05.2014 – „Receptura apteczna, nie zawsze jednoznaczna…”

maj 2014, nr 93/71 online

 

 

   W poprzednich artykułach zachęcaliśmy drogich czytelników do dzielenia się z nami waszymi problemami związanymi z szeroką pojętą recepturą apteczną. Co jakiś czas na nasze adresy e-mail otrzymujemy listy z różnorakimi problemami. Nie zawsze udaje nam się odpowiedzieć od razu, bo bardzo często odpowiedź wymaga nie tylko głębszego przemyślenia, ale i niejednokrotnie odszukania uzupełniających informacji w literaturze. Nie zawsze też treść pojedynczego listu czy pojedynczego zapytania nadaje się na temat całego artykułu. Tym razem jednak chcieliśmy cały tekst poświęcić odpowiedziom na Państwa pytania. Dla wnikliwych czytelników będzie do zauważenia, że na niektóre z poniższych problemów odpowiedź może nie wprost, ale została udzielona w poprzednich artykułach. Wychodząc jednakże z założenia, że po pierwsze nie każdy musiał czytać artykuły poprzednie, a po drugie iż „repetitio est mater studiorum” przedkładamy – mamy nadzieję tym razem wyczerpujące – odpowiedzi na zadane pytania.

 
   Pani mgr Anna napisała: Piszę, ponieważ ostatnio wykonując lek robiony zwrócono mi uwagę, że należy zmniejszyć ilość chloramfenikolu w recepcie do dawki, którą FP określa jako dawkę zwykle stosowaną. Powiem szczerze, że jest to dla mnie wątpliwa sytuacja, ponieważ uważam, że dawkę należy skorygować tylko w przypadku, kiedy podana została w FP dawka maksymalna zewnętrzna.

 

    Szanowna Pani Aniu oczywiście, że ma Pani rację, Farmakopea w uwagach umieszczonych bezpośrednio przed tabelą z dawkami daje nam następującą wykładnię: "(…) W przypadku, gdy z treści recepty wynika zastosowanie przez lekarza dawki przekraczającej dawkę maksymalną, a brak jest właściwego oznaczenia na recepcie (…) farmaceuta wykonuje lub wydaje lek w dawce maksymalnej." I w akapicie poprzedzającym „(…) Dla leków do użytku zewnętrznego zamiast dawki podano zwykle stosowane stężenia.”

    Zastosowanie antybiotyku w leku zewnętrznym jest doskonałym przykładem, że nie możemy mówić o porównywaniu dawek (tym bardziej do dawek zwykle stosowanych) w przypadku leku do użytku zewnętrznego. W przypadku stosowania antybiotyku musimy spełnić warunek „Sine Qua Non” jego skutecznego działania, a mianowicie w miejscu działania musi on występować w stężeniu przekraczającym MIC (Minimal Inhibitory Concentration – najmniejsze stężenie hamujące). Ale czy wiemy, jaką dokładnie ilość leku każdorazowo będzie aplikował pacjent i na jaką powierzchnię skóry i przez jaki czas? Oczywiście, że takiej informacji nie posiadamy, stąd też przeliczanie to jest niepoważne.

    W przypadku podania zewnętrznego chloramfenikolu nie mamy zbyt wielkiego problemu, bo wiersz ze stężeniami nie jest przeciągnięty przez wszystkie kolumny. Tak więc nie może być w żadnym wypadku mowy o dawce maksymalnej. Wniosek: nie ma do czego obniżać. Wątpliwości może co najwyżej wzbudzić kwestia maści z chlorowodorkiem chlorotetracykliny, w tabeli farmakopealnej mamy przeciągnięty wiersz z dawkami do użytku zewnętrznego przez całą tabelę. Będziemy się upierać, że w takiej sytuacji są to jedynie dawki zwykle stosowane, które w ewentualnych przeliczeniach nie mają znaczenia. Proszę zwrócić uwagę, że dawka maksymalna dobowa dla chlorowodorku tetracykliny wynosi 4 gramy. Gdyby to odnieść do stężenia maści, to pacjent, aby się zbliżyć do tej ilości musiałby zużyć w ciągu jednego dnia 133 gramy maści, czyli ilość przekraczającą jeden ryczałt. Jest to oczywista niedorzeczność.

    Korzystając z okazji chciałabym również zapytać o neomycynę w kroplach do nosa dla dziecka. Czy należy ją porównywać z dawką aerozolu (0,5%) czy maści (3%). Jest to również kwestia sporna wśród moich znajomych farmaceutów.

 

 

 Rp.
 Neomycini 0,2
 Hydrocortysoni 0,125
 Ephedrini HCl 0,2
 Aqua destil. ad 10,0

 M.f. gut
 2 * 1 kropla
 Rp. dla dziecka 4 lata

 

 

    Jeśli chodzi o powyższą receptę to pod względem formalnym nie ma tu zastosowania sytuacja jak z tetracykliną. Są to dawki zwykle stosowane – po prostu preparaty o takim stężeniu są dostępne na rynku w postaci preparatów gotowych – w sprayu 0,5%, maść 3% i maść do oczu 0,5%. Co nie znaczy, że lekarz nie może przepisać innego stężenia. Problem jest jedynie z neomycyną – antybiotykiem aminoglikozydowym, dla którego działaniem niepożądanym jest ototoksyczność. Jeśli chodzi o charakterystyki produktów leczniczych zawierających neomycynę to nie są one jednoznaczne. Przy niektórych preparatach brak jest jakiejkolwiek wzmianki na temat stosowania ich u dzieci, czy też informacji dotyczących ototoksyczności. Są jednak i takie produkty dla których producent wyraźnie zaznacza, że: „(…) Nie określono bezpieczeństwa stosowania preparatu u dzieci, w przypadku konieczności zastosowania preparatu u dzieci zachować szczególną ostrożność.” A odnośnie działań niepożądanych: „(…) Nefrotoksyczność, ototoksyczność (przy długotrwałym stosowaniu na duże powierzchnie skóry, zwłaszcza uszkodzonej – wchłanianie do krwi i ogólnoustrojowe działanie neomycyny.” Dla maści z 0,5% neomycyną widnieje w przeciwwskazaniach: „dzieci do 12 lat.”

    Problem więc z receptami z neomycyną dla dzieci nie leży w kwestii do jakiej dawki porównywać – tu odpowiedź brzmi: "do żadnej". Problem polega na tym, czy można, czy warto i czy powinno stosować się neomycynę u małych dzieci w postaci kropli do nosa czy do ucha (przecież wchłanianie przez skórę u dzieci jest znacznie większe niż u dorosłych).

    Dalej mamy z korespondencji konkretne pytanie odnośnie recepty:

 

 

 

 s. zew. na skórę

 

 

   W tej recepcie problem stanowi stężenie chloramfenikolu, FP podaje stężenie zwykle stosowane 1-2%, natomiast w recepcie wynosi ono 5%. Czy mamy prawo zmniejszyć tę dawkę do zwykle stosowanej?

   Tak jak wyjaśnialiśmy powyżej, nie mamy jakichkolwiek podstaw aby zmniejszyć tę dawkę, która została przepisana poprawnie. Mało tego – zmniejszenie tej dawki jest ewidentnym błędem w sztuce.

 

   Otrzymaliśmy również list od Pana mgr Krzysztofa :

 

 

 Rp.
 Hydrocortisoni
 Gentamicini
 Mentholi
 Nacl
 Ac. borici

 

 

   pytanie czy tylko dokładnie rozetrzeć hydrocortyzon i mentol i przenieść do butelki z pozostałym roztworem, czy też dodać etanolu 96 i ile?

   To staraliśmy się wyjaśnić dokładnie w jednym z poprzednich artykułów. Konkretna odpowiedz brzmi etanol – tak, pod warunkiem, że mentolu jest naprawdę niewiele. Czyli w praktyce etanol – nie, bo po rozcieńczeniu wodą (dodaniem do roztworu wodnego) i tak mentol zacznie wypadać. Chyba, że doda się tego etanolu około połowy całego przygotowywanego roztworu – nie miało by to zbyt wielkiego sensu. Tak więc – rozetrzeć hydrokortyzon z mentolem i przygotować „Lege artis” zawiesinę.

   List, który nadesłał Pan mgr Konrad, dotyka tematu poruszanego przez nas w kilku kolejnych artykułach, a dotyczących witamin, publikowanych na łamach „Aptekarza Polskiego” na przełomie 2013 i 2014 roku. Okazuje się, że temat witamin to w dalszym ciągu temat dyskusyjny i wymagający wyjaśnień idących dalej niż łamy naszego miesięcznika, tym bardziej, że nie występujemy w roli prawników. Ale spróbujemy to i owo wyjaśnić.

   Potwierdzeniem, że temat witamin wymaga poważnych prawnych interpretacji są cytaty z farmaceutycznych forów internetowych oraz znamienna sentencja podsumowująca list, i od niej tym razem chcemy zacząć: „Wiem, że to, co piszę wydaje się abstrakcyjne, bo ja do tej pory też tego nie rozpatrywałem aż tak drobiazgowo. Ale wiem, że dużo aptek nie przyjmuje Rp. z vit. A i E, bo boją się to wyceniać. Podobno wyliczając np. nie z gęstości przypisanej do danej serii są potrącane przez NFZ refundacje. Jeśli macie jakieś "pocieszające" informacje na ten temat (i wszelkie uwagi) to proszę o informację. Wierzcie mi, że dopóki nie zaczęliśmy w swoim gronie tego analizować też nie widzieliśmy żadnego problemu."
Z przedstawionego fragmentu wynika pewna bezsilność, która wydaje się jest emanacją nie tylko jednej apteki czy jednego farmaceuty. W kontekście wyceny w oparciu o gęstość serii, możemy powiedzieć, co zresztą pisaliśmy, że jeśli ta gęstość jest podana przez producenta, to powinniśmy z niej korzystać i jest to chyba zrozumiałe. Jest seria, ma podaną gęstość, więc mamy obowiązek z niej korzystać i jest to wskazane, szczególnie, jeżeli porównamy to z sytuacją, kiedy nie mamy podanej gęstości. I tu nie pozostaje nic innego jak powtórzyć to, co już pisaliśmy:

   Problem polega na tym, że powinniśmy korzystać w recepturze (patrz artykuł listopad/2013) z produktu, w którym: 1 ml = 45 000 j.m. Niestety, mimo usilnych starań nie jesteśmy w stanie dotrzeć do takiej informacji jak gęstość tych kropli zwłaszcza, że nawet w ulotce informacyjnej pacjent jest zobligowany do odmierzania nawet 200 kropli na dawkę. Tak więc pozostaje nam po pierwsze eksperymentalne ustalenie gęstości kropli, co w warunkach aptecznych może być dość uciążliwe. W trakcie wyznaczenia eksperymentalnego proszę brać pod uwagę, że jest to wartość wyznaczona dla konkretnej serii i nie możemy brać odpowiedzialności za ewentualne różnice. Drugą drogą rozwiązania jest żmudne liczenie ilości kropli, ale wtedy pozostaje problem z wyceną… i koło się zamyka. Może odmierzając krople równocześnie kontrolować masę leku itp. Niestety nie jesteśmy w stanie zająć tutaj jednoznacznego stanowiska.

   Zacytujmy dalej Pana mgr Konrada: Proszę mi podpowiedzieć jak podejść prawidłowo do zapisu:
 Vit. E 10,0
 Vit. A 10,0
proszę zauważyć, że brakuje tu dopisku liquidum wskazującego na ilość preparatów gotowych z witaminami, jakie należałoby odważyć. Przeliczać to na czystą vit. A czy E? Pomysł karkołomny, tym bardziej, że nie ma pewności, co lekarz miał na myśli. Można odważyć kierując się zasadą 10,0 preparatu (w przypadku vit. A korzystając z preparatu Hasco), ale co potem z rzetelną wyceną?

    Powyższy problem wynikający z braku pełnego zapisu nazwy składnika proponujemy potraktować – a wydaje się nam, że lekarzowi mimo wszystko chodziło o płynne, solubilizowane roztwory witamin – zgodnie z zapisem rozporządzenia o receptach lekarskich z dnia 8 marca 2012 r. (Dz.U. 2012, poz. 260). Dla pewności, z powodu szybko zmieniającego się prawa proponujemy sięgnąć do np. ISAP (Internetowego Systemu Aktów Prawnych na stronach Sejmu RP) i odnaleźć Dziennik Ustaw RP z dnia 14 marca 2014 r., poz. 319, Obwieszczenie MZ z dnia 23 grudnia 2013 r. „w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia MZ w sprawie recept lekarskich”.

   Znajdziemy tam następujący zapis:
„§ 16.1. Jeżeli na recepcie nie wpisano danych, wpisano je w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z rozporządzeniem, osoba wydająca może ją zrealizować w następujących przypadkach:
1)    jeżeli na recepcie nie wpisano, wpisano w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z rozporządzeniem:
b) postać leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego – osoba wydająca określa ją na podstawie posiadanej wiedzy,”

   Naszym zdaniem w oparciu o powyższy przepis, który obliguje nas do wykorzystania posiadanej wiedzy (co akurat jest niezwykle pocieszające, ponieważ nie zawsze jedno z drugim idzie w parze), po prostu wykorzystujmy naszą w pocie czoła zdobytą wiedzę i zastosujmy Vitaminum A liquidum i Vitaminum E liquidum. Co do wyceny, to kwestie te już omawialiśmy w poprzednich artykułach.  Oczywiście musimy koniecznie pamiętać, że zapis 10,0 oznacza użycie 10 gramów surowca farmaceutycznego, nawet, jeżeli lekarz myślał o dziesięciu mililitrach. Zapis 10,0 jako ten oznaczający użycie 10 gramów surowca wyjaśniany był i jest zarówno na wykładach z receptury na „Farmacji” jak i na „Lekarskim”. Jeżeli lekarz chciał użyć 10 mililitrów powinien to zapisać. W oparciu o cytowany fragment rozporządzenia zapis Vit. A 10,0 możemy w naszym odczuciu zinterpretować jako Vit A liquidum, ale 10,0 jest jednoznaczne i odnosi się do gramów czy się komuś podoba czy nie. Oczywiście dla nas wygodnie byłoby użyć 10ml, bo wlejemy cały flakonik, przeliczymy gramaturę i gotowe. Ale ponieważ pracujemy „Lege artis”, więc 10,0 = 10 gramów.

   Przyjrzyjmy się teraz postom zamieszczanym na forach internetowych, a przytaczanych przez naszego Czytelnika:

 "Może moje pytanie wyda Wam się dziwne, ale jak wyceniacie taką receptę?
 Vit. A 10,0
 Vit. E 10,0
 Ung cholesteroli ad 100,0
 Czy wyceniacie 10 g vit. A Hasco (45.000jm) czy wyceniacie 10g vit A Medany (50.000j)czy wyliczacie Vit. A Pharmacosmetic – surowiec farmaceutyczny, jeśli tak to ile gramów? Najwłaściwsze, ze względu najmniejszą zawartość vit. A wydaje się wycenienie wit. A Hasco, ale z drugiej strony czemu witamina A Hasco miałaby być odnośnikiem do wyceny."

    Dobrze zauważono, że odważamy 10 gramów witamin, natomiast pytanie, dlaczego witamina A Hasco i dlaczego jest odnośnikiem? Tego nie wiemy, natomiast faktem jest, iż została zarejestrowana w dawce mniejszej niż witamina A Medana, a jak postępować z tym samym lekiem w różnych dawkach reguluje rozporządzenie, na które również w poprzednich artykułach powoływaliśmy się.

   "Idąc dalej opis 10,0 dotyczy gram, roztwory mamy w ml – trzeba przeliczyć z gęstości. Każda seria ma inną gęstość – według producenta (tak samo Medana). Trzeba się zastanowić jak czytać taki zapis – bo tak naprawdę chodzi tu o czystą wit. A. Ale co to znaczy czysta wit. A – czy odnośnikiem jest wtedy witamina A PHarmaCosm? Nie ma tu zapisu "sol", żeby tyczyło się to roztworu. Zawsze wyceniało się 10 gramów Vit. A dodając 10 ml vit. A. Proszę o informację jak wyceniacie w swoich aptekach takie rp?"

 i jeszcze:

    "Właśnie z tym jest problem bo nie wiadomo teraz jak wyceniać. Wszyscy wyceniali 10 g vit A i 10 g vit E – i kiedyś NFZ nie kwestionował takich recept. Teraz podobno jest duży problem, bo nie wiadomo jak prawidłowo wycenić taką rp. Najlepiej byłoby gdyby vit. A pisana była w j.m., a wit. E w mg – w przeliczeniu na czystą wit. E."

   Wiele wątków poruszanych w cytowanym wyżej poście wyjaśnialiśmy uprzednio, ale ku pamięci: zapis 10,0 zawsze dotyczy gramatury i to jest elementarz recepturowy, więc odmierzanie – choć wygodne – 10,0 ml jest błędem w sztuce. Jeżeli producent podaje gęstość, to należy ją uwzględnić. Użycie w zapisie recepturowym przez lekarza nomenklatury: Vit. A 10,0 lub Vit. A liq. 10,0 w naszym rozumieniu odnosi się do witaminy w płynie w roztworze solubilizowanym (Hasco, Medana), wynika to z długoletniej obecności na rynku właśnie takiej, a nie innej formy witaminy A czy E. Ponadto jest to „trochę” nielogiczne, aby taki zapis dotyczył „czystej” substancji, ponieważ w 10 ml witaminy A np. Medany jest 500 000 j.m. witaminy, a w 10 gramach „czystej” jest 10 000 000 j.m.

   Problem „czystej” – 100% witaminy A istnieje, ponieważ wystarczy, aby lekarz zapisał Vitaminum A liq. 1,0, co może oznaczać 1 gram solubilizatu, czyli nieco ponad 50 000j.m. W przypadku tak „czystej” witaminy A: 1 gram = 1 000 000j.m. Różnica jest znacząca. Co do wyceny, to zapewne każda apteka i każdy farmaceuta ma swoje wypracowane metody rozliczania, tak aby rzetelnie receptę wycenić nie narażając się na konsekwencje organów kontrolujących.

   Niestety nie jesteśmy w stanie dać jednoznacznej odpowiedzi na wszystkie pytania, ponieważ zmiany na rynku witamin A i E stosowanych w recepturze wyprzedziły prawodawstwo i jego interpretację zarówno w odniesieniu do wystawiających recepty lekarzy jak i farmaceutów te recepty realizujących… ale?

   Na koniec mała dygresja: dlaczego właśnie stawiamy „ale”? Ponieważ może wcale nie jest tak, że prawodawstwo się opóźniło, a rynek przyspieszył. Może problem tkwi w konsekwencji i przestrzeganiu istniejącego prawa. Otóż gdyby nasz kolega lekarz konsekwentnie i dokładnie zapisał, jaki rodzaj składnika mamy użyć do wykonania recepty, to byłoby jasne, co i jak zrobić bez wątpliwości. Na przykład  – gdyby zamiast Vit A 10,0 zapisano Vit. A Medana liquidum 10,0, albo Vit. A Hasco liquidum 10,0 albo Vit. A Hasco liquidum 10,0 ml. Może problem rozwiązywałoby zastosowanie zapisu Vitaminum A in subst. lub Vit. A pur., co oznaczałoby zastosowanie olejowej witaminy bez układów solubilizowanych.

   Może warto, o czym kiedyś również pisaliśmy na łamach „Aptekarza”, choć zapewne nie jest to łatwe, przy codziennym zabieganiu spróbować docierać do lekarzy w swoich środowiskach z nazwijmy to misją edukacyjną, z wyjaśnieniem zawiłości, które nam aptekarzom utrudniają pracę. Może nie indywidualnie, może w drodze konsultacji obu Samorządów Zawodowych. Może jednak warto…