04.2010 – „Cukrzyca ciężarnych.”

 kwiecień 2010, nr 44/22 online

 

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

    Cukrzyca ciążowa (GDM – gestational diabetes mellitus) w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia/Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (WHO/ADA), wyodrębniona jako jeden z typów cukrzycy, to różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglowodanów (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy lub cukrzyca) po raz pierwszy rozpoznane w ciąży. GDM stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży. U ciężarnych dochodzi, w wyniku zmian hormonalnych, do zmniejszenia wrażliwości tkanek na działanie insuliny. U większości kobiet wzrasta wówczas produkcja insuliny pozwalająca na przełamanie insulinooporności. U około 5% ciężarnych wzrost stężenia insuliny jest jednak niewystarczający i pojawia się wówczas jej względny niedobór. U tych pacjentek dochodzi do rozwoju hiperglikemii, czyli cukrzycy ciążowej i wszystkich konsekwencji z niej wynikających. W Polsce częstość GDM szacuje się na około 4%. Cukrzyca w ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań diabetologicznych, położniczych i noworodkowych [1,3,4,5,7,8,10].
    Do czynników ryzyka cukrzycy ciążowej zaliczane są: dodatni wywiad cukrzycowy, szczególnie u krewnych I stopnia, wiek powyżej 35 lat, wielorództwo, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach, makrosomia dzieci urodzonych wcześniej lub płodu w obecnej ciąży, wielowodzie, duży i szybki przyrost masy ciała w ciąży, a szczególnie nadwaga lub otyłość przed ciążą (BMI >27); z kolei przebycie cukrzycy ciążowej jest czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 1 lub 2 w przyszłości [1,4,6,10,11].
    W Polsce po raz pierwszy model diagnostyki cukrzycy ciążowej został opracowany przez Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w 1994 r., a następnie aktualizowany i podawany jako zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Obecnie diagnostyka cukrzycy ciążowej należy do lekarza prowadzącego ciążę i musi być przeprowadzona u każdej ciężarnej. Algorytm diagnostyczny został opracowany przez zespół ekspertów i opublikowany w Standardach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w 2005 r. Zgodnie z ww. standardami diagnostyka w kierunku cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez wszystkich lekarzy położników w warunkach ambulatoryjnych, jednak sposób prowadzenia diagnostyki zakłada pewną dowolność. Nadal może to być schemat dwustopniowy, tj. test przesiewowy z obciążeniem 50 gramami glukozy oraz doustny test tolerancji 75 gramów glukozy. Możliwy jest także schemat jednostopniowy, w którym test przesiewowy jest pominięty [11].
    Wstępne oznaczenie glikemii na czczo w surowicy krwi żylnej powinno mieć miejsce bezpośrednio po stwierdzeniu ciąży i ta wartość decyduje o dalszym postępowaniu. Jeśli glikemia na czczo jest niższa niż 100 mg/dl, to kolejnym etapem jest wykonanie testu przesiewowego z użyciem 50 gramów glukozy lub od razu doustnego testu tolerancji 75 gramów glukozy (OGTT) między 24. a 28. tygodniem ciąży. U pacjentek z wywiadem cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży należy wykonać OGTT jak najprędzej i nawet jeśli wyjściowy wynik jest prawidłowy to badanie trzeba powtórzyć między 24. a 28. tygodniem ciąży.
    Jeżeli stężenie glukozy na czczo w pierwszym badaniu wynosi 100–125 mg/dl to należy niezwłocznie wykonać doustny test tolerancji 75 gramów glukozy, a jeżeli glikemia na czczo przekracza 125 mg/dl to powtórzyć badanie i w przypadku powtórzenia się wyniku, rozpoznać cukrzycę ciążową i objąć pacjentkę opieką diabetologiczną.
    

   W okresie między 24. a 28. tygodniem ciąży w praktyce wykonywany jest nadal test przesiewowy, który według standardów powinien być przeprowadzony niezależnie od pory dnia i czasu od ostatniego posiłku, a polega na oznaczeniu glikemii w krwi żylnej po doustnym podaniu 50 gramów glukozy. Jednak nadal niektórzy położnicy wykonują go rano, na czczo.

 

    Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej po godzinie od doustnego podania 50 gramów glukozy będzie:
■ poniżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – wówczas wynik uznawany jest za prawidłowy;
■ równe lub wyższe od 140 mg/dl (7,8 mmol/l), ale niższe od 199 mg/dl (10,9 mmol/l) należy wykonać test z doustnym obciążeniem 75 gramami glukozy;

■ równe lub wyższe od 200 mg/dl (11 mmol/l) rozpoznaje się cukrzycę ciężarnych [1,12].

 

 

      Doustny test tolerancji z 75 gramami glukozy (OGTT) jest próbą czynnościową rozstrzygająca o istnieniu cukrzycy. Ciężarna przystępująca do tego badania musi być na czczo (10-16 godzin od ostatniego posiłku). Próbę wykonuje się rano w pozycji siedzącej. Najpierw pobierana jest krew na czczo (w czasie 0), a następnie podaję się do wypicia 75 gramów glukozy rozpuszczonej w ciepłej wodzie. Napój trzeba spożyć w całości w przeciągu 3-5 minut. Po 2 godzinach od wypicia ponownie pobierana jest krew i oznaczany jest poziom glukozy.

 

 

    Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej po 120 minutach od doustnego podania 75 gramów glukozy będzie:
■ poniżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l) to wynik uznawany jest za prawidłowy;
■ równe lub wyższe od 140 mg/dl (7,8 mmol/l), ale niższe od 200mg/dl (11 mmol/l) wówczas wynik wskazuje na upośledzoną tolerancję glukozy;
■ równe lub wyższe od 200 mg/dl (11 mmol/l) to rozpoznaje się cukrzycę ciężarnych.  

 

 

   Kobietę z rozpoznaną GDM należy skierować bezpośrednio do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego. Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego (z 50 gramami glukozy), a prawidłowym wyniku testu diagnostycznego (z 75 gramami glukozy) należy w 32. tygodniu ciąży powtórnie wykonać test diagnostyczny [2,9].
    Jednostopniowa taktyka diagnostyczna wg WHO jest nie tylko prostsza, ale daje podstawy do natychmiastowej interwencji leczniczej i przynosi wyniki, jakich się oczekuje. Dodatkowo umożliwia wykorzystanie informacji naukowych z dziedziny patofizjologii stanu przedcukrzycowego i wczesnych stadiów rozwoju cukrzycy na podstawie stosowania testu z 75 gramami glukozy u kobiet nie będących w ciąży. Cukrzyca ciężarnych jest wyjątkowo ważnym pojęciem i dziedziną najbardziej aktywnych działań zapobiegawczych i leczniczych. Nie jest jednak osobną jednostką chorobową, ale stanem przedcukrzycowym lub wczesną cukrzycą typu 1 lub 2, demaskowaną przez wpływ ciąży. Podejście diagnostyczne winno więc nawiązywać do kryteriów patogenetycznych i szczególnej klasyfikacji patogenetycznej tego stanu [1,9,11,12].
 

 

   Leczenie cukrzycy ciążowej obejmuje:
1.    Właściwą dietę
2.    Wysiłek fizyczny
3.    Insulinoterapię
4.    Samokontrolę

 

1.    Dieta:
■ 40–50% węglowodanów;
■    30% białka (1,3 g/kg mc.);
■    20–30% tłuszczów (w równych częściach nasyconych i wielonienasyconych);
■    liczba kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku; zapotrzebowanie kaloryczne około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500–2400 kcal;
■    u pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej;
■    pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przyrost masy ciała, czyli średnio 8–12 kg, w zależności od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m² do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m²).

 

2.    Wysiłek fizyczny:
    Istotnym składnikiem terapii cukrzycy ciążowej jest wysiłek fizyczny. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, ciężarnym zaleca się specjalne zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanej intensywności.

3.    Insulinoterapia:
 – najczęstszą metodą jest tak zwana intensywna podskórna funkcjonalna insulinoterapia;
 – zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u większości kobiet chorych na cukrzycę ciążową możliwe jest zaprzestanie podawania insuliny;
 – miernikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy u kobiet w ciąży powinno być stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c < 6,1%) — oznaczane co najmniej raz na 6 tygodni.

4. Samokontrola glikemii:
    Ciężarne muszą prowadzić intensywną samokontrolę polegającą na dokonywaniu pomiarów poziomu glukozy we krwi przed oraz 2 godziny po spożytym posiłku, a także przed wypoczynkiem nocnym. W razie konieczności należy wykonać również pomiar glukozy w porze nocnej. Raz w miesiącu zaleca się wykonanie całodobowego profilu glikemii. Ze względu na obserwowane w ciąży zjawisko przyspieszonego głodzenia (ang. accelerated starvation, wg Freinkla), aby nie dopuścić do wystąpienia hipoglikemii u ciężarnych stosujących insulinę, powinno się okresowo dodatkowo kontrolować glikemię w nocy. Co 2 tygodnie, począwszy od II trymestru ciąży, a od 36. tygodnia ciąży co najmniej raz w tygodniu powinno się oceniać wagę ciężarnej, ciśnienie tętnicze krwi oraz zawartość białka w moczu. W razie stwierdzenia białkomoczu powinno się ocenić dobową utratę białka oraz klirens kreatyniny w każdym trymestrze ciąży.

 

    Po upływie 6 tygodni od porodu u każdej pacjentki z przebytą cukrzycą ciążową należy ponownie przeprowadzić test obciążenia 75 gramami glukozy w celu weryfikacji rozpoznania, a w razie nieprawidłowego wyniku należy skierować pacjentkę do poradni diabetologicznej. Jeżeli test obciążenia wypadł negatywnie, pacjentki z tej grupy powinny być poinformowane o konieczności ograniczeń dietetycznych, a także o potencjalnym ryzyku rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej w późniejszym życiu. Należy również, co najmniej raz w roku, kontrolować u nich poziom glikemii na czczo, gospodarkę lipidową, jak również masę ciała, gdyż ta ostatnia – zgodnie z doniesieniami autorów badających losy pacjentek po przebytej GDM – stanowi udowodniony czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej po przebyciu cukrzycy w ciąży [10,11].

Piśmiennictwo:
1.    Bandurska-Stankiewicz E., Wańczyk A.: Zespół metaboliczny u kobiet z cukrzycą ciążową. Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007, 1: 48–53.
2.    Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W.: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemi klinicznej. Urban & Partner. 2002; 13; 287-328.
3.    Forsbach-Sánchez G., Tamez-Peréz H.E., Vazquez-Lara J.: Diabetes and Pregnancy. Arch. Med. Res. 2005; 36: 291-299.
4.    Kinalski M., Śledziewski A., Mariusz Kuźmicki M. i wsp.: Wskaźniki ryzyka ujawnienia się cukrzycy ciężarnych. Diabetol. Prakta. 2003; 4.
5.    Koblik T.: Pacjent z cukrzycą w opiece lekarza rodzinnego. Przew. Lek. 2002, 5, 9, 8-18.
6.    Lauenborg J, Mathiesen E, Hansen T, et al. The prevalence of the metabolic syndrome in a danish population of women with previous gestational diabetes mellitus is three-fold higherthan in the general population. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 4004-4010.
7.    Malinowska-Polubiec A., Czajkowski K., Sotowska A. i wsp.: Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia. 2008 tom 1, zeszyt 3, 169-174.
8.    Marciniak B., Kimber-Trojnar Ż., Szylar-Braun M. i wsp.: Wpływ średniej dobowej glikemii w III trymestrze ciąży u ciężarnych z cukrzycą na wybrane powikłania okresu adaptacji noworodka. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. 2007, tom 43, zeszyt 3, 40-43.
9.    Tatoń J., Czech A.: Kryteria diagnostyki cukrzycy i innych zaburzeń glikemii. Przew. Lek. 2001, 4, 5, 8-13.
10.    Wender-Ożegowska E., Zawiejska A.: Cukrzyca i ciąża, problem nie tylko diabetologów i położników. Przew. Lek. 2007; 4: 64-72.
11.    Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzyce. Diabetol. Doświadczalna i Kliniczna. 2009, tom 9, Sup. A
12.    Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Diabetol. Prakt. 2006; 7 (supl. A): 1-44.