05.2011 – „Atopowe zapalenie skóry.”

   Atopowe zapalenie skóry to schorzenie naszych czasów. Termin „atopia” pojawił się dopiero w XX wieku, a dziś, w XXI wieku, jest już szeroko rozpowszechniony, zarówno wśród lekarzy, jak i rodziców, ponieważ to właśnie  dzieci często cierpią na świerzbiączkę, ezgemę, albo inaczej wyprysk. Według Coca i Cooke'a atopia to genetycznie uwarunkowana reakcja, polegająca na nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na małe dawki pospolicie występujących w środowisku antygenów. W wyniku tej reakcji dochodzi do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE skierowanych głównie przeciwko tym alergenom. Nie dzieje się tak u osób nie posiadających predyspozycji do alergii.

   Za skłonność do atopii odpowiadają geny. Czynniki genetyczne odpowiedzialne są za nieprawidłowości w obrębie skóry, czyli zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej, zaburzenia w metabolizmie nienasyconych kwasów tłuszczowych powodujące suchość skóry oraz zaburzenia neurowegetatywne. Oprócz czynników środowiskowych, do których zalicza się alergeny powietrznopochodne i pokarmowe, stres, czy dym papierosowy, do nasilenia objawów może również doprowadzić nadmierna higiena. Osłabienie płaszcza lipidowego, czyli bariery chroniącej przed utratą wody, przyczynia się do powstawania mikrourazów i otwiera drogę dla alergenów. Dodatkowe zmiany w budowie skóry u chorych na AZS to zmniejszona adhezja komórek naskórka i rozszerzone pory, przez które również wnikają alergeny. Warto wspomnieć, iż ważny czynnik etiologiczny stanowi brak kontaktu z alergenami i narażenia na infekcje we wczesnym dzieciństwie.

 

   Hanifin i Rajka wyróżnili większe i mniejsze kryteria wyróżniające atopowego zapalenia skóry. Do tych pierwszych zaliczyli: świąd, dolegliwości przewlekłe i nawracające, charakterystyczną morfologię zmian i pozytywny atopowy wywiad rodzinny. Mniejsze kryteria to suchość skóry, łuszczenie, podwyższony poziom przeciwciał, wczesny wiek wystąpienia zmian, nieswoisty wyprysk, zapalenie czerwieni wargowej ze złuszczeniem, strupami, nadżerkami i pęknięciami wokół ust o przewlekającym, bolącym i piekącym charakterze, zacienienie wokół oczu, fałd skóry poniżej brzegu dolnej powieki tzw. fałd Dennie-Morgana, świąd po spoceniu, nietolerancja pokarmów, biały dermografizm, rumień twarzy, akcentacja mieszków włosowych. Mimo, iż objawów jest tak wiele zdiagnozowanie ASZ u bardzo małych dzieci nie jest proste. Początkowo wysypka w postaci czerwonych, łączących się ze sobą grudek, może przypominać łojotokowe zapalenie skóry. Po każdym drapaniu powstają wyraźne pręgi, tzw. przeczosy, a jeśli zostaną zakażone bakteriami ropieją. Skóra staje się coraz cieńsza i bardziej podatna na uszkodzenia

 

   W przebiegu choroby wyróżnia się trzy odmiany zależne od fazy wzrostu pacjenta. Wyprysk atopowy wczesnego i późnego dzieciństwa oraz wyprysk atopowy okresu młodzieńczego. Na wyprysk atopowy wczesnego dzieciństwa chorują dzieci do 2 roku życia. Pierwsze zmiany o charakterze wykwitów rumieniowych pojawiają się już przed trzecim miesiącem na twarzy, łuszczą się i sączą. Dolegliwości mogą ulegać złagodzeniu, albo zaostrzać się i zakażać drobnoustrojami. W wyprysku atopowym późnego dzieciństwa ogniska zapalne zlokalizowane są na zgięciach kończyn, na nadgarstkach, na karku, twarzy, czy tułowiu. Mają pęcherzykowato-grudkowaty, swędzący charakter. Wyprysk atopowy wieku młodzieńczego może pojawiać się na całym ciele, czemu towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych oraz suchość i łamliwość włosów. Objawy AZS u 75% chorych ustępują w okresie dojrzewania, jednak skóra nadal pozostaje sucha i wrażliwa na działanie czynników zewnętrznych. Nieodpowiednia pielęgnacja oraz wpływ szkodliwych czynników może spowodować nawrót choroby, nawet po bardzo długim okresie remisji.

 

   Ponieważ w atopowym zapaleniu skóry występuje niedobór lipidów naskórkowych, oraz zmniejszona jest produkcja łoju i naturalnego czynnika nawilżającego, podstawowym działaniem jest nawilżanie i natłuszczanie skóry. Stosuje się zwykle emolienty o podłożu mineralnycm (parafina ciekła, wazelina biała), oleje roślinne, syntetyczne lipidy oraz ceramidy, fosfolipidy, cholesterol i kwasy tłuszczowe. Dodatkową zaletą jest obecność mocznika w preparatach, gdyż w stężeniu 5-10% jest on czynnikiem wiążącym wodę. Efekt działania emolientów utrzymuje się do czterech godzin, dlatego należy aplikować je kilka razy dziennie. Wskazane są również kąpiele z dodatkiem parafiny, w wodzie o temperaturze ciała, trwające do 15min. Atopicy powinni zaprzestać stosowania mydła i detergentów, które mogą uczulać. Należy je zastąpić delikatnymi emulsjami, lub żelami o właściwościach kojących. Odpowiednia pielęgnacja przywracająca skórze właściwe nawilżenie i barierę ochronną zapobiega stanom zaostrzeń, gdyż dobrze funkcjonująca skóra chroni organizm przed wnikaniem alergenów. Oprócz pielęgnacji skóry, w celu złagodzenia objawów choroby, a także w celu zapobiegania zaostrzeniom można nosić specjalną odzież. Jest to delikatna bielizna z jedwabiu, z którego włóknami związano substancję przeciwdrobnoustrojową. Czynnik ten (AEM 5772/5) jest alternatywnym środkiem wobec chemicznych dodatków do materiałów i zabezpiecza zmiany chorobowe przed zakażeniem.

 

   W sytuacji, kiedy zmiany chorobowe rozwiną się znacznie i nie reagują na emolienty, należy włączyć terapię lekami. Zwykle są to preparaty przeciwhistaminowe, sedatywne, kortykosterydy i leki immunosupresyjne. Leki przeciwhistaminowe dzielimy na trzy generacje, do pierwszej zalicza się: klemastynę, dimetinden, prometazynę, hydroksyzynę, cyproheptadynę i ketotyfen; do drugiej: loratadynę, cetyryzynę, oraz mizolastynę oraz do trzeciej: feksofenadynę, desloratadynę i levocetyryzynę. Preparaty te podawane są doustnie, wyjątek stanowi dimetinden, który występuje również w żelu. Działanie leków przeciwhistaminowych polega na blokowaniu receptorów histaminowych, a tym samym znoszeniu efektów działania histaminy, będącej mediatorem zapalenia. Preparaty te można podawać przez dłuższy okres czasu, a w przypadku tych pierwszej generacji obserwuje się dodatkowe, wskazane działanie sedatywne.

 

   Wiadomo już, iż w ASZ nie tylko histamina odgrywa rolę w reakcji zapalnej. Dlatego też często stosowanie jedynie leków przeciwhistaminowych jest niewystarczające. Kiedy trzeba włączyć sterydy, zaczyna się od preparatów działających miejscowo. Wygaszają one proces zapalny poprzez działanie antyproliferacyjne, immunosoupresyjne i przeciwświądowe. Ze stosowanych substancji należy wybrać te o odpowiedniej sile działania (silne: acetonid flucinolonu, benzoesan betametazonu, propionian klobetazolu, średnie: dezoksymetazon, maślan hydrokortyzonu, acetonid triamcinolonu, słabe: hydrokortyzon, metyloprednizolon, deksametazon, octan hydrokortyzonu) i w odpowiedniej postaci farmaceutycznej (maść wykazuje silniejsze działanie niż krem i płyn). Intensywność przenikania kortykosterydów przez skórę związana jest z jej wiekiem i budową. Zwiększone przenikanie występuje u niemowląt i małych dzieci, gdyż słabiej wykształcona jest warstwa rogowa naskórka. Największe wchłanianie odnotowano kolejno: z błon śluzowych, moszny, powiek, twarzy, fałdów skórnych, tułowia, przedramion, ud, ramion, podudzi, grzbietów rąk, dłoni i podeszew stóp. U dzieci, oraz na okolice fałdów i twarzy powinny być stosowane słabsze preparaty i to tylko w razie konieczności. Leczenie sterydami można prowadzić w sposób ciągły, bądź przerywany. Terapia ciągła polega za stosowaniu leku 1-2 razy dziennie przez tydzień, natomiast terapia przerywana zakłada aplikację leku na przemian z obojętnymi bazami. Ten drugi sposób zmniejsza ryzyko działań niepożądanych towarzyszących terapii kortykosterydami. Do działań niepożądanych należy zaliczyć: zanik naskórka oraz skóry właściwej, teleangiektazje, rozstępy, hirsutyzm, zmiany przymieszkowe, tachyfilaksję, alergię kontaktową i pogorszenie się stanu chorego po odstawieniu leku. Czasem obserwuje się działanie ogólne leków po podaniu miejscowym, zwłaszcza po aplikacji na większą powierzchnię ciała, lub u małych dzieci. Podobnie jak podczas stosowania doustnego, mogą pojawić się zaburzenia osi podwzgórze-przysadka, oraz zwiększa się ryzyko zakażeń w wyniki osłabienia odpowiedzi immunologicznej. Leki sterydowe należy odstawiać stopniowo zmniejszając dawkę leku i zastępując je obojętnymi bazami.

 

   Obecnie alternatywną, aczkolwiek jeszcze drogą grupą są inhibitory kalcyneuryny – leki immunomodulujące (tacrolimus, pimecrolimus). Mają one zdecydowanie mniej działań niepożądanych i mogą być stosowane na okolice o zwiększonej wchłanialności leku. Działanie lecznicze tych preparatów  polega na blokowaniu transkrypcji cytokin oraz hamowaniu uwalniania mediatorów zapalenia przez mastocyty. Pimekrolimus i takrolimus należy stosować dwa razy dziennie, ten pierwszy zalecany jest do leczenia zmian o małym i średnim nasileniu zarówno u dorosłych jak i u dzieci, natomiast takrolimus powinno stosować się u dorosłych ze zmianami o średnim i ciężkim nasileniu. Dotychczas jedynym zaobserwowanym objawem podrażnienia po aplikacji tych preparatów jest świąd i pieczenie z zaczerwienieniem wywołane w wyniku wyrzutu neuropeptydów do skóry. Działanie to jest przemijające.

 

   Oprócz przypadków, w których trzeba zastosować kortykosterydy i inhibitory kalcyneuryny, zdarzają się również tak ciężkie, iż niezbędne jest włączenie cyklosporyny i hospitalizacja chorego. Nieraz do zmian atopowych dołącza się zakażenie, lub infekcja grzybicza, które należy leczyć odpowiednimi preparatami.

Fot. dreamstime

–    H. Ogawa, T. Yoshiike, A speculative view of atopic dermatitis: barrier dysfunction in pathogenesis, Journal of Dermatological Science, 5, 197-204, 1993.
–    M. Cork, D. Robinson, Y. Vasilopoulos, A. Ferguson, M. Moustafa, A. MacGowan, G. Duff, S. Ward, R. Tazi-Ahnini, New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene–environment interactions, Journal of Allergy and Clinical Immunology, doi:10.1016/j.jaci.2006.04.042.
–    I. Bekersky, W. Fitzsimmons, A. Tanase, R Maher, E. Hodosh, I. Lawrence, Nonclinical and early clinical development of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis, Journal of American Academy Dermatology, doi:10.1067/mjd.2001.109816.
–    D. Leung, D., Colo, Pathogenesis of atopic dermatitis, Journal of Allergy and Clinical Immunology, 104, 99-108, 1999.
–    C. Barzegar, A. Pradalier, Therapeutic approach to atopic dermatitis, Revue Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique, 42: 410-24,. 2002.
–    N. Novak, T. Bieber, D. Leung, D. Colo, Immune mechanisms leading to atopic dermatitis Allergy and Clinical Immunology, 112, 128-39, 2003.