06.2013 – „Terapia uzależnień: kannabinoidy i opioidy.”

czerwiec 2013, nr 82/60 online

 

 

 

 

   Kannabinoidy występujące w konopiach indyjskich są najpowszechniej stosowanymi nielegalnym związkami psychoaktywnymi w Europie, USA i Australii. W większości krajów europejskich, w tym także w Polsce, na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat obserwuje się stały wzrost użycia konopi indyjskich, głównie w postaci marihuany. Według danych opublikowanych pod koniec ubiegłego roku w sprawozdaniu rocznym Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; EMCDDA) na temat stanu problemu narkotykowego w Europie, 23 mln (6,8%) Europejczyków w wieku 15-64 lat używało konopi indyjskich w ciągu ostatniego roku, a 12 mln (3,6%) w ciągu ostatniego miesiąca. Stopień rozpowszechnienia kannabinoidów okazał się znacznie wyższy w grupie wiekowej 15-34 lata i wynosił odpowiednio 16 mln (12,4%) i 8,5 mln (6,6%). Polska jest zaliczana do krajów europejskich o najniższym współczynniku rozpowszechnienia konopi indyjskich. W grupie wiekowej 15-34 lata 16,1% Polaków deklarowało używanie konopi co najmniej raz w życiu, 5,3% w ciągu ostatniego roku, a 1,9% w ciągu ostatniego miesiąca. Pomimo tego, badania ankietowe ESPAD przeprowadzane co 4 lata na młodzieży w wieku 15-16 lat wskazują na systematyczny wzrost wskaźników używania konopi. W 2011 roku aż 23% ankietowanych uczniów przyznało, że zażyło marihuanę przynajmniej raz w życiu.

 

    Fitokannabinoidy, główne związki biologicznie czynne występujące w konopiach, to Δ⁹-tetrahydrokannabinol (Δ⁹-THC), kannabidiol, Δ⁸-tetrahydrokannabinol i kannabinol, przy czym za działanie psychoaktywne odpowiada przede wszystkim Δ⁹-THC. Do lat 80-tych XX wieku uważano, że kannabinoidy są stosunkowo bezpieczne i nie wywołują istotnego klinicznie uzależnienia. Badania i obserwacje ostatnich trzech dekad dowodzą jednak, że oprócz spodziewanych korzystnych efektów, takich jak umiarkowana euforia, wesołość czy zaburzenia percepcyjne, kannabinoidy mogą wywoływać skutki uboczne, w tym bóle głowy, zaburzenia pamięci, koncentracji oraz funkcji poznawczych, niepokój, napady paniki, tachykardię, ataksję. Ostre zaburzenia psychiczne występują głównie u młodych, niedoświadczonych użytkowników. W przypadkach ostrych zatruć kannabinoidami z napadami paniki bądź psychozy stosuje się leczenie objawowe: leki uspokajające pochodne benzodiazepiny oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne. Przewlekłe używanie konopi indyjskich prowadzi do rozwoju tolerancji oraz może skutkować uzależnieniem. Najczęstsze objawy zespołu odstawienia kannabinoidów to niepokój, drażliwość, obniżony nastrój a nawet depresja, zaburzenia snu, utrata apetytu i spadek masy ciała. Rzadziej występują dreszcze, bóle głowy, wzmożona potliwość, bóle żołądka, i uogólniony fizyczny dyskomfort. Większość z nich pojawia się po 24 dniach od zaprzestania stosowania konopi. Objawy zespołu odstawienia są najbardziej nasilone w ciągu pierwszego tygodnia abstynencji i utrzymują się przez 1-2 tygodni.

 

   Sądzi się, że używanie kannabinoidów w wieku młodzieńczym może wywołać istotne zmiany w szlakach neuronalnych mózgu. Wczesne rozpoczęcie zażywania konopi indyjskich, zwłaszcza w dużych ilościach, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem problematycznego stosowania kannabinoidów a także innych związków psychoaktywnych, z gorszymi wynikami w nauce oraz problemami ze zdrowiem psychicznym. Szacuje się, że u co 12 osoby używającej marihuany może dojść do uzależnienia.

 

   W 2010 roku w Europie konopie indyjskie stanowiły podstawowy narkotyk u co czwartej osoby rozpoczynającej leczenie z powodu narkotyków. Pacjenci używający kannabinoidów stanowią najmłodszą grupę leczonych osób uzależnionych. Według danych EMCDDA co piąta osoba deklarująca konopie indyjskie jako podstawowy narkotyk używała go od dwóch do sześciu razy w tygodniu, a 13% raz w tygodniu lub rzadziej. Około 90% osób podejmujących leczenie z powodu uzależnienia od kannabinoidów ma kłopoty z osiągnięciem i utrzymaniem abstynencji.

 

   Dotychczas żaden z leków nie zastał zatwierdzony w leczeniu zespołu odstawienia kannabinoidów. W badaniach klinicznych prowadzonych na małych grupach pacjentów testowano następujące podejścia farmakologiczne:

1.    Terapia substytucyjna – dronabilon (syntetyczny THC podawany doustnie) i nabilon (syntetyczny analog THC). Obydwa leki zmniejszały objawy zespołu odstawienia, ale dronabinol nie wpływał w sposób istotny na używanie marihuany. Niską skuteczność dronabinolu tłumaczy się jego słabą biodostępnością. Ponadto testowano, z pozytywnym wynikiem, połączenie THC z lofeksydyną, agonistą receptorów α2-adrenergicznych, pierwszym nieopioidowym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia zespołu odstawienia osób uzależnionych od opioidów.

2.    Terapia wspomagająca:
•    stabilizatory nastroju – sole litu, sól sodowa kwasu walproinowego;
•    leki przeciwdepresyjne – nafazodon (antagonista postsynaptycznych receptorów 5HT_2A oraz, w mniejszym stopniu, inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny).

   W leczeniu uzależnienia od kannabinoidów stosowane są różne strategie. Oprócz farmakoterapii, wykorzystuje się doradztwo i systemowe interwencje psychospołeczne, takie jak terapia rodzinna, terapia poznawczo-behawioralna (indywidualna bądź grupowa), terapia ukierunkowana na rozwiązania.

 

 

   Do opioidów stosowanych dla celów niemedycznych, zaliczamy głównie heroinę. Znacznie rzadziej wykorzystywane są morfina, hydrokodon, oksykodon, hydromorfina, fentanyl, meperidon, metadon i opium. Według danych EMCDDA opublikowanych w 2012 r., w Europie około 1,4 miliona osób (0,41% populacji osób dorosłych) szkodliwie zażywa opioidy (głównie diacetylomorfinę, czyli heroinę), w Rosji 1,5-6 mln, a na Ukrainie 323-423 tys. Rozmiary narkomanii opioidowej w Polsce nie są dokładnie znane. Szacuje się, że 30-40 tysięcy osób może być uzależnionych od opioidów. W Europie rocznie umiera 10-20 tysięcy heroinistów, głównie z powodu przedawkowania oraz zakażeń związanych z dożylnym stosowaniem heroiny. Większość (60-75%) osób, które zmarły w wyniku przedawkowania heroiny to mężczyźni w wieku 20-40 lat. W badaniach toksykologicznych post mortem stwierdzano także obecność alkoholu, benzodiazepin, innych opioidów oraz kokainy.

 

   Działania farmakologiczne morfiny, poza silnym efektem analgetycznym, obejmują działanie uspakajające, senność, zmniejszenie koncentracji i aktywności psychofizycznej, spowolnienie procesów myślenia, nudności i wymioty (na które szybko rozwija się tolerancja), zwiększone napięcie mięśni gładkich przewodu pokarmowego i hamowanie perystaltyki jelit, w wyniku czego dochodzi do bolesnych skurczy i zaparć, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i przewodzie trzustkowym, skurcz zwieraczy w drogach moczowych utrudniający wydalanie moczu. Morfina, heroina oraz szereg narkotycznych leków przeciwbólowych wywołują depresję oddechową pochodzenia ośrodkowego, która polega na zmniejszeniu wrażliwości ośrodka oddechowego na zawartość CO2 we krwi i objawia się spłyceniem i zwolnieniem akcji oddechowej, aż do bezdechu będącego bezpośrednią przyczyną zgonu. Po przedawkowaniu morfiny, pomimo znacznego upośledzenia akcji oddechowej, nie występuje duszność. Po jednorazowym podaniu morfiny najczęściej występuje dysforia – obniżenie nastroju, uczucie niepokoju. Po podaniach wielokrotnych zaczyna pojawiać się euforia: nieuzasadnione dobre samopoczucie, podwyższony nastrój, zaostrzenie doznań zmysłowych. Cechą diagnostyczną działania morfiny i heroiny, na którą nie rozwija się tolerancja są zwężone, szpileczkowate źrenice.

 

   Długotrwałe stosowanie opioidów prowadzi do wyraźnego pogorszenia stanu somatycznego oraz zaburzeń w sferze psychicznej. W wyniku zmniejszenia łaknienia, upośledzenia wchłaniania oraz zaburzeń jelitowych dochodzi do wychudzenia i spadku sił fizycznych. Pojawiają się nadkwaśność, uporczywe zaparcia, skórne wypryski i ropnie. Rozległa próchnica prowadzi do szybkiej utraty zębów. Często występuje bradykardia, hipotonia, hipotermia. U kobiet dochodzi do zaburzeń cyklu menstruacyjnego, a u mężczyzn do spadku libido i impotencji. Zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego obejmują zmiany nastroju, senność, pogorszenie pamięci, osłabienie zdolności koncentracji i uwagi, osłabienie woli, spadek ambicji. Powikłania zdrowotne długotrwałego stosowania heroiny obejmują ponadto zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby, zapalenie płuc, uszkodzenie nerek i zmniejszenie aktywności układu immunologicznego. U osób uzależnionych od opioidów dochodzi w efekcie końcowym do degradacji psychicznej i społecznej.

 

   Opioidy szybko wywołują tolerancję, uzależnienie psychiczne i fizyczne. Uzależnienie rzadko rozwija się u pacjentów biorących opioidy jako leki przeciwbólowe. Przerwa w przyjmowaniu narkotyku powoduje wystąpienie zespołu abstynencyjnego (odstawiennego). Pierwsze objawy pojawiają się zwykle po upływie 8-12 godzin od zażycia ostatniej dawki, osiągają swoje apogeum w 3-4 dobie, a następnie stopniowo ustępują. Zespół abstynencyjny trwa zazwyczaj 7-10 dni. Objawy zespołu odstawienia to niepokój, narastające rozdrażnienie, silne bóle mięśni i stawów, ziewanie, uczucie senności, ale jednocześnie niemożność zaśnięcia, kichanie, dreszcze, wyciek z nosa, rozszerzenie źrenic, ślinotok, mdłości, wymioty, biegunka, bezsenność, łzawienie, wzrost temperatury ciała, zlewne poty, piloerekcja (tzw. „gęsia skórka”), tachykardia oraz zachowania manipulacyjne mające na celu uzyskanie dawki narkotyku. Należy podkreślić, że nie leczony zespół odstawienia może doprowadzić do zgonu!

 

   Leczenie zespołu odstawienia prowadzone jest przez wyspecjalizowane ośrodki psychiatryczne. W pierwszym etapie stosuje się agonistów receptorów opioidowych w coraz mniejszych dawkach, natomiast w drugim wykorzystuje się antagonistów tych receptorów, np. nalokson czy naltrekson.

 

 

   Kluczowym etapem terapii uzależnienia od opioidów jest przejście z zależności niekontrolowanej w kontrolowaną, które osiąga się przez doustne stosowanie metadonu lub lewometadylu (lewometadyl ze względu na długi okres biologicznego półtrwania można podawać raz na 3 dni). W zapobieganiu nawrotom dożylnego nadużywania opioidów stosuje się również buprenorfinę, lek w właściwościach ago-antagonistycznych. Szacuje się, że w Europie około 400 tysięcy osób uzależnionych od opioidów przechodziło w 2012 odwykową terapię farmakologiczną, z czego 75% stanowili mężczyźni. Średnia wieku na początku terapii wynosiła 35 lat, a przeciętny wiek zażycia heroiny po raz pierwszy to 22 lata. W Polsce substytucyjną terapię metadonem stosuje się od 1993 roku. W 2011 roku w 32 programach odwykowych, w tym 7 prowadzonych w więzieniach, uczestniczyło około 2200 osób, w których większość otrzymywała metadon.

 

 

   Dla powodzenia terapii bardzo ważna jest resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie uzyskanych poprzednio wyników leczenia. Podobnie jak w przypadku leczenia innych uzależnień, oprócz substytucyjnej farmakoterapii, wykorzystuje się terapię poznawczo-behawioralną (indywidualną bądź grupową), terapię rodzinną, doradztwo i terapię ukierunkowaną na rozwiązania. Kompleksowy program terapii uzależnienia od opioidów z reguły jest długotrwały i powinien być dostosowany do potrzeb pacjenta w sposób uwzględniający szereg indywidualnych czynników.