03.2015 – „Farmakoterapia anaboliczna u pacjentów w wieku podeszłym.”

marzec 2015, nr 103/81 online

 

   Starzenie się organizmu człowieka jest naturalnym, długotrwałym i nieodwracalnym procesem, w którym dochodzi do zmian w sferze biologicznej, psychicznej i społecznej. Proces starzenia dotyczy wszystkich organów i obejmuje szerokie spektrum procesów biochemicznych na poziomie komórkowym. Na skutek zachodzących zmian, zdolności przede wszystkim regeneracyjne organizmu zostają upośledzone, czego wynikiem jest zwiększone ryzyko występowania niekorzystnych zmian patologicznych. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wiek podeszły dotyczy osób z przedziału wiekowego 60-75 lat, między 75 a 90-tym rokiem życia definiuje się wiek starczy, a sędziwy po 90-tym roku życia. W Polsce za osoby w wieku podeszłym uznawane są te powyżej 65-tego roku życia. Sam proces starzenia nie jest jednakowy dla wszystkich osób.

 

   Zależy on przede wszystkim od predyspozycji genetycznych, ale również od wielu innych czynników, takich jak status społeczny i związany z tym charakter wykonywanej pracy, styl życia czy obciążenie chorobowe. Jak pokazują statystyki istotnie wzrasta liczb osób w wieku podeszłym i tym samym zmusza system opieki zdrowotnej do nowego i bardziej rozwiniętego podejścia do problematyki geriatrycznej, której głównym zadaniem jest utrzymanie odpowiedniej jakości życia pacjenta w wieku podeszłym. Zmiany, jakie zachodzą w naszym organizmie dotyczą takich układów, jak układ krążenia, nerwowy, pokarmowy, oddechowy, moczowy, rozrodczy, kostno-mięśniowy, dokrewny i odpornościowy. Starzenie to stopniowe zaburzenie homeostazy organizmu, prowadzące do zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób, jak i śmiertelności. Współczesna farmakoterapia podąża za oczekiwaniami pacjentów i dostosowuje swoją ofertę do zapotrzebowań rynku. Farmakoterapia anaboliczna u pacjentów w wieku podeszłym to przede wszystkim terapia dotycząca układu kostno-szkieletowego, mięśniowego oraz hormonalnego.

   Układ kostno-szkieletowy osób w wieku podeszłym staje się bardziej podatny na urazy i złamania. Dochodzi do zmian inwolucyjnych, do których należy demineralizacja kości w wyniku niedoboru składników mineralnych, takich jak fosforany i wapń wynikających z niedostatecznej ich podaży oraz zmniejszonego wchłaniania z przewodu pokarmowego (zmniejszenie liczy białek transportowych, obniżone pH soku żołądkowego). Zmniejsza się masa kości tak, że u osób po 60-tym roku życia są one lżejsze nawet o 8%. Ujemny bilans kostny osób starszych jest wynikiem zmniejszonego wydzielania hormonów biorących udział w metabolizmie kostnym, takich jak estrogeny, testosteron, hormon wzrostu, zaburzeń w syntezie witaminy D oraz zwiększonego wydzielania parahormonu. Osteoporoza inwolucyjna (starcza), będąca chorobą metaboliczną, jest poważnym problemem geriatrycznym ze względu na rosnące ryzyko złamań kości. Farmakoterapia osteoporozy jest bardzo rozbudowana. Najbardziej popularne leki wykazują działanie antyresorpcyjne, tzn. obniżają tempo utraty masy kostnej poprzez hamowanie resorpcji kostnej. Są one doskonałym rozwiązaniem dla zapobiegania rozwojowi osteoporozy, jednak w przypadku zaawansowania choroby, gdy struktura kości jest uszkodzona ich skuteczność jest niska. W takich przypadkach 50% zmniejszenie ryzyka złamań jest niewystarczające, aby zahamować progresywne obniżenie jakości życia i rosnące ryzyko wystąpienia przedwczesnego zgonu. Prawdziwą rewolucją w farmakoterapii pacjentów z ciężką osteoporozą było wykorzystanie czynników stymulujących odbudowę kości. Leki anaboliczne znacznie poprawiają gęstość mineralną kości (BMD, bone mineral density), zwiększają masę kostną, wspomagają przyrost grubości kości i przywracają prawidłową strukturę kości, przez co skuteczne zmniejszają ryzyko i częstości złamań kości.

   Pierwszym lekiem anabolicznym stosowanym w osteoporozie był otrzymywany technologią inżynierii genetycznej rekombinowany parathormon – teryparatyd stosowany w postaci iniekcji. Podawanie jego odbywa się w sposób pulsacyjny, dzięki czemu tworzenie nowej kości i przyrost masy kostnej jest istotnie wyższy niż w przypadku terapii lekami antyresorpcyjnymi. Teryparatyd odtwarza masę kostną poprzez aktywację procesu tworzenia kości w tempie szybszym od resorpcji i skutecznie zapobiega wszystkim rodzajom złamań osteoporotycznych u kobiet po menopauzie z osteoporozą. Właściwości farmakologiczne teryparatydu potwierdzono również u mężczyzn, u których stymulował on wzrost gęstości mineralnej kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i biodrze oraz wzmagał obrót kostny. Ze względu na wykazaną kancerogenność leku na szczurach (zwiększone ryzyko wystąpienia ostesarcoma), nie potwierdzoną w badaniach klinicznych, zgodnie z zaleceniami FDA i EMA stosowanie leku zostało ograniczone do pacjentów z grupy wysokiego ryzyka złamań i zaawansowaną osteoporozą przez maksymalny czas wynoszący 24 miesiące.

   Ranelinian strontu jest pierwszym lekiem przeciwosteoporotycznym, który jednocześnie hamuje proces resorpcji kostnej i stymuluje procesy kościotworzenia, prowadząc do dodatniego bilansu kostnego u kobiet z osteopenią, osteoporozą, w tym w zaawansowanym stopniu. Występuje w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej. Skuteczność terapeutyczną leku u kobiet w okresie pomenopauzalnym wykazano w 2 dużych, międzynarodowych badaniach klinicznych trwających łącznie 5 lat. Po 3 latach terapii wykazano obniżone ryzyko złamań kręgów o 41% (po roku o 49%), złamań pozakręgowych o 16% i o 19% liczby ciężkich złamań pozakręgowych (szyjki kości udowej o 36%, nadgarstka, nasady dalszej kości przedramienia, miednicy, kości krzyżowej, żeber) oraz zwiększoną gęstość mineralną kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Ponadto, skuteczność w zapobieganiu złamaniom kręgów i złamaniom pozakręgowym utrzymywała się w ciągu 5 lat terapii. Terapia ranelinianem strontu charakteryzuje się istotnym wpływem na poprawę jakości życia leczonych pacjentek. Co ważne, terapia ranelinianem strontu charakteryzuje się wysoką skutecznością i dobrym profilem bezpieczeństwa u osób w wieku starczym i sędziwym (klasyfikacja WHO). Podczas 5-letniej obserwacji u pacjentek w tej grupie wiekowej ranelinian strontu zmniejszał ryzyko złamań (kręgów i pozakręgowe) o około 30%.

   U osób starszych coraz większym problemem staje się niedożywienie, które zalicza się do wielkich zespołów geriatrycznych. Jak pokazują różne dane epidemiologiczne niedożywienie występuje u 2–10% populacji osób starszych, w przypadku pacjentów opieki długoterminowej i zakładów opiekuńczo-społecznych ryzyko to jest znacznie wyższe i może sięgać nawet 85%. Wśród czynników, które predysponują do występowania niedożywienia w tej grupie wiekowej są zmiany patofizjologiczne zachodzące w organizmie, czynniki społeczne (samotność), psychologiczne (stres, depresja), sytuacja ekonomiczna, choroby towarzyszące o charakterze przewlekłym, stosowana farmakoterapia, niska aktywność ruchowa, hospitalizacja oraz nieprawidłowe nawyki żywieniowe będące często wynikiem niewiedzy żywieniowej. Jednak jak pokazują badania najważniejszym czynnikiem predysponującym do wystąpienia niedożywienia są choroby przewlekłe, takie jak zakażenia, choroby nowotworowe, schorzenia przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerwowego, zaburzenia psychiczne oraz schorzenia endokrynologiczne.

   Niedożywienie u osób starszych prowadzi do pogłębienia się niekorzystnych zmian jakie zachodzą w organizmie takiego człowieka, staje się on jeszcze bardziej zmęczony, osłabiona zostaje siła mięśniowa i jego sprawność motoryczna. Dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu różnych układów, w tym krążenia, oddechowego, występują zaburzenia wodno-elektrolitowe. W przypadku osób starszych, u których już występują schorzenia, niedożywienie wydłuża czas powrotu do zdrowia, zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań pogarszając rokowania, jak i jakość życia osoby starszej. Dodatkowo, niedożywienie zwiększa ryzyko zachorowania na kolejne choroby zwiększając ryzyko śmiertelności.

   Do leków o działaniu anabolicznym stosowanych w zapobieganiu niedożywieniu zalicza się octan megestrolu będący hormonem steroidowym o właściwościach gestagennych. Pierwszym wskazaniem do stosowania megestrolu było działanie antykoncepcyjne (1963 rok). 4 lata później zastosowano go w terapii raka piersi, a następnie trzonu macicy. Początkowo obserwowany wzrost masy ciała osób leczonych traktowano jako działanie niepożądane, jednak z czasem efekt ten wykorzystano w terapii chorób nowotworowych, którym towarzyszy kacheksja oraz w leczeniu niedożywienia w grupie pacjentów geriatrycznych. Stosowany w dawkach dobowych wynoszących od 160 do 800 mg powoduje wzrost apetytu, przyrost masy ciała, tkanki tłuszczowej i mięśniowej oraz poprawia jakość życia chorych. Pierwsze efekty terapeutyczne pojawiają się po około 2 tygodniach regularnego przyjmowania leku. Niepożądanym działaniem jest przede wszystkim zwiększenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

   Wraz z wiekiem zmniejsza się stężenie endogennych androgenów u mężczyzn, co jest wynikiem naturalnego procesu starzenia. U mężczyzn po 40-tym roku życia spadek sprawności seksualnej i problemy z erekcją spowodowane są powolnym spadkiem poziomu testosteronu w organizmie. Jak wykazują badania na każde 5 lat poziom tego hormonu we krwi spada o 5-10%, powodując ponad 20% niedobór testosteronu u mężczyzn w wieku podeszłym. Zespół niedoboru testosteronu (TDS) charakteryzuje się przede wszystkim spadkiem libido i zaburzeniami wzwodu, którym mogą towarzyszyć inne objawy, takie jak zmniejszenia masy i siły mięśniowej, obniżenie gęstości kości, nadciśnienie tętnicze a także osłabienie koncentracji, zaburzenia nastroju i snu. Wdrożenie terapii zastępczej (podanie domięśniowe, podskórne, przezskórne, doustne i podjęzykowe) powinno zostać wdrożone, gdy stężenie endogennego testosteronu spada poniżej 8 nmol/l. Testosteron zwiększa masę mięśniową, jednak nie wpływa korzystnie na poprawę funkcjonalności mięśni. Badania skuteczności terapeutycznej testosteronu u mężczyzn w wieku podeszłym potwierdziły wzrost beztłuszczowej masy ciała i zmniejszenie masy tłuszczu, wzrost gęstości kości, poprawę libido i aktywności seksualnej oraz jakości życia. Przy stosowaniu prawidłowych dawek leku terapia testosteronem jest bezpieczna. Do najczęściej raportowanych działań niepożądanych zalicza się anaboliczny wpływ testosteronu na szpik kostny powodujący wzrost hematokrytu i liczby erytrocytów, może również dochodzić do przerostu gruczołu krokowego oraz ginekomastii.
    
   Prekursorem hormonów płciowych, takich jak estrogen i testosteron, którego skuteczność w poprawie masy mięśniowej potwierdzono w badaniach klinicznych jest dehydroepiandrosteron (DHEA). Może on być stosowany zarówno u kobiet, jak i mężczyzn wpływając na zwiększenie masy i siły mięśniowej oraz zwiększenie gęstości kości. Dostępne są również badania, w których codzienna suplementacja DHEA prowadzi do niemal 3-krotnego wzrostu sprawności seksualnej, popędu seksualnego, erekcji i orgazmu oraz wzrostu ogólnej satysfakcji z życia seksualnego.