04.2012 – „Znaczenie recepty. Artykuł dyskusyjny.”

kwiecień 2012, nr68/46 online

ZNACZENIE RECEPTY

Artykuł dyskusyjny

   Recepta: dawniej przepis wykonania leku, dziś niemal wyłącznie formalny dokument, porządkujący informacje na temat tego, jakie gotowe leki wydać z apteki konkretnemu pacjentowi. Czyli… coś na kształt ślubnej listy prezentów. Czy nie czas z niej zrezygnować? Niedawne zamieszanie z receptami, refundacją i uprawnieniami pacjentów mogłoby skłaniać do takich wniosków… W tym tekście pozwolę sobie wobec tego podzielić z Państwem przemyśleniami, jakie korzyści dają pacjentom, aptekarzom i lekarzom recepty. I jakie dać mogą w przyszłości.

   Triumfalny pochód leków OTC, wkraczających już nie tylko do stacji benzynowych i hipermarketów, ale nawet do przysłowiowych sklepów GS-u, rzeczywiście rodzi pytania o celowość kontynuowania wielowiekowej tradycji recept. Wiem, że takie pytania postawione w „Aptekarzu Polskim” mogą brzmieć jak herezja, ale puśćmy na chwilę wodze fantazji: czy nie lepiej byłoby, gdyby nagle na półce w hipermarkecie, w wolnej sprzedaży, znalazły się wszystkie leki? No, może z wyjątkiem narkotyków, bo te z wiadomych powodów nie powinny być w ten sposób dostępne… I każdy pacjent, bez konieczności konsultacji z lekarzem, mógłby sobie kupić to, co wyda mu się potrzebne. Pewnie pozwoliłoby to zaoszczędzić niemałe kwoty w budżecie NFZ z racji niewykorzystanej refundacji.

    No dobrze, a pacjenci? Wbrew pozorom, mogliby mieć z tego tytułu konkretne korzyści. W przeprowadzonym nie tak dawno, ale jeszcze przed czasem tegorocznego zamieszania z receptami badaniu okazało się, że blisko 10% pacjentów jako przyczynę niesystematycznego leczenia podało… brak recepty! [1] Biorąc pod uwagę konieczność wielomiesięcznego oczekiwania na niektóre konsultacje specjalistyczne, dane te wcale nie dziwią. A zatem co najmniej co dziesiąty pacjent miałby szanse na nieprzerwane leczenie, jeśli mógłby znaleźć swój lek na półce pomiędzy pietruszką i mlekiem.

   W styczniu 2012 roku sam obserwowałem pacjentów, którzy przerywali leczenie, nie mogąc zrealizować swoich recept z racji „ogólnie znanych powodów”. Obecnie, mimo kolejnych modyfikacji rozporządzenia o receptach, niektórzy lekarze rodzinni boją się wystawiać recepty na leki spoza typowego arsenału podstawowych środków. A przecież żeby zdobyć zaświadczenie, że pacjent choruje na daną chorobę przewlekłą i wymaga stosownego leczenia, musi on dostać się do specjalisty, czyli odczekać tak samo długo, jak w celu zdobycia recepty bezpośrednio od… specjalisty. I błędne koło się zamyka.

   Cóż zatem złego stało by się, gdyby pacjentom pozwolić na leczenie się samemu? Wraz z coraz powszechniejszą edukacją, w tym bezpośrednim dostępem do najświeższych informacji medycznych dzięki „dr Google”, pacjenci stają się coraz bardziej świadomymi użytkownikami leków, rzec można, świadomymi konsumentami… No dobrze, ale z całym szacunkiem, kto z nich wie, który beta-bloker będzie najlepszy dla pacjenta z chorobą wieńcową chorującego jednocześnie na cukrzycę, hiperlipidemię i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc? Takie rozważania nie są wcale proste… Nawet lekarze nie zawsze zdają sobie sprawę, że 20 mg pantoprazolu to dawka o połowę słabsza od 20 mg omeprazolu, choć leki te należą do tej samej grupy inhibitorów pompy protonowej. A z dość oczywistych powodów firmy farmaceutyczne nie są zainteresowane prostowaniem takich nieporozumień…. Oczywiście, rzec można, że skoro nowe opony do samochodu mogę kupić na własną odpowiedzialność, to czemu nie powierzyć mi wyboru leków dla siebie. W końcu zawsze mogę się najpierw skonsultować ze specjalistą… Zachęcają do tego zresztą reklamy leków OTC! Gdyby to jednak była opcja skuteczna, to nie widziałoby się tylu pacjentów, którzy swoje przeziębienie leczą 3-4 lekami o tożsamym składzie (najczęściej jest to paracetamol wraz z dekstrometorfanem i pochodną pseudoefedryny) tylko dlatego, że w reklamie jednego podkreślono wpływ na katar, drugiego – na gorączkę, a trzeciego – na ogólne rozbicie. No właśnie, uwolnienie sprzedaży leków spod rygorów wymuszanych przez ograniczania związane z receptami zaskutkowałoby możliwością swobodnego reklamowania leków. A to nie przyniosłoby korzystnych efektów. Pierwsze skojarzenie jest takie: ktoś, kto błędnie przyjmuje leki, może wyrządzić sobie niepowetowaną szkodę… Ale, jak powiadają, „saper myli się tylko raz”. Wyobraźmy sobie jednak konsekwencje swobodnej reklamy i nieograniczonej dostępności… antybiotyków. Wbrew pozorom istnieją przykłady krajów, gdzie – przynajmniej do pewnego stopnia – sytuacja taka ma miejsce. Oto w Hiszpanii od lat władze przymykały na oczy na wydawanie przez farmaceutów antybiotyków bez recepty (stał za tym argument dziwnie znany – ograniczenie kosztów związanych z wizytami u lekarza i refundacją). Efekty? Jedne z najwyższych poziomów oporności bakterii na antybiotyki w Europie! Co jednak najważniejsze, sytuacja taka uderza nie tylko bezpośrednio w „winnych” pacjentów, ale także i we wszystkich pozostałych – w całe społeczeństwo, którego w pewnym momencie po prostu nie ma czym leczyć… Czyli, chyba jednak z punktu widzenia pacjenta nie warto z recept rezygnować.

   Są już państwa, gdzie farmaceuci mogą „wypisywać” leki. Od kilku lat w Wielkiej Brytanii odpowiednio przeszkoleni farmaceuci (a także pielęgniarki) mogą ordynować pacjentom całkiem szeroką gamę leków „etycznych”, a zatem wyjść poza codzienność polskich aptekarzy, którzy co najwyżej mogą zaproponować pacjentowi dopuszczone do sprzedaży bezreceptowej leki OTC. I, jak nietrudno zgadnąć, nie słychać wcale, aby takie działania były dla pacjentów niekorzystne. Cóż bowiem w tym złego, że w ślad za dobrze pojętą opieką farmaceutyczną obdarzy się farmaceutę takim przywilejem? Z drugiej strony, rozsądny aptekarz nie będzie wchodził z butami w kompetencje lekarza i przepisywał leków, do których prawidłowego zaordynowania niezbędna jest specjalistyczna wiedza, oraz zbadanie pacjenta.

   Prawodawstwo naszego kraju na takie działania na razie jednak nie pozwala. Czy to dobrze, to inna kwestia (vide ograniczona dostępność pacjentów do leków z powodu braku recept, opisywana powyżej). Popatrzmy jednak na ustawowy wymóg posiadania przez pacjenta recepty optymistycznie – wszak „szklanka jest też do połowy pełna”. Czasy niespokojne, niepokój ten udziela się również pacjentom, którzy co i rusz doszukują się po stronie pracowników służby zdrowia nadużyć i złych intencji. Czy w tej sytuacji nie jest miło odpowiedzialność za powodzenie terapii, oraz akceptowalny dla pacjenta profil działań niepożądanych zrzucić na kogoś innego (czytaj: lekarza)? Wszak do uwzględnienia jest tyle parametrów: wiek pacjenta, jego płeć (przecież nie wszystkie leki brać można w ciąży i podczas karmienia piersią), choroby towarzyszące, równocześnie stosowane leki… A tu elektronicznego konta pacjenta jak nie ma, tak nie ma, i biedny magister zdany byłby w swoich decyzjach na jakże zawodną pamięć pacjentów… Słowem, nie ma czego doktorom zazdrościć, niech sobie „łamią zęby” na wypisywaniu recept. Zwłaszcza, gdy poza względami merytorycznymi, uwzględnić jeszcze trzeba zmieniające się ostatnio jak w kalejdoskopie przepisy dotyczące wystawiania recept. W sumie więc może już lepiej zainwestować w lekcje grafologii, przynajmniej do czasu, gdy e-recepty nie rozwiążą odwiecznego problemu nieczytelności lekarskich zapisków.

   Niedawno, w ramach organizowanej przez Polpharmę konferencji naukowo-szkoleniowej dla studentów Pharma Wiedzy, miałem okazję wysłuchać wykładu Prezes Izby Aptekarskiej w Łodzi, mgr Elżbiety Piotrowskiej-Rutkowskiej, na temat najczęstszych błędów popełniane przez lekarzy przy wystawianiu recept. Przy okazji ze zdumieniem odkryłem, że coś, co niemal mechanicznie wykonuję kilkadziesiąt razy dziennie, jest nie tylko niemałą sztuką, ale także źródłem potencjalnych konfliktów na linii lekarz-farmaceuta-NFZ. Jak nie wiadomo, o co chodzi, to często chodzi o pieniądze. A w przypadku recept, są to nierzadko duże pieniądze! I to dlatego farmaceuci, mimo że przepisy im niekiedy na to pozwalają, niechętnie nanoszą poprawki na nie w pełni wypełnione przez lekarzy recepty, na co zżymają się ci ostatni. Dlatego też farmaceuci skarżą się na medyków, gdy ci nieczytelnie piszą recepty. A wszyscy – boją się kontroli z NFZ, bo to ona może być źródłem finansowych tarapatów.

   Czy zatem i z punktu widzenia lekarza nie byłoby najlepiej, gdyby recepty po prostu zlikwidować? Chyba jednak nie. Gdy o tym myślę, przychodzą mi do głowy dwa ważne argumenty na poparcie tej tezy. Pierwszy jest podobny do tego, o którym pisałem już w przypadku farmaceuty – chodzi o odpowiedzialność. Trudno o lepszy argument w przypadku oskarżenia o zastosowanie niewłaściwego leku, niewłaściwej dawki, czy schematu przyjmowania leku. Oryginał recepty to doskonały „dowód w sprawie”, jakim na swoją obronę przy takich zarzutach może się doktor posłużyć. Drugi argument jest natomiast nieco innego rodzaju. Otóż pisząc pacjentowi chorującemu na liczne choroby przewlekłe plik recept, mam szczerą chęć zmniejszyć ich ilość o ile się tylko da, w każdym bądź razie – do niezbędnego minimum. I tu w sukurs przychodzi mi fakt, że niektóre ważne dla terapii preparaty są już dostępne bez recepty. Najchętniej więc mówię pacjentowi: „A preparat kwasu acetylosalicylowego (tu pada któraś znana nazwa) kupi Pan/Pani sobie w tej samej cenie bez recepty, więc już go tutaj nie piszę”. Tylko – czy rzeczywiście pacjent będzie o nim pamiętał? A jeśli pamięć go nie zawiedzie, czy będzie miał motywację do wykupienia i zażywania leku, który nie znalazł się na recepcie? Wszak z badań, prowadzonych w ramach Projektu ABC, w którym mam przyjemność uczestniczyć, wynika niezbicie, że co najmniej 50% pacjentów nie przestrzega zaleceń terapii przewlekłej! [2] Czy zatem nie umieszczenie leku na recepcie nie będzie dla niektórych pacjentów dodatkową zachętą do tego, by tego leku po prostu nie brać? Mimo, że jego dostępność w formie OTC teoretycznie systematycznemu leczeniu sprzyja… Wszak za receptą stoi autorytet wystawiającego ją lekarza, i realizującego farmaceuty, i każdy z nich na swój sposób może zachęcać pacjenta do leczenia.

   W takich sytuacjach zwykłem powtarzać, że przyszłość może tu przynieść korzystne zmiany. Elektroniczne recepty (e-recepty) mogą lekarzom znacznie ułatwić życie – wszak nie tylko odpadnie konieczność ich żmudnego, ręcznego wypełniania, ale także odpowiednie oprogramowanie komputerowe może „podpowiadać”, jaki lek z jakim łączyć lub nie, który jest w swojej grupie najtańszy, itd. Wszystko pięknie – tylko kiedy to szczęście nas czeka… Są ostatnio takie znaki na polskiej ziemi, które każą się nad tym poważnie zastanawiać.

   A Państwo jakiego są na ten temat zdania? Czy recepty czas skasować, czy czeka je świetlana przyszłość? Ciekaw będę Państwa opinii…

dr hab. n. med. prof. nadzw. UM Przemysław Kardas
I Zakład Medycyny Rodzinnej,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi