04.2015 – „Ospa party”.

kwiecień 2015, nr 104/82 online

 

   „Ospa party” to zorganizowane przez rodziców spotkanie dzieci chorych na ospę wietrzną z dziećmi zdrowymi. Celem takiego spotkania ma być zarażenie nieodpornych dzieci wirusem ospy i przechorowanie tej choroby w wybranym przez rodziców czasie i w wybrany przez nich sposób. Rodzice przekazują sobie nawzajem opinię, iż ospa przebiega łagodniej w dzieciństwie niż w wieku nastoletnim i dorosłym i że lepsza jest odporność uzyskana drogą naturalną, niż powstała w wyniku szczepienia. Podkreślają także wysoki koszt szczepionki.

   W niniejszym artykule odniosę się do tych opinii i spróbuję wyjaśnić, dlaczego uczestnictwo w „przyjęciu ospowym” przypomina mi granie zdrowiem własnego dziecka w grę zwaną „rosyjską ruletką". Jak Państwo zapewne pamiętacie ze sceny w znakomitym filmie „Łowca Jeleni” rosyjska ruletka to gra hazardowa, polegająca na przyłożeniu lufy rewolweru do własnej głowy i naciskaniu spustu broni, po wcześniejszym zakręceniu obrotowym magazynkiem (bębenkiem). Przy jednym naboju w bębenku i każdorazowym zakręceniu prawdopodobieństwo śmierci wynosi 16,7%. Co ma wspólnego gra hazardowa z przyjęciem dla dzieci? I w jednym, i w drugim przypadku o wygranej lub przegranej nie decyduje sam gracz, lecz przypadek, lub jak kto woli – przeznaczenie.

 

 

   Większość rodziców wie, które z ich dzieci chorowało na ospę wietrzną. Choroba przebiega zawsze objawowo, jest łatwa do rozpoznania na podstawie charakterystycznej pęcherzykowej wysypki skórnej. W czasie „ospa party” dojdzie do zakażenia dzieci podatnych na chorobę drogą kropelkową lub przez kontakt z treścią pęcherzyków skórnych. Dziecko, które jest w okresie wylęgania ospy wietrznej może być źródłem zakażenia dla innych już na 48 godzin przed pojawieniem się pęcherzyków na skórze. Okres wylęgania ospy wietrznej wynosi od 10 do 21 dni od kontaktu z chorym. Po tym czasie rodzice spodziewają się ujawnienia typowych objawów choroby. Wzrasta temperatura ciała do około 37,5 – 38,8o C. Na skórze pojawia się wysypka pęcherzykowa, która obejmuje tułów, kończyny, skórę owłosioną głowy, śluzówki jamy ustnej. Wysypka ma charakter dosiebny, czyli najwięcej zmian jest na tułowiu, mniej na kończynach, zwykle dłonie i stopy są wolne od pęcherzyków. Jest bardzo swędząca. Pęcherzyki pojawiają się także na błonach śluzowych jamy ustnej, języku, podniebieniu. Są bolesne, szczególnie przy żuciu i połykaniu, dziecko często nie chce jeść, a także pić. Odwodnienie i potrzeba podania płynów drogą dożylną mogą stwarzać konieczność przyjęcia dziecka do szpitala. Wykwitów skórnych może być niewiele (do 50), średnia ilość (50 do 500) lub mogą być bardzo liczne (powyżej 500). Mogą pojawiać się w kilku rzutach, każdemu pojawieniu się nowych wykwitów towarzyszy kolejny wzrost temperatury. Liczba pęcherzyków na skórze nie ma związku z wystąpieniem powikłań lub ich brakiem, za wyjątkiem bakteryjnego nadkażenia zmian. Pęcherzyki początkowo są wypełnione przezroczystą treścią, która następnie mętnieje, a pęcherzyk zapada się od środka stopniowo przysychając i tworząc strupek. Strupek następnie odpada pozostawiając wgłębienie i przejaśnienie na skórze. Ślad po strupku wygładza się i znika po kilku tygodniach. Niepowikłany przebieg choroby trwa od 5 do 10 dni. W tym czasie dziecko musi pozostać w domu pod opieką dorosłych – pękające pęcherzyki ulegają łatwo zakażeniu przez bakterie, sprzyja temu drapanie bardzo swędzącej skóry. Z przedstawionego Państwu opisu wynika, że każdy rodzic, którego dziecko jest uczestnikiem przyjęcia ospowego musi nastawić się na zapewnienie swojemu dziecku opieki w domu po 2-3 tygodniach od tego przyjęcia, przez około 10 dni. Jeżeli pracuje, będzie musiał liczyć się z kosztami zwolnienia na opiekę nad dzieckiem. W tym czasie konieczne będą co najmniej leki przeciwgorączkowe, miejscowo stosowane środki odkażające i  znieczulające, zapewnienie higieny ciała i diety lekko strawnej. Wskazana także będzie wizyta u lekarza pediatry.

   Najczęstsze powikłanie ospy wietrznej to nadkażenie pęcherzyków bakteriami bytującymi na skórze. Wysypka w ospie wietrznej jest bardzo swędząca, stosowane leczniczo mazidła na skórę sprzyjają jej wysuszeniu i powodują dodatkowy dyskomfort. Dziecko drapie się, ściera pęcherzyki, a uszkodzona skóra jest bardzo podatna na zakażenie. Przyczyną zakażenia są najczęściej gronkowce złociste lub paciorkowce ropotwórcze. Zakażenie skóry spowodowane przez gronkowce złociste jest zwykle powierzchowne, powstają pęcherze wypełnione ropną treścią, pękając zasychają tworząc miodowo – żółte strupy. Zmiany są bolesne i bardzo zaraźliwe dla otoczenia. Po ich zagojeniu mogą pozostać trwałe blizny.

 

 

   Nadkażenie spowodowane przez paciorkowce ropotwórcze wygląda inaczej. Bakterie te wnikają w głąb pękniętego pęcherzyka i rozprzestrzeniają się bardzo szybko powodując zapalenie tkanki łącznej podskórnej – różę lub płonicę przyranną. Zmiana szerzy się w ciągu kilku godzin do średnicy kilkunastu centymetrów. Powierzchnia skóry wykazuje wszystkie cechy zapalenia: zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, obrzęk, bolesność. Granica pomiędzy skórą zdrową i objętą stanem zapalnym jest bardzo wyraźna. Stanowi zapalnemu skóry może towarzyszyć drobnogrudkowo-plamista wysypka, szczególnie nasilona wokół miejsca wniknięcia drobnoustrojów; ten rodzaj zakażenia nazywamy płonicą przyranną. Udowodniono, że przeciwgorączkowe stosowanie ibuprofenu u chorego na ospę wietrzną (ale nie innych niesterydowych leków przeciwzapalnych) sprzyja zakażeniom paciorkowcowym skóry.  

 

 

   Zapobieganie zakażeniom skóry w ospie wietrznej polega na dbałości o higienę: konieczne jest częste mycie rąk dziecka, krótkie obcięcie paznokci, częsta zmiana odzieży, bielizny osobistej i bielizny pościelowej. Odzież i bielizna powinny być jasne, najlepiej białe i wykonane wyłącznie z naturalnych włókien.

   Kolejnym co do częstości powikłaniem ospy wietrznej jest zapalenie płuc. Może to być pierwotne, wirusowe zapalenie płuc – wówczas objawia się wcześnie (zwykle w pierwszym tygodniu choroby), suchym kaszlem i dusznością oraz wzrostem temperatury ciała. Osłuchiwaniem lekarz nie stwierdzi zmian nad polami płucnymi. Obraz w badaniu RTG będzie wskazywał na zmiany rozsiane ("obraz mlecznej szyby"). Z kolei wtórne, bakteryjne zapalenie płuc, zagraża choremu w drugim tygodniu choroby. Ponownemu narastaniu gorączki towarzyszy znaczne osłabienie i wilgotny kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny. Osłuchiwaniem lekarz stwierdzi różnokalibrowe zmiany nad polami płucnymi. W badaniu RTG klatki piersiowej zmiany zapalne zwykle obejmują jeden płat płuca.

   Wirus ospy wietrznej może także być przyczyną neuroinfekcji – zapalenia móżdżku. To powikłanie może się ujawnić od pierwszych dni choroby, aż do trzech tygodni od jej początku. Objawia się bólem i zawrotami głowy, wymiotami, oczopląsem, zaburzeniami równowagi (chwiejny chód), drżeniem kończyn. Mowa chorego jest niewyraźna, zamazana. Choroba wymaga koniecznie leczenia szpitalnego (jest objęta ustawowym obowiązkiem hospitalizacji) i może doprowadzić do trwałych następstw neurologicznych.

   Szczególne zagrożenie stanowi ospa wietrzna dla następujących osób:

• Leczonych glikokortykosteroidami: wysokie dawki (to znaczy równoważne z 1-2 mg/kg/dobę prednisolonu) przez 2 tygodnie lub więcej są zdecydowanie czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Krótkotrwałe leczenie takim dawkami w okresie wylęgania lub w pierwszych dniach ospy wietrznej może spowodować śmiertelny przebieg tej choroby.

• Wszystkie nowotwory złośliwe, przy czym najwyższe ryzyko stanowi białaczka wieku dziecięcego. Szacuje się, że 30% pacjentów z białaczką w okresie immunosupresji rozwinie postać narządową ospy wietrznej.

• Stany upośledzonej odporności (leczenie immunosupresyjne, zakażenie wirusem HIV, inne wrodzone i nabyte zaburzenia odporności). Niedoborom odporności komórkowej, ale nie humoralnej,  przypisuje się skłonność do ciężkiego przebiegu ospy wietrznej.

• Ciąża. Kobiety ciężarne wykazują wysokie ryzyko rozwoju wirusowego zapalenia płuc, z dusznością, wzmożonym wysiłkiem oddechowym, tachykardią. 

    Kontakt z chorym na ospę wietrzną podatnej kobiety ciężarnej stanowi poważne zagrożenie zdrowia zarówno jej samej, jak i dziecka. Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu prowadzić może do zespołu ospy wietrznej wrodzonej (niedorozwój kończyn, małoocze, małogłowie, rozległe blizny na skórze, upośledzony rozwój umysłowy). Wystąpienie ospy wietrznej u ciężarnej na 5 dni przed, do 48 godzin po porodzie skutkuje urodzeniem noworodka, u którego ospa ma charakter uogólniony i poza zmianami na skórze objawia się zapaleniem płuc, wątroby, mózgu. Takie dziecko wymaga natychmiastowego podania w szpitalu dożylnych leków przeciwwirusowych oraz immunoglobuliny zawierającej przeciwciała przeciwko ospie wietrznej.

 

 

    Wystąpienie każdego z wymienionych powikłań ospy wietrznej będzie wymagało dodatkowych wizyt u lekarza, wydłuży czas trwania choroby, trzeba będzie wykupić dodatkowe leki: przy zakażeniach skóry antybiotyki o działaniu miejscowym i ogólnym, w powikłaniach spowodowanych przez samego wirusa ospy wietrznej – acyklowir doustny, który trzeba będzie podawać co 6 godzin przez co najmniej 5 dni.

    Pacjent, u którego rozwiną się takie powikłania jak zapalenie płuc, rozległe zakażenia skóry, zapalenie móżdżku, z reguły wymaga leczenia w szpitalu. W Klinice Chorób Zakaźnych Dzieci UM w Łodzi rocznie hospitalizowanych jest od 30 do 50 chorych w wieku od 0 do 18 lat, z powodu powikłań ospy wietrznej. Czas trwania leczenia szpitalnego wynosi od 5 do 21 dni. W tym czasie pacjent wymaga podawania acyklowiru drogą dożylną i ewentualnie antybiotyków, zapewnienia spokoju i wypoczynku, higieny skóry i diety lekko strawnej. Zakończenie hospitalizacji nie oznacza powrotu do szkoły czy przedszkola, dziecko z reguły wymaga jeszcze okresu rekonwalescencji w domu pod opieką osoby dorosłej.

    Rokowanie w ospie wietrznej u zdrowych dzieci jest dobre. Szacunkowa częstość zgonów z powodu powikłań ospy wietrznej wynosi:

 

 

 – dla dzieci w wieku od 1 do 14 lat: 2 na 100 000 zachorowań;
 – w populacji ogólnej: 6,7 na 100 000;
 – dla dzieci chorych na białaczkę: 7%;

 – ospa wietrzna noworodków osiąga śmiertelność 30%.

 

 

 

dr hab. n. med. Ewa Majda-Stanisławska
Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi