04.2012 – „Reumatoidalne zapalenie stawów.”

   Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, obecnością zmian pozastawowych i objawów układowych. Choroba ta doprowadza do niepełnosprawności ruchowej, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. Przebiega z okresami remisji i zaostrzeń. Etiologia schorzenia nie jest znana, podkreśla się związek z odpowiedzią limfocytów CD4+ na nieznany antygen u osób genetycznie predysponowanych. Proces zapalny obejmuje błonę maziową stawów. Powstają w niej nacieki limfocytów i w efekcie dochodzi do pogrubienia błony i ograniczenia ruchomości stawu.

   Częstość występowania w populacji waha się od 0,5% do 1,5%. Choroba występuje w różnym wieku (szczyt zachorowań w czwartej i piątej dekadzie życia), trzykrotnie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. W większości przypadków choroba rozpoczyna się od zajęcia stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała, nadmiernie potliwa, dochodzi do zaników mięśniowych. Stopniowo proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów.

Rozpoznanie stawia się na podstawie kryteriów opracowanych przez American College of Rheumatology (ACR). Zostały one opracowane na materiale chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby, u których średni czas trwania choroby wynosił 8 lat. Spełnienie co najmniej czterech z siedmiu kryteriów decyduje o rozpoznaniu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR, 1987)

Kryterium	Definicja
1.      sztywność poranna stawów*	sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej 1 godzinę
2.        zapalenie trzech lub więcej stawów*	jednoczasowy obrzęk lub wysięk dotyczący co najmniej trzech stawów, stwierdzony przez lekarza; obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium
3.        zapalenie stawów ręki*	zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawów nadgarstkowego, MCP** i PIP***)
4.        symetryczne zapalenie stawów*	jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych; obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP**** spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności
5.        guzki reumatoidalne	stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
6.        obecność czynnika reumatoidalnego we krwi	przy stosowaniu metod, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5%
7.        zmiany radiologiczne	obecność nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka

* kryteria 1-4 muszą być spełnione przez minimum 6 tygodni
**MCP – stawy śródręczno-paliczkowe
***PIP – stawy międzypaliczkowe bliższe
****MTP – stawy śródstopno-paliczkowe

W reumatoidalnym zapaleniu stawów, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, poza stawami często obecne są objawy ze strony innych narządów:

•    zmiany skórne – dotyczą głównie rąk i stóp, skóra jest chłodna, wilgotna, czasem zaczerwieniona lub ciemnobrunatna;
•    zmiany mięśniowe – zaniki mięśni wskutek zapalenia śródmiąższowego;
•    podskórne guzki reumatoidalne – twarde, niebolesne, zrośnięte z podłożem zmiany najczęściej w okolicy wyprostnej stawów łokciowych i przedramion, powstają też w narządach wewnętrznych;
•    zapalenie ścięgien, pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych;
•    uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego;
•    zmiany zapalne naczyń krwionośnych;
•    zmiany w układzie nerwowym – zespół cieśni nadgarstka, polineuropatia;
•    zmiany w układzie krążenia – zapalenie osierdzia, zmiany w mięśniu sercowym i na zastawkach (guzki reumatoidalne, kardiomiopatia), nadciśnienie płucne i incydenty sercowo-naczyniowe (zdarzenia sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonu chorych na RZS);
•    zmiany w narządzie wzroku – zapalenie spojówek i twardówki;
•    zmiany w układzie oddechowym – zapalenie opłucnej, guzki reumatoidalne w płucach, śródmiąższowe włóknienie płuc;
•    zmiany w nerkach (związane głównie z działaniem niepożądanym stosowanych leków) – śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, skrobiawica nerek.

Przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów jest indywidualny, charakteryzuje się stałym postępem zmian chorobowych z okresami zaostrzeń i remisji. W okresie pełnego rozwoju RZS zniekształcenia w obrębie stawów oraz zaniki mięśniowe są bardzo zaawansowane. Pojawiają się przykurcze i zesztywnienia stawów. W miarę postępu choroba obejmuje coraz większą liczbę stawów, prowadząc do ich destrukcji, zniekształceń i upośledzenia ogólnej sprawności ruchowej chorego. Poziom wydolności czynnościowej określa się w czterostopniowej skali według Goftona.

Tabela 2. Klasyfikacja sprawności fizycznej w RZS wg Goftona
Klasa	Stopień sprawności fizycznej
I	pełna wydolność czynnościowa, zdolność wykonywania bez trudności wszystkich codziennych czynności
II	wydolność wystarczająca do wykonywania codziennych czynności pomimo utrudnień spowodowanych ograniczeniem ruchomości jednego lub kilku stawów
III	wydolność wystarczająca do wykonywania tylko nielicznych elementarnych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami, często konieczna pomoc drugiej osoby
IV	dużego stopnia lub całkowite unieruchomienie w łóżku lub na wózku, częściowo lub całkowicie zniesiona zdolność do samoobsługi

Stopień wydolności czynnościowej nie jest równoznaczny ze stopniem zaawansowania procesu zapalnego, z okresem choroby ani nasileniem dolegliwości. Wdrożone leczenie może znacznie poprawić wydolność chorego, jednak nie doprowadza do ustąpienia istniejących zniekształceń anatomicznych w narządzie ruchu.

   Leczenie RZS powinno być kompleksowe i składać się z następujących elementów:

•    farmakoterapia;
•    rehabilitacja;
•    leczenie zabiegowe (ortopedyczne);
•    psychoterapia.

   Przystępując do leczenia RZS należy dążyć do zahamowania rozwoju choroby, wydłużenia okresów remisji i chronić chorego przed groźnymi powikłaniami. Podstawowe znaczenie w farmakoterapii mają leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) – zapobiegają one zmianom destrukcyjnym w stawach lub opóźniają ich wystąpienie, a także łagodzą objawy zapalenia. Dzięki podjęciu leczenia we wczesnym stadium choroby można przez dłuższy okres uniknąć deformacji stawów, zapewnić dobry komfort życia i utrzymać sprawność fizyczną. Sposób leczenia farmakologicznego należy uzależnić od czynników prognozujących przebieg i postęp choroby. Leki z tej grupy dzielimy na:

I.    klasyczne (niebiologiczne) LMPCh:
•    metotreksat – lek pierwszego wyboru ze względu na swoją skuteczność oraz względnie rzadkie działania niepożądane; początkowo zalecany był w leczeniu białaczek, obecnie stosowany jest również w RZS, ale w kilkakrotnie niższych dawkach (15-25 mg raz na tydzień); wykazuje najlepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z innymi LMPCh oraz długo utrzymującą się skuteczność;
•    leflunomid dający dodatkową szansę skuteczności u chorych, u których leczenie metotreksatem nie przyniosło znaczącej poprawy lub było źle tolerowane;
•    sulfasalazyna – często wybierany lek, szczególnie u chorych we wczesnym stadium RZS, ze względu na względne bezpieczeństwo jej stosowania i niski koszt;
•    chlorochina zarezerwowana przede wszystkim dla przypadków o lekkim przebiegu;
•    związki złota;
•    cyklosporyna stosowana głównie w RZS opornym na inne leki ze względu na jej liczne działania niepożądane.

II.    Biologiczne LMPCh:
•    adalimumab, etanercept, infliksymab (leki anty-TNF);
•    rytuksymab – zmniejszający liczbę limfocytów B, zalecany u chorych z wysoką aktywnością choroby i niekorzystnym rokowaniem, u których leczenie metotreksatem skojarzonym z innymi LMPCh okazało się nieskuteczne;
•    abatacept – stosowany w podobnych przypadkach jak rytuksymab.

   W terapii reumatoidalnego zapalenia stawów bardzo szerokie zastosowanie mają niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Nie zatrzymują one zmian destrukcyjnych w stawach, służą wyłącznie do doraźnego opanowania objawów choroby. Hamują wytwarzanie mediatorów zapalenia. Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne następuje szybko, podczas gdy na efekty innych leków, np. LMPCh należy czekać często kilka miesięcy.

   Istotne znaczenie w terapii RZS mają leki z grupy glikokortykosteroidów (GKS). Ich działanie zależy od dawki i sposobu podania. We wczesnym okresie choroby najczęściej stosujemy małe dawki prednizonu doustnie (Encorton do 10 mg) jako uzupełnienie i pomoc w inicjacji działania LMPCh. W wyjątkowych przypadkach, o bardzo ciężkim przebiegu, z zajęciem wielu stawów i wysoką aktywnością zapalną można podawać GKS dożylnie. Ze względu na poważne działania niepożądane nie zaleca się ich długotrwałego stosowania. Od początku terapii glikokortykosteroidami należy pamiętać o profilaktyce osteoporozy, stosując suplementację wapnia i witaminy D3. W przypadku zajęcia dużych stawów można stosować glikokortykosteroidy dostawowo, przyjmując zasadę powtarzania iniekcji do tego samego stawu nie częściej niż co 3 miesiące.

   Rehabilitacja zalecana jest w każdym okresie choroby. Ma ona na celu zapobieganie powstawaniu deformacji, korekcję powstałych zniekształceń, wzmocnienie siły mięśniowej i zwiększenie zakresu ruchów.

   W niektórych sytuacjach konieczne jest leczenie operacyjne. Należy je rozważyć w następujących przypadkach:

•    silne dolegliwości bólowe pomimo zastosowanego leczenia zachowawczego;
•    zniszczenie stawu ograniczające zakres ruchów w stopniu powodującym ciężką niepełnosprawność.

Specjalista ds. Pharmacovigilance Aflofarm

A. Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kompendium Medycyny Praktycznej. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2009, s. 794-802
M. Paprocka-Borowicz, M. Zawadzki: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu. Wrocław: Wydawnictwo Górnicki, 2007, s. 77-91
http://free.of.pl/z/zzsk
http://www.pfm.pl