06.2009 – „Borelioza – choroba z Lyme.”

czerwiec 2009, nr 34/12 online

 

BORELIOZA – CHOROBA Z LYME

  Borelioza (syn. krętkowica kleszczowa; Borelioza z Lyme; choroba z Lyme; ang. Lyme borreliosis, Lyme disease, LB, LD) jest przewlekłą, odzwierzęcą, wielonarządową infekcją wywoływaną przez krętki Borrelia burgdorferi (sensu stricte), Borrelia garinii i Borrelia afzelii, należące do rodziny Spirochaetaceae, określane wspólnie jako Borrelia burgdoferi sensu lato, przenoszoną na człowieka przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Zakażeniu krętkami boreliozy towarzyszyć mogą koinfekcje innymi przenoszonymi przez kleszcze patogenami, w tym Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum, mykoplazmy czy wirusem kleszczowego zapalenia opon mózgowych.
   Liczba zachorowań na boreliozę, od kilku lat, systematycznie rośnie. Według danych Państwowego Zakładu Higieny, w okresie od 2001 – 2005, corocznie, u 3575 osób diagnozowano boreliozę (mediana 2001-2005), w 2006 roku liczba ta wzrosła do 6694, podczas gdy w 2007 wyniosła aż 7735 potwierdzonych przypadków. Pomimo znacznych nakładów finansowych i szeroko zakrojonych badań, nie udało się do tej pory stworzyć skutecznej szczepionki zapobiegającej rozwojowi boreliozy.

   Rezerwuarem wirusa są ptaki, myszy, zwierzyna płowa oraz jaszczurki. Prawdopodobieństwo zakażenia Borrelia burgdorferi jest uzależnione od wielu czynników. Głównym czynnikiem jest oczywiście rozpowszechnienie samej bakterii w populacji kleszczy na danym terenie – im większy odsetek zainfekowanych kleszczy, tym większe prawdopodobieństwo przeniesienia patogenu na człowieka. Kolejnym ważnym czynnikiem jest czas pasożytowania na człowieku. Przyjmuje się, że po upływie 36-48 h od momentu ukąszenia ryzyko transmisji Borrelia burgdorferi znacząco wzrasta. Na szczęście, większość kleszczy jest zauważana i usuwana zanim dojdzie do zakażenia. Nie bez wpływu na ryzyko zachorowania na boreliozę pozostaje również narażenie zawodowe na kontakt z kleszczami oraz kontakt ze zwierzętami domowymi, które mogą przenosić kleszcze w bliskie otoczenie ludzi.
   W życiu osobniczym kleszcz przechodzi trzy stadia rozwojowe – postać larwy, nimfy (postać pośrednia) i dorosłego osobnika (imago), przy czym każda z tych postaci może być nosicielem chorobotwórczych czynników i źródłem zakażenia. Najniebezpieczniejszą jednakże, ze względu na swą agresywność, formą kleszcza są nimfy, dlatego też okres ich największej aktywności – od czerwca do sierpnia, jest równocześnie okresem największego narażenia na infekcję boreliozą.
    W przebiegu boreliozy wyróżnia się trzy podstawowe etapy: boreliozę wczesną (stadium zakażenia ograniczonego i zakażenia rozsianego) oraz późną (stadium zakażenia przewlekłego). Jeżeli doszło do transmisji patogenów do organizmu drobnoustroje wędrują w powierzchniowych warstwach skóry wywołując tzw. rumień wędrujący (okres wylęgania), który jest cechą diagnostyczną wskazującą na zakażenie, jednakże jest on obserwowany jedynie u połowy zakażonych osób. Bakterie wnikają następnie do okolicznych węzłów chłonnych wywołując miejscową limfadenopatię oraz za pośrednictwem krwi docierają do różnych narządów. Wczesna borelioza z Lyme w I stadium (zakażenia ograniczonego) cechuje się: rumieniem wędrującym, chłoniakiem limfocytarnym skóry, zaś w II stadium (zakażenia rozsianego) rumieniem wędrującym mnogim, wczesną neuroboreliozą, zapaleniem
stawów, zapaleniem mięśnia sercowego oraz innymi zmianami narządowymi. Późna borelioza w stadium zakażenia przewlekłego obejmuje: przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn, zmiany neurologiczne, reumatologiczne oraz inne zmiany narządowe utrzymujące się ponad 12 miesięcy.
    Borelioza definiowana jest na podstawie obrazu klinicznego, wywiadu (incydent ukąszenia przez kleszcza, zawody wysokiego ryzyka – leśnicy, drwale, rolnicy; pobytu na obszarach endemicznego występowania boreliozy) oraz badań serologicznych.
Leczenie boreliozy oparte jest o wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych, Europejskiego Centrum Nadzoru nad Boreliozą i Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ). Diagnoza i leczenie boreliozy, szczególnie w II stadium oraz boreliozy późnej w stadium zakażenia przewlekłego jest trudne, wymaga dużego doświadczenia i stałej opieki lekarskiej. Rokowanie w boreliozie jest ściśle uzależnione od czasu, który upłynął od zakażenia oraz wdrożenia prawidłowego schematu leczenia. Leczenie boreliozy opiera się na zastosowaniu antybiotykoterapii, wspomaganej w niektórych przypadkach niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi lub inna terapią objawową. Podstawowymi antybiotykami stosowanymi w terapii boreliozy są
•    Doustnie: amoksycylina, doksycyklina, cefuroksym przez okres 14 – 21 dni
•    Dożylnie: ceftriakson, cefotaksym (cefalosporyny III generacji) i penicylina G do 28 dni podawania.
Szczegółowe postępowanie, w zależności od postaci choroby przedstawione jest w tabeli 1. Warto pamiętać, że jeżeli do ukąszenia doszło na terenach szczególnie zagrożonych boreliozą to lekarz może zadecydować o podaniu prewencyjnej dawki antybiotyku (1x200mg lub 2x100mg doksycykliny), nawet w przypadku, gdy nie występują żadne objawy zakażenia
    Odmienne, znacznie bardziej rygorystyczne podejście do leczenia boreliozy promuje International Lyme And Associated Diseases Society. Naukowcy i lekarze zrzeszeni w tej organizacji uważają, że terapia boreliozy powinna być bardziej agresywna i długotrwała. Ma to na celu podniesienie skuteczności leczenia oraz zabezpieczenie chorego przed nawrotami choroby i trwałym uszkodzeniami narządów wewnętrznych.

    Należy pamiętać, że nieleczona borelioza może prowadzić do poważnych powikłań wielonarządowych, szczególnie w układzie sercowo-naczyniowym i nerwowym, które mogą prowadzić do upośledzenia funkcjonowania organizmu, w tym do bezpośredniego zagrożenia życia. Osoby chore na boreliozę, szczególnie w stadium zakażenia przewlekłego, wymagają nie tylko opieki lekarskiej w kwestii farmakoterapii, lecz również opieki psychologicznej i wsparcia na skutek pogorszenia jakości życia zawodowego, społecznego i rodzinnego.
   Obowiązkiem farmaceuty w przypadku zgłaszania się pacjentów zaatakowanych przez kleszcza oraz skarżących się na niespecyficzne, często grypopodobne objawy po ukąszeniu jest informowanie o ryzyku wystąpienia infekcji odkleszczowych, w tym szczególnie o boreliozie i kleszczowym zapaleniu opon mózgowych. Należy zwrócić uwagę pacjentów na konieczność jak najszybszego usunięcia kleszcza oraz przestrzec przed smarowaniem kleszcza jakimikolwiek maściami lub tłuszczem, ponieważ takie postępowanie, choć pomaga usunąć kleszcza, to zwiększa również znacząco ryzyko zakażenia. Warto poinformować również o możliwości wystąpienia rumienia wędrującego lub innych objawów świadczących o zakażeniu oraz zalecić jak najszybszą konsultację lekarską w przypadku ich zauważenia.

 

fot. Olga Sierpniowska

 

Literatura
1.    Grier T.M. The Complexities of Lyme Disease. [W:] Lyme Disease Survival Manual 2000, Duluth, MN, USA
2.    Hengge U.R., Tannapfel A. i wsp. Lyme borreliosis. THE LANCET Infectious Diseases Vol 3 August 2003.
3.    International Lyme And Associated Diseases Socjety; http://www.ilads.org/
4.    Lindgren E., Jaenson T. G.T. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures. World Health Organization 2006.
5.    Maroszyńska-Dmoch E., Wożakowska-Kapłon B. Borelioza z Lyme – niedoceniany problem w praktyce kardiologa. Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8-9
6.    Maroszyńska-Dmoch E., Wożakowska-Kapłon B. Czy borelioza może być przyczyną transplantacji serca? – opis przypadku. Kardiol Pol 2009; 67: 516-520
7.    Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych; http://www.pteilchz.org.pl/
8.    Vanousova D., Hercogova J.  Lyme borreliosis treatment. Dermatologic Therapy, Vol. 21, 2008, 101–109
9.    Wojtyniak B., Goryński P. Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008