05.2015 – „Warto zaszczepić się przed podróżą – vademecum opieki farmaceutycznej.”

maj 2015, nr 105/83 online

Według danych podawanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), każdego roku za granicę wyjeżdża ponad 900 milionów osób. Istotny procent podróżujących kieruje się do miejsc, w których występują endemicznie choroby zakaźne, bądź turyści mogą być narażeni na patogeny, których nie ma w miejscu ich zamieszkania. Szczepienia ochronne stanowią podstawowy element profilaktyki przeciwzakaźnej rekomendowanej dla osób wyjeżdżających poza granice Polski, zarówno w celach zawodowych, jak i turystycznych. W krajach rozwijających się oraz na kontynentach, takich jak Afryka czy Azja ekspozycja na czynniki chorobotwórcze jest istotnie wyższa niż w Europie. Niektóre z chorób np. żółta gorączka czy japońskie zapalenie mózgu to choroby występujące endemicznie i stanowiące istotne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia osób odwiedzających tereny, na których występują. Szczepienia ochronne oraz zastosowanie podstawowych zasad higieny stanowią kluczowe elementy skutecznej ochrony przed chorobami zakaźnymi. Należy podkreślić, że dzięki prowadzonemu w Polsce obowiązkowemu Programowi Szczepień Ochronnych osoba, która stosuje się do tych zaleceń posiada odporność na wiele chorób, których ryzyko wystąpienia istotnie wzrasta w krajach rozwijających się.

Tematem szczepień należy zainteresować się co najmniej 4 tygodnie przed planowanym wyjazdem. Osoba wyjeżdżająca za granicę powinna przede wszystkim ustalić, czy posiada wszystkie obowiązujące w Polsce szczepienia wykonane zgodnie z zalecanym kalendarzem szczepień. W przypadku ich braku, bądź po sprawdzeniu poziomu przeciwciał należy przeprowadzić szczepienia uzupełniające. W tym celu należy skontaktować się z lekarzem rodzinnym, który ustali jakich szczepień brakuje, bądź czy obecny poziom przeciwciał jest wystarczający. W przypadku wyjazdu do krajów tropikalnych można skontaktować się z lekarzem specjalistą chorób tropikalnych oraz medycyny podróży. Ogólne zalecenia dotyczące szczepień ochronnych reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 roku. Wzór Międzynarodowej Książeczki Szczepień stanowi załącznik do tego aktu prawnego. Dokument potwierdzający przeprowadzenie szczepienia, czyli Międzynarodowa Książeczka Szczepień tzw. "żółta książeczka" (International Certificates of Vaccination) jest wystawiana w punktach szczepień stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz poradniach medycyny podróży. Książeczka ta jest wydawana na wniosek osoby, u której przeprowadza się szczepienie przez osobę, która szczepienie wykonuje. Wypełniona przez lekarza stanowi dokument potwierdzający przebyte szczepienia i chroni przed odmową wjazdu osoby podróżującej, koniecznością przechodzenia kwarantanny czy koniecznością wykonania szczepień na miejscu. Wybór szczepień przed podróżą powinien zostać dokonany w oparciu o stan kliniczny osoby wyjeżdżającej (wiek, nabyta odporność, występujące choroby o charakterze przewlekłym, reakcje uczuleniowe), sytuację epidemiologiczną kraju docelowego, charakter wyjazdu oraz czas jego trwania.

Zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi WHO jedynym obowiązkowym szczepieniem wymaganym przy wjeździe do wybranych krajów tropikalnych Afryki i Ameryki Południowej jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce (żółtej febrze). Jest to szczególnie niebezpieczna choroba wywołana przez wirusy z rodziny Flaviviridae przenoszone przez komary, która objawia się gorączką, dreszczami, bólem głowy i żółtaczką. Do ciężkich powikłań zalicza się uszkodzenie wątroby i nerek oraz krwawienia z przewodu pokarmowego (gorączka krwotoczna). W Polsce dostępna jest szczepionka podawana podskórnie zawierająca żywy, atenuowany szczep wirusa żółtej gorączki. Szczepienie można podawać dzieciom powyżej 1 roku życia, co najmniej 10 dni przed planowanym wyjazdem, które daje odporność na okres 10 lat.

Przy wjeździe do np. Arabii Saudyjskiej wymagane jest szczepienie przeciwko Neisseria meningitidis wywołującej zakażenie meningokowe, które przebiega pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub posocznicy. Szczepienie to w Polsce jest szczepieniem nieobowiązkowym, które można podać już niemowlętom w postaci iniekcji domięśniowej w dwóch dawkach, gdzie odstęp między kolejnym podaniem powinien wynosić co najmniej 8 tygodni. W tym przypadku można stosować szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy C lub grupy A, C, W, X u dzieci powyżej 12 miesiąca życia. U dzieci powyżej 2 roku życia, młodzieży i osób dorosłych stosuje się tylko jedną dawkę. Największe zagrożenie zakażeniami wywołanymi przez meningokoki występuje w Afryce Subsaharyjskiej, Azji i Ameryce Południowej i dla osób podróżujących w tych kierunkach proponuje się szczepionkę polisacharydową przeciwko meningokokom grupy A i C.

Do szczepień ochronnych zalecanych przy wyjeździe do krajów o gorącym klimacie (Azja Południowa, Afryka) należy szczepienie przeciwko durowi brzusznemu. Jest to choroba wywoływana przez pałeczki duru brzusznego Salmonella typhi. Zakażenie następuje najczęściej drogą pokarmową (zanieczyszczona żywność lub woda), rzadziej poprzez bezpośredni kontakt z chorym. Objawami są wzrastająca gorączka, bóle głowy, osłabienie, brak apetytu, ból brzucha, biegunka lub zaparcia oraz wysypka skórna. Powikłaniami mogą być: perforacja jelit, zapalenie otrzewnej, posocznica, zapalenie mózgu, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W Polsce dostępne są trzy szczepionki: zawierająca inaktywowane pałeczki Salmonella typhi (podanie podskórne w postaci 2 dawek podawanych w odstępie 30 dni oraz 3 dawka uzupełniająca podawana po 6-12 miesiącach od przyjęcia pierwszej dawki), zawierająca oczyszczony polisacharyd otoczkowy Vi Salmonella typhi (podanie podskórne lub domięśniowe w postaci 1 dawki dającej odporność na 3 lata) oraz atenuowana szczepionka żywa (podanie doustne). Należy jednak pamiętać, że szczepionki te nie dają odporności na paradury. Szczepienie należy wykonać co najmniej tydzień przed planowanym wyjazdem.

Osobom podróżującym do strefy tropikalnej, subtropikalnej, krajów o niskim poziomie sanitarnym oraz rozwijających się zaleca się przyjęcie szczepienia przeciwko żółtaczce pokarmowej, czyli wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. Jest to choroba przenoszona drogą pokarmową (zakażona żywność, woda, kontakt z osobą chorą), objawiająca się dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, brakiem apetytu, bólem brzucha, bólem głowy, ogólnym osłabieniem i żółtaczką. Szczepionka pojedyncza podawana jest domięśniowo w 2 dawkach w odstępie 6-12 miesięcy, a odporność uzyskuje się już miesiąc po podaniu pierwszej dawki. U osób powyżej 16 roku życia można zastosować szczepionkę skojarzoną przeciwko WZW typu A i B, w postaci zawiesiny do iniekcji domięśniowych. Podawana jest ona w 3 dawkach (0-1-6-12 miesięcy) i pozwala na uzyskanie wieloletniej odporności. Zapalenie wątroby typu B występuje w każdej części świata i w Polsce jest uwzględniona w kalendarzu szczepień jako szczepienie obowiązkowe. W związku z tym w przypadku chęci zastosowania szczepionki skojarzonej należy uprzednio sprawdzić poziom przeciwciał, jeśli w przeszłości osoba była już szczepiona przeciwko WZW typu B.

Japońskie zapalenie mózgu to choroba zakaźna wywoływana przez wirusa z rodziny Flaviviridae, przenoszona przez komary, występująca w krajach dalekiego Wschodu. W większości przypadków przebieg choroby jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Jednak u około 1% zakażonych występuje ciężka postać choroby z objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powikłaniami oraz śmiertelnością wynoszącą nawet 30%. Zaleca się stosowanie szczepionki w 3 dawkach, którą należy podać co najmniej 10 dni przed planowanym wyjazdem. Odporność nabywa się na okres 3 lat, po którym należy zastosować dawkę przypominającą.

W przypadku planowania wyjazdu w miejsce (np. subkontynent Indyjski), gdzie istnieje podwyższone ryzyko kontaktu ze zwierzętami należy rozważyć szczepienie przeciwko wściekliźnie. Należy pamiętać, że nadal jest to choroba śmiertelna w momencie wystąpienia objawów. Jest wywoływana przez wirusa RNA z rodziny Rhabdoviridae, który przenosi się w wyniku pogryzienia przez chore zwierzę, oślinienie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej. W ciągu miesiąca przed wyjazdem podawane są 3 dawki szczepionki (0 – 7 – 28 dni). Czwartą dawkę stosuje się po upływie roku. Należy podkreślić, że w przypadku pogryzienia osoby zaszczepionej należy zawsze skontaktować się z lekarzem.

Przed wyjazdem za granicę warto upewnić się czy wykonano u nas szczepienia przeciwko tężcowi, błonicy oraz ostremu zapaleniu rogów przednich rdzenia (choroba Heinego-Medina, poliomyelitis). Większość mieszkańców Unii Europejskiej otrzymała pełne szczepienie przeciwko w/w chorobom zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień. W Polsce są to szczepienia obowiązkowe, które wykonuje się już w 2 miesiącu życia (błonica i tężec), a następnie w 3-4, 5-6 oraz 16-18 miesiącu życia. Odporność na te patogeny wynosi 10 lat. Ze względu na bardzo ciężki przebieg chorób, niepomyślne rokowania oraz dużą śmiertelność należy dołożyć wszelkich starań, aby upewnić się, że osoba podróżująca posiada taki komplet szczepień oraz aktywną odporność. WHO zaleca, aby przed wyjazdem do krajów zagrożonych np. polio (Syria, Pakistan) przyjąć dodatkową dawkę przypominającą szczepionki inaktywowanej (IPV).