06.2013 – „Ten sam lek różnie zapisany.”

czerwiec 2013, nr 82/60 online

 

   Synonimy, skróty, łacina, różne sposoby wyrażania stężeń i różne formy zapisu niejednokrotnie tego samego składu, spędzają sen z powiek zarówno studentom farmacji, jak również w pełni aktywnym zawodowo farmaceutom-aptekarzom. Pracując w różnych aptekach – a są przecież także jeszcze apteki bez receptury, otwarte jakiś czas temu według starych przepisów – farmaceuci napotykają rozmaite trudności przy realizacji leku recepturowego. Trudności te nie wynikają z braku wystarczające wiedzy, ale z bardzo prozaicznego powodu, który można sprowadzić do znanego wszystkim twierdzenia, że jeśli z czegoś korzystamy rzadko lub w ogóle, to prędzej czy później zapominamy poniekąd, co kiedy i jak. Jeśli farmaceuta pracuje w aptece bez receptury, to po kilku lub kilkunastu latach jej „nie robienia” zapomina to i owo. Jeżeli apteka funkcjonuje przy przychodni dermatologicznej to receptura sprowadza się do realizacji głównie postaci leku recepturowego podawanych na skórę i błony śluzowe, czyli do wykonywania różnego rodzaju maści, kremów czy past. Często i w tym przypadku realizacja sprowadza się do kilku, rzadko kilkunastu typów recept. Albo weźmy pod uwagę apteki realizujące krople oczne. Farmaceuta pracujący w takiej aptece recepturę kropli ocznych będzie miał w „małym palcu”. Z kolei cała rzesza farmaceutów pracujących w aptekach bez receptury ocznej pamięta tylko niewiele z zajęć programowych na studiach bądź specjalizacji. Można tak długo jeszcze przytaczać rozmaite przykłady. Zresztą podobnie u lekarzy. Pacjenta cierpiącego na zapalenie wyrostka robaczkowego operować będzie chirurg tkanek miękkich, a nie internista czy ginekolog.

   Ponieważ receptura zaczyna się standardowo w umyśle lekarza (no chyba, że aptekarz podpowiada, przypomina lub nawet uczy receptury lekarza – o czym było w jednym z poprzednich artykułów), to i on ma problemy z tymi różnymi zawiłościami wspomnianymi na początku.

   Zatem ten artykuł ma na celu przypomnienie i utrwalenie zagadnień związanych z różnym zapisem tego samego, szczególnie dla tych, którzy zapomnieli lub korzystają rzadko z pełni receptury. Polecamy również ten artykuł dla lekarzy (można podsunąć znajomym), aby błędnymi przepisami wynikającymi z zapomnienia czy roztargnienia, nie przysparzali „bólu głowy farmaceutom” praktykującym przy pierwszym stole.

   Zacznijmy od prostych roztworów. Wiadomym jest, że roztwór to połączenie jednej lub kilku substancji stałych, rozpuszczonych w adekwatnym fizykochemicznie rozpuszczalniku. Niby nic trudnego, ale problemy mogą wystąpić podczas interpretacji zapisu. Przeanalizujemy różne formy zapisu roztworu ze znanym wszystkim ichtiolem. Przy okazji przypominamy, iż roztwory z sulfobituminianem amonowym przyrządzamy poprzez powolne i dokładne rozcieranie z niewielką ilością wody, a następnie dodawanie stopniowo pozostałą jej ilość do odpowiedniej przewidzianej składem gramatury. Według powyższego schematu powstają homogenne roztwory, których oczywiście nie sączymy. Znane są przypadki przyrządzania roztworów z ichtiolem na ciepło, aczkolwiek istnieje duże ryzyko powstawania osadu (kłaczkowanie ichtiolu) i tej formy stanowczo nie polecamy.  

 

 

Przykład 1.
Rp.
5% Sol. Ammonii bituminosulfonatis 200,0
M.D.S. zewnętrznie do okładów

 

   To jeden z najprostszych do interpretacji zapisów, ponieważ wyliczenie potrzebnej ilości ichtiolu można zrobić w oparciu o wzór na stężenie procentowe, bez wyliczania z proporcji. Zapewne jedni wolą metodę proporcji, inni metodę „ze wzoru”. Ważne, aby wyniki były poprawne.

 

(1)

 

gdzie:

 

ms – masa substancji
mr – masa roztworu
Cp –  stężenie roztworu w %

 
po przekształceniu i podstawieniu otrzymujemy:

                          

   Do realizacji potrzebujemy 10,0 gramów sulfobituminianu amonowego. Oczywiście można policzyć w pamięci, i mamy nadzieję, że tak czyni wielu naszych kolegów po fachu, czyli: 5,0 gramów ichtiolu w 100,0 gramach roztworu (bo to wynika z definicji stężenia procentowego), czyli w 200,0 gramach roztworu – dwa razy więcej, a zatem 10,0 gramów ichtiolu. Prawda, że banalne?

   Niestety z obserwacji dydaktycznych widzimy, że te zasadnicze podstawy wyniesione praktycznie z kursu matematyki i chemii w szkole podstawowej, powtarzane do znudzenia podczas kolejnych etapów edukacji potrafią umknąć na zaliczeniach, czy egzaminie nawet studentom V roku farmacji. Oby nie umykały farmaceutom praktykującym zawodowo.

 

 

Przykład 2.
Rp.
Sol. Ammonii bituminosulfonatis 10,0/200,0
M.D.S. zewnętrznie do okładów

 

 
   Oto kolejny przykład tego samego leku recepturowego zapisanego w inny sposób. Jest to również zapis przedstawiający stężenie 5% i oznacza, że potrzebujemy 10,0 gramów ichtiolu na 200,0 gramów roztworu. W tym zapisie istnieje ryzyko popełnienia błędu, jeżeli nie mamy w pamięci utrwalonej różnicy w zapisie stężenia przedstawionym powyżej oraz w zapisie dotyczącym przygotowywania leków z surowców roślinnych – takich jak odwary, napary i maceracje. Przepisy na takie specyfiki pojawiają się dosyć rzadko, ale musimy pamiętać o rozgraniczeniu interpretacyjnym zapisu.
Porównajmy zatem:

 

 

Rp.
Salviae fol. decocti    10,0/200,0
Gallae tint.        15,0
M. f. mixt.
D. S. Do płukania jamy ustnej

 

 

   Tutaj również pojawia się zapis 10,0/200,0 tak jak w recepcie z ichtiolem, ale nie oznacza, że mamy przygotować 5% odwar z liści szałwii ale z tego, co w ty liściach „siedzi”. W tym wypadku 10,0 gramów ziół zalewamy 200,0 gramami wody. Podczas wytrawiania łączną masę mamy na poziomie 210,0 gramów, ale po odcedzeniu ziół i uzupełnieniu wodą, ilość gotowego odwaru musi wynosić 200,0 gramów. Mamy wiec ten sam zapis, ale interpretowany musi być odmiennie w sensie preparatywnym, o czym należy pamiętać.

 

 

Przykład 3.
Rp.
Ammonii bituminosulfonatis 10,0
Aquae pur. ad 200,0
M.D.S. zewnętrznie do okładów

 

 

 

Przykład 4.
Rp.
Ammonii bituminosulfonatis 10,0
Aquae pur. 190,0
M.D.S. zewnętrznie do okładów

 

 

   Kolejne dwa przykłady zapisu 5% roztworu sulfobituminianu amonowego to jedne z najczęściej stosowanych form zapisu leku recepturowego przez lekarzy. Ilości poszczególnych składników wynikają wprost z zapisu. Aczkolwiek zwracamy uwagę na drobny łącznik „ad”.

   W swoim czasie media reklamowały pewien chmielowy trunek używając określenia, cytując „…prawie robi różnicę…”. Z łącznikiem „ad” jest dokładnie tak samo. Jego obecność lub brak generuje zasadniczo bardzo dużą różnicę w ilościach składników leku recepturowego, jakie należy odważyć.

   Otóż w zapisie z przykładu trzeciego, od masy roztworu równej 200,0 gramów należy odjąć 10,0 gramów sulfobituminianu amonowego, aby obliczyć ilość (190,0 gramów) potrzebnego rozpuszczalnika, w tym przypadku wody. Z kolei w przykładzie 4 mamy podane konkretne ilości składników, jakie należy odważyć, aby przygotować 200,0 gramów 5% roztworu ichtiolu. Dla substancji biologicznie czynnych, które stosowane są w niewielkich stężeniach lub w dużych rozcieńczeniach, wygodnie jest zastosować zapis jaki podano w przykładzie 5.

 

 

Przykład 5.
Rp.
Sol. Kalii hypermanganatis 1:4000 150.0
M.D.S. zewnętrznie do przemywań

 

 

   Tak sformułowany zapis zawiera informacje dotyczące wymiaru stężenia roztworu i ilości tego roztworu jaki farmaceuta musi przygotować. Problemem może być przeliczenie ilości potrzebnego nadmanganianu potasowego. Zapis 1:4000 oznacza, że musimy zachować proporcję w układzie 1 część substancji stałej do 4000 części roztworu. Inaczej mówiąc: 1 część substancji stałej ma przypadać na 3999 części rozpuszczalnika.

 

 

A zatem:
1,0 g KMnO4 – 4000,0 g H2O
czyli:
0,1 g KMnO4 – 400,0 g H2O
lub:
0,01 g KMnO4 – 40,0 g H2O

 

 

Skoro:
0,01 g KMnO4 – 40,0 g H2O
to:
(x) g KMnO4 – 150,0 g H2O

 

po podstawieniu i przeliczeniu mamy:

   Jak widać z przeliczenia ilość nadmanganianu potasowego potrzebna do wykonania recepty jest znikoma i jej odważenie jest technicznie trudne z punktu widzenia dokładności i zakresu wagi nawet tej elektronicznej (aczkolwiek możliwe z zastrzeżeniem sprawdzenia parametrów technicznych wagi – dokładności i ilości minimalnej). W związku z tym, nie zastosowano w zapisie składu recepty wzorów omawianych w przykładach 1-4.

   W tym miejscu należy przypomnieć wszystkim kolegom farmaceutom, że aby zrealizować taki wymiar stężenia przygotowuje się roztwór wyjściowy w ilości większej niż przepisany i z niego pobiera się ilość potrzebną do uzyskania tak niewielkiego stężenia.

 

 

 

   Odważamy na wadze proszkowej 100 mg nadmanganianu potasowego i rozpuszczamy w 399,9 gramów wody oczyszczonej. Jeżeli z tak przygotowanego roztworu odważymy 150,0 gramów, to mamy to, czego oczekujemy. Mankamentem tej metody i zapisu jest to, że pozostałą, niewykorzystaną cześć roztworu, musimy zutylizować.
Alternatywną metodą jest przygotowanie roztworu pomocniczego o stężeniu wyższym na przykład 10%, i skorzystanie z niego. Najpierw odważamy 0,5 g substancji i dopełniamy do 5,0 g wodą otrzymując 5,0 g 10% roztworu. Potrzebna nam ilość 0,0375 g KMNO4 będzie znajdowała się w:

 

 

10,0 g KMnO4 – 100,0 g 10% roztworu
to:
0,0375 g KMnO4 – w (x) g 10% roztworu
    czyli:
(x) g = 0,375 g 10% roztworu KMnO4

 

   Taką ilość 10% roztworu dopełniamy do 150,0 g wodą i recepta wykonana. Oczywiście im mniej, a jednocześnie bardziej stężonego roztworu przygotujemy, tym mniejsze będziemy mieli straty substancji.

Analogiczna sytuacja ma miejsce, gdy przygotowujemy bardziej skomplikowane i jednocześnie rzadsze w dzisiejszych czasach recepty na chociażby mieszanki. Prześledzimy je na przykładach 6, 7 i 8:

 

Przykład 6.
Rp.
Phenobarbitali natrici1,0
Kalii bromidi 10,0
Neospasmini             
Aquae pur. aa ad 200,0
M. f. mixt.
D. S. 1 x 1 łyżka

 

 

 

Przykład 7.
Rp.
Phenobarbitali natrici 1,0
Kalii bromidi 10,0
Neospasmini 94,5
Aquae pur. ad 200,0
M. f. mixt.
D. S. 1 x 1 łyżka

 

 

 

Przykład 8
Rp.
Phenobarbitali natrici 1,0
Kalii bromidi 10,0
Neospasmini 94,5
Aquae pur. 94,5
M. f. mixt.
D. S. 1 x 1 łyżka

 

 

   Przykłady 6, 7 i 8 ukazują, jak ze zmienną dokładnością można zapisać ten sam preparat, przy założeniu wiedzy farmaceuty odnośnie właściwej interpretacji zapisu recepty. Nie są one szczególnie skomplikowane, wymagają jednak uwagi zarówno ze strony lekarza tworzącego zapis, jak również farmaceuty, który zapis ten przekuwa na gotową postać leku.

fot. Fotolia.com

Literatura
1.    Krówczyński L.: Ćwiczenia z receptury, Collegium Medicum UJ, 1994, Kraków.
2.    Krówczyński L., Jachowicz R.: Ćwiczenia z receptury, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego, 2000, Kraków.
3.    Peuke C., Dreeke-Ehrlich M.: Wskazówki racjonalnego przyrządzania leku recepturowego, MedPharm Polska, 2008, Wrocław.
4.    Jachowicz R.: Receptura Apteczna, PZWL, 2006, Warszawa.