03.2011 – „Nerwice – praktyczny poradnik apteczny.”

marzec, nr 55/33 online

 

NERWICE

 

– PRAKTYCZNY PORADNIK APTECZNY

 

   Każdy z nas doświadczył kiedyś uczucia lęku. Lęk jest negatywną reakcją organizmu na zagrożenie, które może nadejść zarówno z wewnątrz organizmu (choroba, ból) jak i z otoczenia (wypadek, wystąpienie publiczne). W przeciwieństwie do strachu nie odnosi się jednak do bezpośredniego, realnego zagrożenia. Moglibyśmy założyć, że skoro jest to zjawisko powszechne, każdy powinien prawidłowo interpretować jego obecność. Nic bardziej błędnego. Bardzo wiele osób interpretuje somatyczne objawy lęku (m.in. suchość w ustach, uczucie dławienia w gardle, mrowienie kończyn) jako objawy chorób somatycznych i w związku z tym udaje się po pomoc do lekarzy rodzinnych czy farmaceutów. Z drugiej strony w przebiegu wielu chorób somatycznych (np. guz chromochłonny nadnerczy czy zaburzenia rytmu serca) mogą pojawić się zaburzenia/objawy lękowe których obraz przypomina typowe zaburzenia nerwicowe. W związku z tym niezmiernie istotne jest, aby prawidłowo przeprowadzić diagnostykę różnicową u takich pacjentów, a nie niejako „z automatu” przepisywać leki przeciwlękowe lub zalecać preparaty ziołowe „na uspokojenie”.

   Już w starożytności zjawisko lęku pojawiało się w tekstach medycznych. Od czasów Hipokratesa objawy lęku i depresji opisywano jako melancholię, „chorobę czarnej żółci”. Dopiero pod koniec XVIII przestano tłumaczyć występowanie lęku i przygnębienia jako następstwo wpływu oparów czarnej żółci docierających do głowy. W tym okresie zaczęto je wiązać z nadwrażliwością układu nerwowego, a dr Cullen wprowadził do swojej klasyfikacji chorób układu nerwowego pojęcie nerwicy (ang. neurosis). W połowie XIX wieku w piśmiennictwie niemieckojęzycznym pojawiły się prace, które opisują różne postaci zaburzeń lękowych takie jak „lęk przedsercowy” (Fleming), „zawroty głowy na otwartym placu” (Benedikt) czy agorafobia (Westphal). Amerykański kardiolog Da Costa opisał w 1871 r.  zaburzenie „niespokojnego serca” (ang. irritable heart) występujące u  żołnierzy wracających z frontu, stąd też polska nazwa tego zaburzenia – „serce żołnierskie”.
Pojęcie nerwicy lękowej wyodrębnił Freud w 1895 r. Występowanie nerwicy tłumaczył zaburzeniami psychicznego przetwarzania pobudzenia somatyczno-seksualnego. Blokowanie tego przetwarzania np. przez abstynencję seksualną miało prowadzić do skierowania energii psychicznej do ośrodków podkorowych i w konsekwencji do wystąpienia lęku. Freud rozróżnił różne postaci lęku: m.in. napadowy, wolnopłynący i fobijny, a za główny objaw nerwicy lękowej uważał „lękowe oczekiwanie”. Lęk w teorii psychoanalitycznej zaczął być rozumiany jako następstwo wszelkich nierozwiązanych konfliktów neurotycznych. Przez wiele lat występowanie nerwic było rozumiane w sposób psychodynamiczny, co wpłynęło na rozwój różnych teorii psychologicznych oraz technik psychoterapii. Zmianę w myśleniu o lęku przyniosły teorie behawioralne, które powstały w wyniku przeniesienia doświadczeń na zwierzętach na zachowanie człowieka. Behawioryści zwracali uwagę na „uczenie się reakcji lękowych”, na kojarzenie w procesie warunkowania obojętnych bodźców z przeżywaniem lęku. Konsekwencją takiego myślenia stał się rozwój terapii behawioralnej, której klasycznym przykładem jest metoda desensytyzacji zaproponowana przez Wolpego. Metoda ta stosowana jest z powodzeniem w leczeniu fobii. W terapii behawioralnej wykorzystuje się różne techniki relaksacyjne, które pacjenci wykorzystują w celu złagodzenia lęku po ekspozycji na bodziec wywołujący przerażenie. Badania nad zachowaniem doprowadziły do rozwoju podejścia poznawczo-behawioralnego. Zwrócono uwagę, że sposób myślenia, osądzania, przewidywania zdarzeń, wyjaśniania sobie rzeczywistości ma wpływ na nasze emocje. W toku swojego rozwoju uczymy się, co prowadzi do powstawania struktur psychicznych, które następnie wpływają na zachowanie. Do struktur tych zaliczamy schematy poznawcze, wiedzę o sobie i otoczeniu, przekonania, postawy. Modyfikując  błędne schematy poznawcze czy wiedzę o sobie ostatecznie wpływamy na zachowania i emocje.

 

   Początkowo leczenie nerwic było domeną psychoterapii. W latach 50-tych XX wieku pojawiła się „nowa nadzieja”- meprobamat. Był to pierwszy lek o działaniu przeciwlękowym, a nie nasennym czy uspokajającym tak jak barbiturany. Dość szybko jednak jego gwiazda się wypaliła, gdy okazało się że lek silnie uzależnia.  Poszukiwanie innych leków przeciwlękowych doprowadziło do rozwoju grupy benzodiazepin, leków do tej pory chętnie stosowanych.  Codziennie w aptekach można spotkać wielu pacjentów realizujących recepty na alprazolam, diazepam, czy lorazepam. Leki te mają potencjał uzależniający i warto jest zwracać uwagę na osoby realizujące recepty na te preparaty, zwłaszcza, gdy przynoszą recepty na leki uspokajające  wypisywane przez różnych lekarzy.

   Obecnie pojęcie nerwicy/nerwic nie istnieje w obowiązujących systemach diagnostycznych. Zarówno w klasyfikacji międzynarodowej ICD 10 jak i amerykańskiej DSM IV TR wyodrębniono zaburzenia lękowe takie jak: zespół lęku uogólnionego, zespół lęku panicznego, zaburzenia obsesyjno kompulsywne, fobie proste, zespół lęku społecznego czy zespół stresu pourazowego. Zaburzenia lękowe należą do najczęstszych zaburzeń psychicznych, według niektórych statystyk mogą występować u ponad 20% populacji. Roczne koszty społeczne spowodowane występowaniem zaburzeń lękowych w latach 90-tych w Stanach Zjednoczonych wynosiły 42 miliardy dolarów. Stanowiło to prawie 1/3 kosztów wszystkich zaburzeń psychicznych.

 

   Wybrane zaburzenia lękowe występujące w klasyfikacji ICD 10 przedstawione zostały w tabeli I. Pomimo, że kryteria rozpoznawania tych zaburzeń są jasno określone upływa często wiele lat zanim padnie rozpoznanie i zostanie wdrożone odpowiednie, skuteczne leczenie. Zanim pacjenci „znerwicowani” trafią do psychiatry czy psychoterapeuty często uczęszczają do wielu specjalistów, mają wykonywanych wiele badań oraz niejednokrotnie zdążą się uzależnić od leków uspokajających, nasennych czy alkoholu. Długotrwale występujące zaburzenie lękowe jest źródłem przewlekłego stresu, co może zwiększać ryzyko chorób układu krążenia, być przyczyną niepłodności czy depresji. Osoby u których  występują zaburzenia lękowe mogą nie być w stanie skończyć studiów, podjąć wyuczonej pracy, czy rozwijać się zawodowo. Mogą stracić zatrudnienie, przyjaciół, szansę na normalne życie.

 

   Nie podjęcie w porę leczenia lub nieodpowiednie leczenie może spowodować utrwalenie się zaburzenia, przejście w stan przewlekły, pojawienie się innych zaburzeń lękowych (współchorobowość w tej grupie zaburzeń jest duża) oraz rozwój depresji. Ostatecznie prowadzi to do inwalidyzacji pacjentów. Warto więc zwrócić uwagę na osoby, które przychodzą do apteki realizować recepty na pochodne benzodiazepiny czy leki nasenne. Pacjenci ci często nie są świadomi, że grozi im uzależnienie, bo przecież raz dostają receptę na alprazolam produkowany przez koncern amerykański, a innym razem przez firmę fińską lub polską, których nazwy się różnią istotnie. Chorzy nie muszą jednak wiedzieć, że to ten sam alprazolam tylko pod różnymi maskami, warto więc im to uświadomić.

 

 

   Osoby przychodzące do apteki po leki uspokajające próbują leczyć się same, sięgając po bezpieczne w powszechnym mniemaniu preparaty ziołowe. Leki te zawierają wyciągi  m.in. z kozłka lekarskiego, melisy, głogu, chmielu, serdecznika czy dziurawca. Preparaty te mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami, przyjmowanymi przez pacjenta. Szczególnie należy uważać na preparaty zawierające dziurawiec, który wchodzi w liczne interakcje (Tabela II). Może to w szczególnych przypadkach np. pacjentów po przeszczepie przyjmujących cyklosporynę, doprowadzić do 60% obniżenia stężenia leku i w konsekwencji odrzucenia przeszczepu! Podobnie potencjalnie bardzo groźnym połączeniem może być  kombinacja dziurawca lekami antyretrowirusowymi. Należy też pamiętać, że dziurawiec obniża skuteczność doustnej antykoncepcji oraz przyśpiesza metabolizm omeprazolu, niektórych leków przeciwnadciśnieniowych, a także działa fotouczulająco.  Wchodzi również w interakcje farmakodynamiczne z lekami przeciwdepresyjnymi, tramadolem i tryptanami, co może doprowadzić do rozwoju zespołu serotoninowego (Tabela III).

 

 

   Leki benzodiazepinowe są bardzo skuteczne i bezpieczne w łagodzeniu lęku i leczeniu objawowym zaburzeń lękowych. Nie należy się ich obawiać i odmawiać nawet krótkotrwałego przyjmowania w obawie przed uzależnieniem. Leki te są powszechnie stosowane i większość osób przyjmujących te leki nie uzależnia się. U części osób dochodzi jednak do wzrostu tolerancji, konieczności zwiększania dawek, pojawiania się objawów abstynencyjnych. Łagodne objawy abstynencyjne przypominają objawy zaburzeń lękowych, w poważniejszych przypadkach mogą jednak wystąpić napady padaczkowe oraz zaburzenia świadomości, czyli stany bardzo poważne, wymagające intensywnego leczenia. Z całą pewnością należy zwracać uwagę na pacjentów kupujących leki anksjolityczne w dużych ilościach, często realizujących recepty na różne benzodiazepiny, wypisywane przez różnych lekarzy. Warto polecić im konsultacje u psychiatry czy terapeuty uzależnień.

   W leczeniu zaburzeń lękowych wykorzystuje się różne rodzaje psychoterapii oraz psychofarmakoterapię.

 

 

   Od czasów Zygmunta Freuda leczeniem nerwic zajmują się psychoterapeuci. Początkowo psychoterapia psychodynamiczna była jedyną metodą leczenia zaburzeń nerwicowych. Obecnie jest wiele szkół psychoterapii, które w różny sposób podchodzą do problemu zaburzeń lękowych.  Współcześnie psychoterapia często prowadzona jest równolegle z farmakoterapią. Farmakoterapia jest zdecydowanie skuteczniejsza w perspektywie krótkoterminowej,  jeśli chodzi o długoterminowe zapobieganie nawrotom warto jest pomyśleć o metodach niefarmakalogicznych.  Do najpopularniejszych metod psychoterapii zalicza się obecnie psychoterapie behawioralno-poznawczą oraz interpersonalną.  Wiele osób jest zniechęconych do tej formy leczenia, gdyż mają „złe doświadczenia” albo nie wierzą w „czary-mary”. Z psychoterapią jest jednak podobnie jak z lekami, jeśli jeden nie zadziałał to próbujemy nowy, o innym mechanizmie działania. Niektóre formy psychoterapii mają też doskonale udowodnioną skuteczność, porównywalną z lekami.

 

 

   Leczenie zaburzeń lękowych możemy podzielić na leczenie „ostre”, obecnego epizodu oraz leczenie podtrzymujące, mające na celu zapobieganie nawrotom.

 

 

   Benzodiazepiny są bardzo skuteczne w łagodzeniu lęku i niepokoju. Są to preparaty bezpieczne i dobrze tolerowane. Posiadają jednak przynajmniej dwie istotne wady: nie pozwalają na wyleczenie zaburzeń lękowych oraz mogą powodować uzależnienie.

 

 

   TCAs były pierwszymi lekami przeciwdepresyjnymi skutecznymi w zaburzeniach nerwicowych. Obecnie nadal szeroko wykorzystuje się w leczeniu klomipraminę, doksepinę czy opipramol. Problemem w przypadku leków z tej grupy jest ich niezbyt dobra tolerancja. Do najczęstszych objawów niepożądanych należą: suchość w ustach, zaparcia, zawroty głowy, wpływ na przewodnictwo mięśnia sercowego.

 

 

   Praktycznie wszystkie obecne na rynku leki SSRI są stosowane z powodzeniem w leczeniu zaburzeń lękowych. Szczególnie dobre badania posiadają escitalopram i paroksetyna. Leki te są dobrze tolerowane, wygodne w dawkowaniu, skuteczne zarówno w leczeniu „ostrym” jak i podtrzymującym.

 

 

   Obecnie na rynku obecne są dwa leki z tej grupy: wenlafaksyna i duloksetyna. Obie substancje mają potwierdzoną skuteczność w różnych zaburzeniach nerwicowych.
   Do innych leków stosowanych w leczeniu zaburzeń lękowych możemy zaliczyć tianeptynę, mirtazapinę, mianserynę, ale też pregabalinę, kwetiapinę XR i buspiron.
   Najczęściej stosowane, niebenzodiazepinowe preparaty stosowane w Polsce w leczeniu zaburzeń lękowych zebrano w Tabeli IV.

 

 

   Zaburzenia nerwicowe/lękowe stanowią istotny problem społeczny. Pomimo, że dostępne są skuteczne i bezpieczne metody leczenia nadal wielu pacjentów nie jest prawidłowo zdiagnozowanych i leczonych. Wielu z nich ma tendencję do samoleczenia, stosowania różnych leków sprzedawanych bez recepty, co może być potencjalnie niebezpiecznie. Tu niezmiernie ważną rolę odgrywać może farmaceuta/tka, który/a jest często pierwszą, a zarazem jedyną osobą, którą pacjenci poproszą o pomoc.  Warto jest poinformować osoby, które często sięgają po leki uspokajające, że to co się z nimi dzieje może być zaburzeniem lękowym, którego przy pomocy specjalisty można się zupełnie pozbyć.

 

dr n. med.  Marcin Wojtera
Specjalista psychiatra
Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi

 

Piśmienictwo:
1.    Bilkiewicz, Pużyński, Rybakowski, Wciórka: Psychiatria Tom I-III Elsevier Urban & Partner 2003
2.    Freud; Wstęp do psychoanalizy. Wydawnictwo Naukowe PWN 1995
3.    Beck Terapia Poznawcza; Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego 2005
4.    Taylor, Paton, Kerwin; Maudsley Przewodnik Psychofarmakoterapii Via Medica 2008
5.    Bazire; Psychotropic Drug Directory 2010 Health Communication Inc 2010
6.    Kessler RC i wsp. .Epidemilogy of anxiety disorders.Curr Top Behav Neurosci. 2010;2:21-35.
7.    Lind K; St John's wort for depression: meta-analysis of randomised controlled trials.Br J Psychiatry 2005
8.    Richealson E; Pharmacokinetic interactions of antidepressants J. Clin. Psychiatry 1998; 59 (suppl 10) 22-26
9.    Choinard G.; Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal and rebound. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl. 5) 7-12
10.    Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10 TOM 1 -2 (Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. + Badawcze kryteria diagnostyczne.)Stanisław Pużyński, Jacek WciórkaVesalius, Kraków 2000
11.    Borkovec i wsp. Cognitive-Behavioral Therapy for Generalized AnxietyDisorder With Integrations From Interpersonal and Experiential Therapies. F O C U S Summer 2004, Vol. II, No. 3
 

 

*kliknij, aby powiększyć

 

*kliknij, aby powiększyć

*kliknij, aby powiększyć