03.2015 – „Choroby oczu u osób starszych.”

marzec 2015, nr 103/81 online

 

   Zaburzenia widzenia u osób starszych stanowią poważny problemem zdrowotny i społeczny. Z wiekiem, funkcjonowanie narządu wzroku pogarsza się i dochodzi do powstania różnorodnych chorób oczu. Najnowsze badania demograficzne wskazują, że to właśnie wiek jest najlepszym prognostykiem ślepoty oraz zaburzeń widzenia. Nieleczone zaburzenia widzenia u osób starszych prowadzą do fizycznego kalectwa, zwiększonej częstości upadków (szczególnie niebezpiecznych w połączeniu z często diagnozowaną osteoporozą), depresji, izolacji społecznej oraz zależności od pomocy innych ludzi.

   Pięć głównych przyczyn zaburzeń widzenia u osób starszych to prezbiopia, zaćma związana z wiekiem, zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, jaskra otwartego kąta i retinopatia cukrzycowa. Wymienione choroby charakteryzują się stopniową i postępującą utratą wzroku, niekiedy prowadzącą do całkowitej ślepoty. Możliwości przywrócenia widzenia są rożne w zależności od choroby i obejmują nieodwracalną utratę wzroku w przypadku nieleczonej jaskry, aż do jego całkowitego odzyskania w przypadku operacji zaćmy.

 

 

 

 

Nasz wzrok pogarsza się z wiekiem i jest to zupełnie naturalny proces, którego nie możemy uniknąć. Proces ten jest określany terminem prezbiopia (z gr. presbus – stary i opia – oczy), czyli starzenie się oczu. Ze względu na fizjologiczny charakter tej zmiany, zwanej również starczowzrocznością, nie traktujemy jej jako choroby ani chwilowego schorzenia. Pierwsze objawy można zauważyć już około 40 roku życia w postaci problemów z wyraźnym widzeniem blisko położonych przedmiotów lub czytaniem małego druku położonego blisko oczu. Dodatkowo nie ma znaczenia, czy wcześniej zdiagnozowana była u pacjenta krótko- czy dalekowzroczność. Uważa się, iż prezbiopia może być skutkiem trzech podstawowych procesów:

 

• stwardnienia soczewki;

• utraty elastyczności mięśnia rzęskowego odpowiadającego za zmianę kształtu (uwypuklenia) soczewki oka;

• zwyrodnienia błony odżywiającej i dotleniającej fotoreceptory i ciało szkliste – naczyniówki.

 

   Z czasem na skutek postępującego procesu zdolność do prawidłowej akomodacji zmniejsza się i powoduje to problemy z czytaniem drobnego druku np. w gazecie lub dostrzeganiem przedmiotów mieszczących się blisko. Schorzenie to powoduje znaczące zaburzenia widzenia, ale zazwyczaj nie prowadzi do ślepoty.

   Prezbiopii nie można całkowicie wyleczyć, a jedynie spowolnić jej postęp. W tym celu problemy ze wzrokiem koryguje się za pomocą okularów z odpowiednimi szkłami. Zazwyczaj stosuje się szkła dwu-, trój- lub wieloogniskowe, a także odpowiednie soczewki kontaktowe. Jednakże w miarę upływu czasu dochodzi do dalszego starzenia się soczewki i wymagana jest coraz mocniejsza korekcja. W wielu krajach dostępne są już chirurgiczne metody leczenia starczowzroczności m. in. keratoplastyka przewodząca.

 

 

 

 

   Kolejną chorobą, która dotyka ludzi w starszym wieku jest zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD – Age-Related Macular Degeneration). Obecnie szacuje się, iż schorzenie to występuje u 5-10% osób w wieku 65-75 lat i 20-30% osób w wieku ponad 75 lat. Oprócz wieku czynnikami ryzyka w przypadku AMD są: płeć żeńska, rasa biała, występowanie schorzenia w rodzinie, schorzenia układu sercowo-naczyniowego (np. nadciśnienie tętnicze), palenie papierosów, wieloletnie narażenie na intensywne światło oraz niedobór przeciwutleniaczy (np. witaminy C i E).

   Rozwój AMD jest związany z powstawaniem zmian w obrębie plamki żółtej, która jest skupiskiem fotoreceptorów (głównie czopków) odpowiedzialnych za wyraźne widzenie kolorów w świetle dziennym. Ich pełna sprawność jest konieczna również do ostrego i wyraźnego postrzegania obiektów znajdujących się w centrum pola widzenia, np. liter w czytanym tekście, ludzkich twarzy czy znaków drogowych. Najczęściej pierwszym dostrzeganym przez pacjenta objawem AMD jest skrzywienie obrazu podczas czytania tekstu. Inne objawy to trudności w jeździe lub czytaniu, które to czynności wymagają jaśniejszego światła i szkieł powiększających. Schorzenie to objawia się również powstaniem mgły w centrum pola widzenia, tzw. mroczkami, rozmywaniem się obrazu, niemożnością rozróżnienia małych szczegółów oraz zacieraniem się konturów przedmiotów. AMD występuje w dwóch postaciach klinicznych: suchej i mokrej (tzw. wysiękowej).

   Większość przypadków (ok. 80%) dotyczy postaci suchej w której zwyrodnienie postępuje powoli (przez okres wielu lat) i zwykle nie upośledza widzenia w znacznym stopniu. Odmiana ta jest zdecydowanie łagodniejsza i może pozostać niezauważona przez pacjenta jeśli dotyczy tylko jednego oka. Przyczyną tej postaci jest atrofia nabłonka barwnikowego siatkówki na skutek odkładania się w nich małych, okrągłych depozytów zewnątrzkomórkowego materiału zwanych druzami w błonie Brucha.

   Postać mokra, czyli wysiękowa, jest rzadsza, bardziej inwazyjna i odpowiada za ok. 90% przypadków utraty widzenia w przebiegu AMD. Za jej powstanie odpowiedzialne są niepożądane, nadprogramowe, ale przy tym bardzo kruche naczynia krwionośne, które powstają w siatkówce. Proces ten prowadzi do uszkodzenia i śmierci fotoreceptorów oraz komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, które odżywiają fotoreceptory. Początkowo pojawiają się zmiany w ciągłości błony Brucha, najczęściej w pobliżu miejsc nagromadzenia druzów i zaczynają się rozwijać oraz wrastać w siatkówkę nowe naczynia krwionośne. Proces nosi nazwę neowaskularyzacji. Naczynia te są przyczyną zniekształcenia powierzchni siatkówki. Są bardzo delikatne, łatwo pękają i mogą być źródłem krwotoków prowadzących do nieodwracalnego uszkodzenia siatkówki w postaci włóknistych blizn. W przypadku tej postaci choroba rozpoczyna się nagle, jej wczesna faza możne pozostać nierozpoznana, a już w ciągu kilku tygodni może doprowadzić do utraty wzroku.

   Nieleczone, postępujące AMD, może prowadzić do całkowitej centralnej utarty wzroku. Ze względu na nieznaną etiologię choroby niemożliwe jest leczenie przyczynowe, a jedynie hamujące rozwój choroby.

   W terapii suchej odmiany AMD stosuje się leki poprawiające ukrwienie, zaleca się wzbogacenie diety o owoce i warzywa oraz obniżenie poziomu cholesterolu. W przypadku znacznie bardziej niebezpiecznego AMD wysiękowego, leczenie polega na niszczeniu nieprawidłowych naczyń krwionośnych światłem lasera (możliwe tylko gdy patologiczne naczynia nie znajdują się poza centrum plamki żółtej).

   Zastosowanie zabiegu laserowego zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnej utraty wzroku i ogranicza zakres szkód spowodowanych przez neowaskularyzację. Jednak tylko niewielka część pacjentów kwalifikuje się do tego typu leczenia. Kolejną metodą leczenia jest terapia fotodynamiczna polegająca na zastosowaniu barwnika, który jest wychwytywany przez patologiczne naczynia, a następnie aktywowany przez promienie lasera niszczące nieprawidłowe naczynia krwionośne. W leczeniu wysiękowego AMD zastosowanie mogą znaleźć także leki hamujące powstawanie patologicznych naczyń krwionośnych (leki antyangiogenne), niskie dawki radioterapii i interwencja chirurgiczna.

 

 

 

 

   Tak częstym, że uznawanym niemal za fizjologiczne, zaburzeniem związanym z wiekiem jest tzw. "zaćma starcza" (inaczej katarakta). Szacuje się, iż u ok. 50% populacji w wieku od 65 do 75 lat rozwinie się zaćma, a częstość wzrasta o kolejne 20% po 75 roku życia. Jest to schorzenie diagnozowane głównie u osób starszych, jednak może dotykać również ludzi młodych, a nawet dzieci. Oprócz wieku może być wywołane m. in.:

 

• cukrzycą;

• galaktozemią;

• stosowaniem sterydów;

• urazami (zaćma popromienna, hutnicza i elektryczna);

• innymi chorobami oczu (jako powikłanie jaskry lub retinopatii barwnikowej).

   Soczewka ludzka jest naturalnie przezroczysta i giętka. Jednak, z wiekiem traci ona swoją przezroczystość, a także giętkość czego wynikiem początkowo jest krótkowzroczność, a następnie przymglenie i rozmycie widzianego obrazu. Gdy zaćmienie soczewki powiększa się, ostrość wzroku pogarsza się prowadząc do prawie całkowitej utraty widzenia. Pacjenci z zaćmą często opisują widziane przedmioty jako mgliste, rozmyte lub niewyraźne, dodatkowo często dochodzi do zmian w postrzeganiu. Jednak zdolność percepcji światła pozostaje u nich zachowana nawet w przypadku zaćmy w pełni dojrzałej (brak poczucia światła świadczy o współistnieniu innej choroby oka, np. zaniku nerwu wzrokowego). Proces ten może trwać od kilku miesięcy do kilku lat. Gdy soczewka ulegnie zmętnieniu, nawet gołym okiem można zauważyć zmianę koloru źrenicy z czarnego na szarobiały. Bardzo istotny jest fakt, iż zmętnieniu nie towarzyszą ani bóle, ani przekrwienie oka, dlatego też w początkowym okresie choroba, zwłaszcza gdy dotyczy jednego oka, może pozostać niezauważona.

   Operacyjne leczenie zaćmy jest wskazane gdy zmiany w postrzeganiu przedmiotów znacznie upośledzają jakość życia pacjenta. Operacja jest również wskazana w przypadku zaćmy, która zaburza leczenie podstawowych chorób oczu jak retinopatia cukrzycowa, choroby plamki żółtej czy jaskra. Nowoczesne metody leczenia chirurgicznego zaćmy są stosunkowo bezpieczne i są wykonywane w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Najpowszechniej stosowaną obecnie metodą chirurgicznego usuwania zaćmy jest fakoemulsyfikacja, która polega na rozbiciu zmętniałej soczewki przy pomocy ultradźwięków i usunięciu jej rozbitych fragmentów. W miejsce usuniętej soczewki implantowana jest soczewka zwijalna o odpowiednio dobranych parametrach optycznych. Metodę tą można zastosować na każdym etapie rozwoju zaćmy. U ponad 90% pacjentów, którzy przeszli zabieg usunięcia zaćmy zaobserwowano znaczną poprawę ostrości widzenia, a powikłania pooperacyjne (np. krwawienia, infekcje, obrzęk plamki żółtej lub odwarstwienie siatkówki) obserwowano jedynie u 1% operowanych.

 

 

 

 

   Częstą chorobą oka, pojawiającą się u osób w średnim wieku, a potem z rosnącą częstością występującą u osób starszych (około 3-4% w populacji w wieku powyżej 70 lat), jest jaskra (glaucoma). Jednak nie oznacza to, że dolegliwość ta nie może wystąpić również u osoby młodej. Zanikowi nerwu wzrokowego sprzyjają także czynniki genetyczne, zaawansowana cukrzyca, choroby naczyń krwionośnych, miażdżyca, krótkowzroczność, niskie ciśnienie tętnicze, ale również leczone farmakologicznie nadciśnienie. Obecnie jaskra jest jedną z najpowszechniej występujących przyczyn ślepoty na całym świecie.

   Około 20% diagnozowanych przypadków dotyczy jaskry przebiegającej z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Zbyt wysokie ciśnienie śródgałkowe prowadzi do ucisku i w efekcie postępującego zaniku siatkówki (wewnętrznej błony oka odpowiadającej za widzenie) oraz nerwu wzrokowego. Ponadto uważa się, iż wysokie ciśnienie śródgałkowe upośledza także mikrokrążenie odpowiedzialne za transport składników odżywczych do nerwu wzrokowego. Zazwyczaj schorzenie to dotyczy obu oczu, ale może występować również asymetrycznie. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi zwykle ponad 21 mmHg, jednak u niektórzy pacjenci mogą mieć niskie ciśnienie śródgałkowe, dlatego sam jego pomiar jest niewystarczający w stawianiu diagnozy.

   U części pacjentów może dojść do nagłego i znacznego wzrostu ciśnienia śródgałkowego odczuwanego jako silny ból oka połączony z zamgleniem widzenia i zaczerwienieniem oka (ostry atak jaskry). Wymaga on natychmiastowego leczenia. U większości pacjentów choroba przebiega jednak w sposób przewlekły i bezobjawowy, z umiarkowanie podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym, do momentu gdy uszkodzenie nerwu wzrokowego jest dość zaawansowane i nieodwracalne. W związku z czym wczesne wykrywanie i leczenie jest istotne w zapobieganiu utraty wzroku.

   W początkowym stadium choroby można spowolnić procesy zwyrodnieniowe. W jaskrze przebiegającej z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym można obniżyć je za pomocą miejscowo podawanych β-blokerów (np. timololu), które obniżają ciśnienie wewnatrzgałkowe poprzez spadek produkcji cieczy wodnistej. Jeśli konieczne jest dalsze obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego stosowane są również: miotyki, inhibitory anhydrazy węglanowej, agoniści receptorów α2 i analogi prostaglandyn. Gdy z upływem czasu skuteczność leków się obniża, należy zastosować zabieg operacyjny – trabekuloplastykę laserową. Jest to zabieg chirurgiczny w trakcie którego tworzony jest nowy kanał, którym transport cieczy wodnistej z komory przedniej oka do miejsca podspojówkowego jest nasilony. W części przypadków łącznie z zabiegiem chirurgicznym stosowane są antymetabolity, takie jak mitomycyna i 5-fluorouracyl, obniżające ryzyko powstania blizn pooperacyjnych i utrzymujące drożność wytworzonego kanału.

   Niestety mimo coraz nowocześniejszych metod leczenia zmiany w obrębie nerwu wzrokowego są nieodwracalne, a jaskra pozostaje chorobą nieuleczalną.

 

 

 

 

   Chorobą cywilizacyjną na którą często chorują osoby starsze jest cukrzyca. Szczególny problem stanowi fakt, iż jest to choroba przewlekła i częstość powikłań u nich obserwowanych jest bardzo wysoka. Jako jedno z najgroźniejszych, odległych powikłań cukrzycy obserwowanych u osób starszych wymienia się negatywny wpływ na narząd wzroku w postaci nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu naczyń krwionośnych odżywiających narząd wzroku (tzw. retinopatii). Powikłaniem cukrzycy typu I zwykle jest retinopatia cukrzycowa, natomiast cukrzycy typu II – obrzęk oraz zwyrodnienie plamki żółtej.

   W przebiegu cukrzycy może dochodzić do powstawania nowych naczyń krwionośnych w obrębie siatkówki w odpowiedzi na jej niedokrwienie. W zależności od rodzaju retinopatii rozprzestrzenianie się nowych naczyń obejmuje również tarczę nerwu wzrokowego, a nawet tęczówkę. Powstałe naczynia są bardzo kruche i podatne na przerwanie. Może dochodzić do pękania mikrotętniaków, w wyniku czego powstają wybroczyny. Nadprogramowe naczynia krwionośne mogą powstawać nawet w obrębie ciała szklistego, prowadząc do krwotoku i odwarstwienia siatkówki oraz w obrębie tęczówki gdzie prowadzą do wtórnej jaskry.

   Leczenie retinopatii w dużym stopniu uzależnione jest od przebiegu cukrzycy u chorego i kontroli poziomu glukozy we krwi. W celu całkowitego wyeliminowania choroby stosuje się zabieg zwany fotokoagulacją laserowa, polegającą na odbudowaniu uszkodzonych naczyń krwionośnych oraz usunięciu ich nadmiaru. Zabieg ten zmniejsza ryzyko krwotoków do ciała szklistego, obrzęku plamki żółtej i oderwania siatkówki. W przypadku krwawienia do ciała szklistego oraz odwarstwienia siatkówki przeprowadzany jest zabieg usunięcia zmian patologicznych w obrębie ciała szklistego – witrektomia.

   Wszystkie subiektywne zmiany widzenia związane z wiekiem pojawiają się zarówno w efekcie naturalnego, jak i chorobowego starzenia się narządu wzroku. Z tych powodów przesiewowe badania wzroku u osób starszych powinny być częścią podstawowego badania ich stanu zdrowia. Taka diagnostyka pozwoli na wczesne wykrywanie nieprawidłowości, ocenę związanych z nimi zagrożeń oraz poprawę jakości życia osób starszych.

Katedra i Zakład Farmokologii

z Farmakodynamiką

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

 

Fot. Fotolia.pl

 

Piśmiennictwo:

Fong A1, Lee G. Reducing vision loss in chronic eye disease. Aust Fam Physician. 2009;38:774-9.
Foster A, Johnson GJ. Magnitude and causes of blindness in the developing world. Int Ophthalmol. 1990;14:135–40.
Haddadin A1, Ereifej I, Zawaida F, Haddadin H. Causes of visual impairment and blindness among the middle-aged and elderly in northern Jordan. East Mediterr Health J. 2002;8:404-8.
Harvey P.T. Common eye diseases of elderly people: identifying and treating causes of vision loss. Gerontology. 2003;49:1-11.
Klaver CC, Wolfs RC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol. 1998;116:653–8.
Neely KA, Quillen DA, Schachat AP, Gardner TW, Blankenship GW. Diabetic retinopathy. Med Clin North Am. 1998;82:847–76.
Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol 2012;96:614 8.
Quillen DA. Common causes of vision loss in elderly patients. Am Fam Physician. 1999;60:99-108.