterowe (politereftalan glikolu, politereftalan butylenu) oraz metalowe (stal nierdzewna, srebro) i teflonowe. Nici metalowe są sztywne i nieodporne na ponowne zginanie, ale znajdują swoje zastosowanie np. w chirurgii ortopedycznej lub przy zamykaniu mostka.

   Jak już wspomniano, powlekanie nici stosuje się, aby zmniejszyć ich kapilarność. Stosowanie powłok ma miejsce także w przypadku nici, których powierzchnia po spleceniu jest szorstka. Taka powierzchnia wprawdzie umożliwia lepsze utrzymanie tkanek, ale może powodować większą ich traumatyzację. Nowością są nici powlekane triclosanem, który uniemożliwia kolonizację linii szwu przez bakterie.

   Dopuszczalne jest barwienie nici (fiolet, zielony, czarny, niebieski, nici dwubarwne), co ułatwia ich obserwację. W przypadku nici barwionych określa się tzw. granice migracji, czyli dopuszczalny obszar w ramach którego może dochodzić do wymywania zastosowanej substancji barwiącej. Szwy niebarwione wchłanialne stosowane są natomiast głównie w chirurgii skóry i plastycznej,

   W zależności od typu zabiegu stosuje się nici różnej grubości. Grubość nici może być podana w dwóch systemach – metrycznym w dziesiątych częściach milimetra (przyjęty w Farmakopei Europejskiej i Amerykańskiej) oraz odpowiadającym mu miarze chirurgicznej (znacznie częściej stosowanej w klinice).

    Podsumowując, rodzaj materiału szewnego określają zarówno parametry igły, jak i nici. Ze względu na bardzo dużą ilość dostępnych wariantów poszczególnych parametrów powszechnie przyjętą praktyką przy zamawianiu konkretnego materiału szewnego jest podawanie numeru katalogowego według oferty producenta.

Tabela. Prezentacja przykładowego, podstawowego opisu dla trzech różnych typów materiałów szewnych.

   Podstawową metodą szycia jest szew węzełkowy pojedynczy (prosty). Nie powoduje on marszczenia się rany, można też usuwać pojedyncze szwy np. w przypadku powikłania w gojeniu się, bez ryzykowania, że rana „rozejdzie się”. Jest powszechnie stosowany do szycia skóry – jeżeli natkniemy się na pacjenta np. z szytym łukiem brwiowym czy brodą najprawdopodobniej ma on założonych kilka szwów tego typu. Inne podstawowe typy szwu to szew węzełkowy materacowy, ciągły i śródskórny.

   Dobór typu nici i typu szwu zależy od stanu rany, rodzaju urazu i innych dodatkowych czynników. Ogólnie można powiedzieć, że szwy niewchłanialne służą do szycia skóry, a wchłanialne stosuje się do tkanek głębiej położonych. Od tej zasady można jednak wskazać liczne wyjątki. W przeważającej mierze używa się obecnie szwów syntetycznych, gdyż wywołują one mniejszy odczyn tkankowy.

   Nić jest nawlekana na ucho igły chirurgicznej bądź w nią fabrycznie wtapiana. Szwy atraumatyczne w których igła jest trwale połączona (zespolona) z nicią powodują minimalne uszkodzenie przechodząc przez tkanki. Szew taki wytwarza w tkance kanał szerokości samej igły, zaś szew nawlekany powoduje uraz tkanek o szerokości igły i podwójnej szerokości nici. Z tego powodu konwencjonalne igły (z oczkiem do nawlekania) praktycznie wyszły z użycia, natomiast same nitki stosuje się jako podwiązki. Igły wykonywane są przede wszystkim ze stali nierdzewnej i cechują się różną wielkością i stopniem zakrzywienia. Dostępne są także igły proste (typu Keitha) przeznaczone do wykonywania gestu szycia palcami, haczykowate, typu „narta” i progresywnie zakrzywione. Trudno byłoby przedstawić nawet pokrótce wszystkie typy igieł, gdyż niektórzy producenci oferują blisko 150 ich rodzajów, dedykowanych poszczególnym dyscyplinom chirurgicznym. Ogólnie można powiedzieć, że igłę charakteryzują takie parametry jak krzywizna koła, przekrój igły (okrągła, tnąca, lancetowata), kształt końcówki (trokar, tępa, tnąca), długość igły (mierzona po krzywiźnie igły) oraz jej grubość. Jednocześnie dostępne są także wyroby łączące parametry różnych igieł dzięki profilowaniu (np. korpus igły za ostrzem ma zmieniony kształt) i powlekaniu. Najpopularniejsze są igły zakrzywione, które przytrzymuje się za pomocą specjalnego imadła (typu Hegar lub Mathieu). Do wykonania szwu używa się także pęsety chirurgicznej (z ząbkami) do przytrzymywania tkanek.

Rycina 1. Piktogramy przedstawiające podstawowe rodzaje igieł. Oznakowanie graficzne może różnić się w zależności od producenta. Igła okrągło-tnąca zwana jest również igłą typu „tapercut” – jest to prosty typ igły profilowanej, o innym kształcie korpusu (okrągły) w porównaniu do ostrza (trójkątny). Igła tnąca będzie mieć kształt taki, jak igła odwrotnie tnąca, jednak podstawa trójkąta będzie skierowana w dół. Na rycinie nie przedstawiono igły typu trokar, której kształt jest bardziej skomplikowany na całym przebiegu.

 

Rycina 2. Różne krzywizny igieł (popularne zakrzywienia to ½ koła, 3/8 koła, 5/8 koła, ¼ koła)  i różne rozmiary igieł. Kolorem czarnym przedstawiono symbolicznie igłę o krzywiźnie 3/8 koła. Krzywizna igły to tylko jeden z parametrów – w zakresie danej krzywizny mogą występować igły o różnej długości.

   Wybór igły zależy przede wszystkim od typu szytych tkanek. Igły okrągłe stosuje się przede wszystkim do szycia tkanek miękkich i delikatnych, zaś igły tnące przeznaczone są głównie do tkanek twardych i o niewielkiej wrażliwości na uszkodzenia. Dostępne są także igły pogrubione i odłamywane.

    Jeżeli do apteki zgłosi się pacjent z prośbą o poradę w zakresie zaopatrzenia poważniejszego zranienia, to zasadniczo do samodzielnego opatrunku z użyciem środków dostępnych w aptece nadają się drobniejsze otarcia i płytkie skaleczenia. W przypadku wątpliwości, czy rana powinna być zeszyta zawsze należy doradzić udanie się do lekarza. Należy przy tym pamiętać, że do zszycia nie nadają się rany „stare” (gdy od wypadku minął zbyt długi czas, ponad 24 godziny). U niektórych pacjentów konieczne jest również wdrożenie profilaktyki przeciwtężcowej. Tym bardziej nie warto zwlekać, jeżeli uraz ma poważniejszy charakter.

   Pacjenci po szyciu skóry często mają wątpliwości, kiedy należy się zgłosić do lekarza. Skórę szyje się szwami niewchłanialnymi, które najczęściej kontroluje się po 7 dniach. W czasie kontroli szwy są zdejmowane, luzowane lub pacjent otrzymuje kolejny termin zgłoszenia się do lekarza. Należy pamiętać, że indywidualny termin zdjęcia szwów może być inny i zależy od bardzo wielu czynników – wieku pacjenta, lokalizacji, przebiegu gojenia się. Niekorzystne jest zarówno zbyt szybkie zdjęcie szwów (ryzyko rozejścia się rany z powstaniem blizny o charakterze szramy), jak i zbyt długie przetrzymywanie szwów w skórze (bardziej widoczne „drabinkowanie” w miejscu szycia).

   Farmaceuta nadzorujący wydawanie i przechowywanie materiałów szewnych w aptece szpitalnej powinien pamiętać, iż nici nie powinny być przechowywane w ekstremalnych temperaturach ani ponownie sterylizowane. Jeżeli opakowanie bezpośrednie zostało naruszone, niezużytą zawartość należy wyrzucić.