03.2013 – „Przewlekła niewydolność żylna.”

marzec 2013, nr 79/57 online

 

 

   Przewlekłą niewydolność żylną (PNŻ) możemy zdefiniować jako utrwalone zaburzenie odpływu krwi żyłami powierzchownymi i głębokimi kończyn dolnych. Objawia się ona między innymi uczuciem ciężkości nóg, bólem zlokalizowanym wzdłuż przebiegu żyły, parastezjami, zespołem niespokojnych nóg, kurczami nocnymi i świądem. Może prowadzić do powstawania samoistnych wylewów podskórnych, obrzęków, żylaków, zmian troficznych skóry, zakrzepicy żylnej oraz owrzodzeń [1, 2].

   PNŻ wywołuje istotne skutki nie tylko bezpośrednio dla chorego, ale ma także niebagatelny wpływ ekonomiczny dla ochrony zdrowia – ocenia się, że pochłania ona około 1-3 procent wszystkich wydatków zdrowotnych. Leczenie samych tylko owrzodzeń żylnych w Wielkiej Brytanii to koszt rzędu 400-600 mln funtów w skali roku, a w USA ponad 1mld dolarów rocznie [3]. PNŻ to choroba występująca powszechnie, szczególnie w krajach uprzemysłowionych i rozwijających się, w których dotyczy ona około 30-40% osób dorosłych [4]. Do krajów tych zaliczana jest także Polska. Tutaj szacuje się, że schorzenie to dotyczy około 47% kobiet i około 38% mężczyzn [5]. Na podstawie badania epidemiologicznego, przeprowadzonego przez Jawienia i wsp. [6, 7], które swoim zasięgiem objęło 40 095 kolejnych pacjentów zgłaszających się do lekarzy na skutek różnych dolegliwości, stwierdzono, że łącznie we wszystkich stadiach PNŻ, choroba ta dotyczy prawie połowy dorosłych Polaków, w tym 51% kobiet i 38% mężczyzn [7].

   Jednak precyzyjne określenie częstości występowania tej choroby nastręcza wiele problemów z uwagi na fakt, iż większość dostępnych danych w literaturze obejmuje wybrane postaci PNŻ, np. żylaki, owrzodzenia, zmiany troficzne, a ponadto dużym utrudnieniem są także rozbieżności w nazewnictwie i definiowaniu różnych stadiów PNŻ [3]. Istotnym postępem i udogodnieniem, mającym na celu ujednolicenie opisu patologii żył było opracowanie przez Commitee of American Venous Forum w 1994 roku klasyfikacji CEAP. Nazwa pochodzi od pierwszych liter angielskich wyrazów:  clinical signs – objawy przedmiotowe; etiologic classification – klasyfikacja etiologiczna; anatomic distribution – anatomiczna lokalizacja; pathophysiological dysfunction – zaburzenie patofizjologiczne. W praktyce najczęściej stosuje się kliniczną klasyfikację CEAP, która określa stopień zaawansowania choroby na podstawie sześciopunktowej skali:

 

 

C₀ – brak widocznych lub odczuwalnych palpacyjnie zmian świadczących o chorobie żył;
C₁ – teleangiaktezje lub żyły siatkowate;
C₂ – żylaki;
C₃ – obrzęki;
C₄ – zmiany skórne przypisywane chorobie żył, np. przebarwienia skóry, wyprysk żylny, lipodermatosclerosis;
C₅ – zmiany skórne jak wyżej z zagojonym owrzodzeniem;
C₆ – zmiany skórne jak wyżej z owrzodzeniem;

 

 

   Objawom przedmiotowym przypisuje się odpowiednią cyfrę, a dodatkowo dodaje się literę „S”  (symptomatic) – dla chorych z objawami podmiotowymi lub literę „A” (asymptomatic) dla chorych bez objawów podmiotowych [3, 8].

 

   Za patofizjologię PNŻ odpowiadają najczęściej pierwotne wady budowy ściany żył i zastawek żylnych, wtedy mamy do czynienia z tzw. pierwotną przewlekłą niewydolnością żylną [7, 9]. Rozwija się ona wówczas, gdy na genetycznie uwarunkowaną słabszą strukturę ściany żył nakładają się w różnym czasie czynniki wpływające na dalsze osłabienie jej napięcia i struktury. Do czynników tych możemy zaliczyć między innymi ciążę, stosowanie leków hormonalnych czy przebyte urazy [7]. Innymi istotnymi czynnikami rozwoju PNŻ są zmiany wtórne po przebytej zakrzepicy żylnej, obejmujące przepływ wsteczny, niedrożność  lub oba zjawiska jednocześnie [7, 10, 11, 12]. Rzadziej natomiast do zmian tych mogą należeć żylaki niezwiązane z przebytą zakrzepicą, a ich przyczyną mogą być zmiany wrodzone lub nabyte. Do tych pierwszych możemy zaliczyć niewykształcenie lub niedorozwój zastawek żylnych lub złożone zespoły dysplazji naczyniowej, natomiast do tych drugich – nowotwory żył i tkanek je otaczających, ucisk zewnętrzny czy przetoki tętniczo – żylne [7]. Mimo, iż w literaturze nie jest dostępnych zbyt wiele doniesień na temat dziedziczności pnż, to czynnik genetyczny uznawany jest jako istotne podłoże rozwoju tej choroby. Udowodniono, że elastyczność ścian żył w nogach jest istotnie obniżona u dzieci, w których rodzinach występowały żylaki. Sugeruje się, że mogą być dziedziczone geny odpowiedzialne za prawidłową strukturę i właściwości składników ścian naczyń krwionośnych [13, 14]. Badanie przeprowadzone przez Comu-Thenard i współpracowników [7, 15] wykazało, że ryzyko rozwoju żylaków u dzieci wynosi 90%, jeżeli obydwoje rodzice byli chorzy na PNŻ, natomiast jeżeli jedno z rodziców było chore, to ryzyko choroby wynosiło 62% u dziewczynki i 25% u chłopca.

   Do najczęściej występujących objawów klinicznych PNŻ należą żylaki kończyn dolnych, które jak się powszechnie uważa, powstają w wyniku nadmiernej elastyczności ściany żył. Opisuje się je jako rozszerzone, wydłużone żyły o krętym przebiegu, często żyły powierzchowne dotknięte tym schorzeniem widoczne są jako pofałdowane struktury na powierzchni skóry kończyn dolnych [7, 13]. Stosunkowo często objawami towarzyszącymi występowaniu żylaków są obrzęki kończyn dolnych, swędzenie, pieczenie, mrowienie, uczucie ciężkości nóg, nocne kurcze mięśni, zespół niespokojnych nóg. Nierzadko dodatkowo mogą pojawiać się także zmiany troficzne skóry takie jak przebarwienia, tłuszczowe stwardnienia i owrzodzenia [13, 14, 16].

 

   Na przestrzeni ostatnich lat poszukiwano skutecznych metod terapii przewlekłej niewydolności żylnej, aby pomóc chorym w zwalczeniu, często nawracających objawów. Poszukiwano nowych metod leczenia, zarówno mechanicznych, jak i farmakologicznych. Obecnie stosowana jest między innymi fizykoterapia, na którą składają się masaż ręczny, ręczny drenaż limfatyczny, przerywany ucisk pneumatyczny, stymulacja biochemiczna. Szeroko stosowaną metodą jest leczenie uciskowe, wykorzystywane zarówno w profilaktyce, jak i zwalczaniu objawów PNŻ, a także jako niezbędny element zwalczania przewlekłych żylnych owrzodzeń podudzi oraz jako niezbędny element po leczeniu inwazyjnym. W tym celu wykorzystywane są opaski (bandaże) elastyczne o małej i dużej rozciągliwości, pończochy elastyczne, opatrunki adhezyjne. Stosowanie wymienionych metod poprzez ucisk wywierany na żyły, tętnice, naczynia limfatyczne w efekcie prowadzi do zmniejszenia średnicy naczynia żylnego, przywrócenia funkcji zastawek żylnych poprzez zbliżenie płatków, obniżenia ciśnienia żylnego, zwiększenia szybkości przepływu krwi żylnej i w efekcie do zmniejszenia objętości krążącej krwi żylnej w układzie żylnym kończyn dolnych [17]. Ponadto stosowane są też bardziej radykalne metody leczenia, takie jak obliteracja (skleroterapia), polegająca na wstrzykiwaniu do żył substancji (np. tetradecylosiarczan sodu), które mają na celu zamknięcie światła naczynia i przez to ich ominięcie przez krążącą krew, leczenie chirurgiczne (flebektomia), polegające na usunięciu niewydolnej żyły odpiszczelowej oraz leczenie wewnątrznaczyniowe, polegające na wprowadzeniu do światła naczynia specjalnego cewnika, który wydzielając ciepło, powoduje zniszczenie struktury żyły i w konsekwencji zamknięcie jej światła [13].

   Postępowaniem wspomagającym leczenie inwazyjne, ale także działającym profilaktycznie i zachowawczo jest farmakoterapia i to zarówno ta ogólnoustrojowa, jak i stosowana zewnętrznie w postaci maści czy kremów. Substancje czynne występujące powszechnie w dostępnych preparatach możemy podzielić na substancje syntetyczne i na substancje pochodzenia naturalnego, głównie izolowane z roślin. Do tych pierwszych możemy zaliczyć na przykład trybenozyd  działający antagonistycznie do histaminy, acetylocholiny, serotoniny i bradykininy, wywołujący efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny oraz zmniejszający przepuszczalność naczyń włosowatych. Ma on również korzystny efekt na napięcie naczyń krwionośnych [13, 18]. Pentoksyfilina wpływa korzystnie na przepływ krwi w naczyniach włosowatych (poprawia mikrokrążenie poprzez zmianę sztywności błon krwinek czerwonych). Kolejną substancja syntetyczną jest dobesylan wapnia,  który działając bezpośrednio na śródbłonek powoduje zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, przez co przyczynia się do usprawnienia mikrokrążenia i zapobiega występowaniu wysięków i zakrzepów [13]. Innymi preparatami syntetycznymi stosowanymi w PNŻ mogą być także heparyny drobnocząsteczkowe czy sulodeksyd.

 

   Z kolei do substancji otrzymywanych z naturalnych surowców zaliczyć możemy saponiny, takie jak ruscyna czy escyna izolowana z kasztanowca, które przez zmniejszenie przepuszczalności włośniczek, przyczyniają się do zmniejszenia obrzęków oraz zwiększają elastyczność naczyń krwionośnych [8]. Jednak najczęściej stosowaną grupą substancji roślinnych są flawonoidy takie jak diosmina i jej pochodne, hesperydyna  oraz rutyna i jej pochodne. Diosmina jest naturalnie występującym glikozydem, który może być otrzymywany z owoców cytrusowych i roślin z rodziny Rutaceae. Po raz pierwszy została wyizolowana w 1925 roku z trędownika bulwiastego (Scrophularia nadosa) i wprowadzona do leczenia w roku 1969. Diosmina jest przekształcana przez florę jelitową w diosmetynę, a ta następnie wchłaniana jest szybko z przewodu pokarmowego. Działanie diosminy polega na zmniejszaniu przepuszczalności, powoduje ona wzrost napięcia ściany naczyniowej, a poprzez hamowanie adhezji leukocytów do ściany naczyniowej i zmniejszanie wydzielania mediatorów zapalenia wykazuje działanie przeciwzapalne [19].

   Diosmina najczęściej stosowana jest w dawce 450-900mg dziennie i skuteczna jest w zmniejszaniu objawów takich jak uczucie ciężkości nóg, obrzęki i kurcze łydek [19, 20].  W wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że diosmina w dobowej dawce 900 mg w połączeniu ze 100mg hesperydyny, poza standardowym postępowaniem obejmującym oczyszczenie owrzodzenia i leczenie uciskowe, zwiększa szansę zagojenia się owrzodzenia o średnicy mniejszej niż 10 cm z 28 do 47% [20, 21]. Z kolei badanie przeprowadzone przez Chudek i współpracowników na grupie ponad 36 tysięcy pacjentów wykazało poprawę i redukcję objawów związanych z PNŻ u prawie 97% pacjentów, przy czym całkowite ustąpienie dolegliwości wystąpiło u 27% pacjentów. Warto dodać, iż skuteczność zmniejszała się wraz ze stopniem zaawansowania PNŻ. W powyższym badaniu analizowano również tolerancję diosminy. Działania niepożądane zgłoszono u nieco ponad 2% pacjentów biorących udział w badaniu [20]. Duże międzynarodowe badanie RELIEF, przeprowadzone w 23 krajach europejskich, w którym wzięło udział ponad 5000 pacjentów leczonych preparatem diosminy i hesperdydny, wykazało znaczącą poprawę i redukcję obrzęków nóg oraz wzrost jakości życia [22]. Batchvarov z zespołem w badaniu trwającym 12 miesięcy, przeprowadzonym na grupie 256 chorych na PNŻ leczonych  preparatem diosminy w dawce 600 mg dziennie, zaobserwował skuteczność preparatu w redukcji takich objawów jak ból nóg i uczucie swędzenia [23].

 

   Najważniejszymi zatem wskazaniami do stosowania leków flebotropowych są profilaktyka obrzęków w okresie długoterminowego, wymuszonego unieruchomienia i subiektywne dolegliwości pacjentów związane z PNŻ (uczucie ciężkości nóg, parestezje, kurcze nóg, obrzęki, przewlekłe żylne owrzodzenia podudzi, choroby związane z kruchością naczyń). Farmakoterapia stosowana w PNŻ powinna być postrzegana jako jeden z elementów składających się na całościowe podejście do pacjenta. Stosowanie wielu zróżnicowanych metod, często uzupełniających się, zarówno w profilaktyce jak i leczeniu zachowawczym, powinno przyczynić się do złagodzenia dolegliwości pacjenta oraz opóźnienia postępu jego choroby [5].

 

Fot. Fotolia.pl

 

Piśmiennictwo:

1.    Zapalski S., Oszkinis G. Ambulatoryjne leczenie chorób żył kończyn dolnych. Via Medica Gdańsk 2001, wydanie 1.
2.    Kwolek A., Orzeł A., Czarnecka G., Wojtyna A., Szydełko M., Majka M. Przewlekła niewydolność żylna u pacjentów po udarze mózgu. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2005, 1, 7-10.
3.    Grzela T., Jawień A. Epidemiologia przewlekłej niewydolności żylnej, Przewodnik Lekarza, 2004, 8, 29-32.
4.    Zdzienicki M., Andziak P. Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył. Pol. Merk. Lek., 2008, 24, 267-274.
5.    Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M. Przewlekła niewydolność żylna – aktualny stan wiedzy, Część I – patomechanizm, objawy, diagnostyka. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005, 22, 65-69.
6.    Jawień A., Grzela T., Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095 patients, Phlebology, 2003, 18, 3, 110-122.
7.    Sudoł Szopińska I., Błachowiak K., Koziński P. Wpływ czynników środowiskowych na rozwój przewlekłej niewydolności żylnej. Medycyna Pracy, 2006, 57(4), 365-373.
8.    Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation, 2000, 102, 126-163.
9.    Clark G.H., Vaskedis S.N., Hobbs J.T., Nicolaides A.N. Venous wall function in the pathogenesis of varicose veins. Surgery, 1992, 111, 402-407.
10.    Kalodiki E., Nicolaides A.N. Out of recent CVI consensus: Some features of basic statement. Int. Angiol., 2002, 21, 2, 2-12.
11.    Giannoukas A.D., Tsetis D., Ioannou C., Kostas T., Kafetzakiz A., Kardoulas D., Touloupakis E., Katsamouris A.: Clinical Presentation and anatomic distribution of chronic venous insufficiency of the lower limb in a typical Mediterranean population. Int. Angiol., 2002, 21, 2, 187-192.
12.    Pistorius M.A. Chronic venous insufficiency: The genetic influence. Angiology, 2003, 54, 5-12.
13.    Marona H., Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia – aktualny stan wiedzy. Postępy Farmakoterapii, 2009, Tom 65. nr 2, 88-92.
14.    Kim D., Eo H., Joh J. Identification of differentially expressed genes in primary varicose veins. J. Surg. Res. 2005, 123 (2), 222-226.
15.    Comu-Thenard A., Bolvin P., Baud J.M., De Vincenzi I., Carpentier P.H. Importance of the familial factor in varicose disease: Clinical Study of 134 families. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1994, 20, 318-326.
16.    Zubilewicz T., Wroński J., Michalak J. Przewlekła niewydolność żylna. Od objawu i rozpoznania do leczenia. Medycyna Rodzinna 2002, 18, 2, 96-100.
17.    Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M. Przewlekła niewydolność żylna – aktualny stan wiedzy. Część II – profilaktyka, leczenie zachowawcze. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005, 22, 239-243.
18.    Filipek B. Farmakoterapia przewlekłej niewydolności żylnej. Czasopismo Aptekarskie, 2008, 10 (178), 40-50.
19.    Monograph. Diosmin, Altern Med. Rev 2004;9: 308-11.
20.    Chudek J. Skuteczność tolerancja diosminy w leczeniu chorych z przewlekłą niewydolnością żylną w codziennej praktyce klinicznej; Problemy Medycyny Rodzinnej, 2008, 10, 4, 45-51.
21.    Gliński W., Chodynicka B., Roszkiewicz J., Bogdanowski T., Lecewicz – Toruń B., Kaszuba A., Bowszyc J., Nowak A., Wnorowski J., Wąsik F., Glińska-Ferenz M, Strzyga P, Pachocki R. The beneficial augmentativa effect of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled, randomized study. Phlebology, 1999, 14, 151-157.
22.    Gohel M.S., Davies A.H. Pharmacological agents in the treatment of venous disease: An update of the available evidence. Current Vascular Pharmacology, 2009, 7, 303-308.
23.    Batchvarov I.V., Batselova M.G., Damyanow I.I. One- year diosmin therapy (600mg) in patients with chronic venous insufficiency – results and analysis. J Biomed Clin Res., 2010, 3, 51-54.