„Odpowiednia pielęgnacja błony śluzowej nosa.”

Budowa i funkcje fizjologiczne nosa

Jama nosowa, przedzielona przegrodą nosową, jest początkiem układu oddechowego, a dokładniej górnych dróg oddechowych. Jej powierzchnia to około 150 cm², a objętość – około 15 ml. Nabłonek błony śluzowej jamy nosowej zbudowany jest z różnych komórek, wśród których najwięcej (ok. 80%) jest komórek rzęskowych, z których każda posiada mniej więcej 100 rzęsek o długości 7–10 µm, poruszających się z częstotliwością zbliżoną do 1000 ruchów na minutę. Na ruch rzęsek mają wpływ różne czynniki, takie jak wilgotność wdychanego powietrza, jego temperatura lub zawarte w nim cząstki stałe. Komórki kubkowe, które obok komórek rzęskowych tworzą nabłonek błony śluzowej jamy nosowej, są odpowiedzialne za wydzielanie śluzu.

Alergia czy przeziębienie?

W rozmowie z pacjentem wykazującym objawy nieżytu nosa najważniejsze jest rozpoznanie przyczyny, a następnie wdrożenie prawidłowego postępowania. Katar może mieć podłoże alergiczne (ok. 43% pacjentów), niealergiczne (ok. 23% pacjentów) lub też mieszane, czyli zarówno alergiczne, jak i niealergiczne (ok. 34% pacjentów). Przyczyną alergicznego nieżytu nosa jest wiązanie się alergenów ze specyficznymi immunoglobulinami E (IgE) w nosie [2, 3], natomiast etiologia większości przypadków niealergicznego zapalenia błony śluzowej jest nieznana. Przypuszcza się, że może być związana ze zjawiskiem entopii (miejscowa synteza przeciwciał IgE przy jednoczesnych ujemnych wynikach testów skórnych), z nadwrażliwością receptorów lub z zaburzeniami autonomicznego układu nerwowego [2].

Niezależnie od przyczyny, objawy są zwykle bardzo podobne – przekrwienie błony śluzowej nosa (charakterystyczne uczucie „zapchanego nosa”), nasilony wyciek, kichanie oraz świąd. Nieżytowi nosa mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe – zmęczenie, ból głowy czy zaburzenia snu.

Właściwe rozpoznanie przyczyny nieżytu determinuje rodzaj terapii i jej powodzenie. Na niealergiczne podłoże kataru może wskazywać rodzaj objawów (przekrwienie błony śluzowej nosa, uczucie zatkania nosa, nasilone kichanie i wyciek z nosa), wiek pacjenta (niealergiczny nieżyt nosa występuje częściej u osób starszych), przyczyna wystąpienia objawów (zmiany pogody, a co za tym idzie zmiany temperatury powietrza, dym papierosowy, spaliny, intensywne zapachy takie jak np. perfumy), brak efektów terapeutycznych po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych czy brak występowania objawów alergicznych ze strony innych narządów (skóry, układu pokarmowego). Dodatkowo, na niealergiczne podłoże kataru może wskazywać skrzywiona przegroda nosowa, zanikowe zapalenie błony śluzowej nosa czy obecność polipów.

W przypadku kataru alergicznego pacjenci często skarżą się na nasilony świąd, będący głównym objawem nieżytu. Wskazówką odnośnie etiologii alergicznej schorzenia może być też wystąpienie objawów po kontakcie ze zwierzętami, jak również towarzyszące objawy alergicznego zapalenia spojówek (świąd, zaczerwienienie, nadmierne łzawienie czy obrzęk powiek) [2]. W przypadku kataru na tle alergicznym występuje również charakterystyczna podwójna reakcja. Pierwsza zwana jest reakcją wczesną, objawiaja się wysiękiem i kichaniem, pojawia się w ciągu ok. 30 minut po kontakcie z alergenem i przechodzi. Druga, tak zwana późna reakcja, pojawia się w przeciągu ok. 6 godzin i powoli zanika [3].

Częstą przyczyną ostrego zapalenia błony śluzowej nosa jest wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych. Objawy nieżytu nosa zwykle ustępują wtedy po 7–10 dniach, ale mogą się utrzymywać nawet do 3 tygodni. Powikłaniem po tego typu infekcji może być ostre zapalenie zatok na tle bakteryjnym, objawiające się chronicznym przekrwieniem błony śluzowej jamy nosowej, zabarwioną wydzieliną, bólem twarzy, kaszlem, a czasami gorączką. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych stwierdza się, gdy czas występowania objawów (ból twarzy, uczucie zapchania nosa, wydzielina ropna, zmiany w odczuwaniu zapachów, ale również kaszel, zmęczenie, ból głowy, halitoza, gorączka, ból zębów czy ucha) przekracza 12 tygodni. Schorzenie to wymaga doustnej antybiotykoterapii trwającej nawet ponad 3 tygodnie [2].

Substancje stosowane w terapii alergicznego

nieżytu błony śluzowej nosa

Zgodnie z raportem międzynarodowej grupy ekspertów ARIA (ang. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), wydanym w 2001 roku i zaktualizowanym w 2008 roku we współpracy z WHO (ang. World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia), sterydowe leki przeciwzapalne podawane donosowo są najbardziej skutecznymi substancjami w terapii alergicznego nieżytu nosa zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [3-5]. Najczęściej stosowane są takie substancje jak: budezonid, propionian flutykazonu, furanian mometazonu czy furanian flutykazonu [3, 4]. Zaletą takiej terapii jest znaczne ograniczenie działań niepożądanych tej grupy leków poprzez ich miejscowe podanie. Mechanizm działania polega na ograniczeniu produkcji IgE, co hamuje zarówno wczesną, jak i późną reakcję alergiczną. Efekt terapeutyczny jest obserwowany 7 godzin po aplikacji i osiąga maksymalny poziom po 2 tygodniach stosowania preparatu. Kortykosteroidy podawane donosowo mogą być stosowane nawet u dzieci w wieku 7–12 lat [3].

W terapii alergicznego nieżytu nosa stosowane są również substancje z grupy antagonistów receptora H₁ (tzw. leki przeciwhistaminowe). Zgodnie z najnowszymi wytycznymi [3-5], zalecane jest stosowanie preparatów tzw. II generacji (np. azelastyna, loratadyna, cetyryzyna, feksofenadyna), które w przeciwieństwie do leków zaliczanych do I generacji przenikają w mniejszym stopniu przez barierę krew-mózg, przez co powodują znacznie mniejsze działania niepożądane. Podanie doustne leków przeciwhistaminowych znosi objawy alergicznego nieżytu nosa, takie jak katar, kichanie czy świąd, jest jednak mniej skuteczne w zmniejszeniu przekrwienia błony śluzowej nosa. Podanie donosowe tych substancji (np. azelastyny) jest wykorzystywane w przypadku braku skuteczności leków przeciwhistaminowych podawanych doustnie, wiąże się jednak z wystąpieniem działań niepożądanych, jak na przykład metaliczny smak w ustach [3].

Trzecią grupą substancji wykorzystywaną w terapii alergicznego nieżytu nosa są antagoniści receptora leukotrienowego (ang. leukotriene receptor antagonists, LTRAs), np. montelukast sodowy, podawane doustnie [3, 4]. Uważa się, że ich działanie jest porównywalne z działaniem leków przeciwhistaminowych podawanych doustnie, natomiast słabsze niż miejscowe działanie leków sterydowych. Istnieją doniesienia na temat zwiększenia efektywności działania LTRAs poprzez podawanie ich razem z lekami przeciwhistaminowymi, jednak brak jest jednoznacznego stanowiska ekspertów w tej kwestii [3]. Montelukast jest zalecany w terapii sezonowego alergicznego nieżytu nosa u dzieci w wieku powyżej 6 lat [5].

W aptece dostępne są również preparaty działające miejscowo, zawierające kromoglikan sodowy, który blokuje kanały wapniowe w błonie komórkowej komórek tucznych (mastocytów), przez co nie dochodzi do ich rozpadu i uwolnienia mediatorów stanu zapalnego. Skuteczność kliniczna kromonów jest dyskusyjna, jednak ponieważ nie wykazują one praktycznie żadnych znaczących skutków ubocznych, mogą być przydatne w profilaktyce alergicznego nieżytu nosa, jak również w początkowej fazie tej choroby lub w jej łagodnym przebiegu [5].

Substancje obkurczające błonę śluzową nosa

Doskonale znane pacjentom od lat i cieszące się ogromną popularnością są dostępne bez recepty preparaty zawierające związki należące do grupy agonistów receptora alfa, a dokładniej alfa2, takie jak oksymetazolina czy ksylometazolina. Działanie tych substancji polega na miejscowej aktywacji receptorów adrenergicznych, co prowadzi do obkurczenia naczyń krwionośnych, a tym samym zmniejszenia obrzęku i przekrwienia błony śluzowej nosa. Mogą być one stosowane w nieżycie nosa niezależnie od jego przyczyny, jednak ważne jest, aby nie używać ich dłużej niż 10 dni. Przedłużone stosowanie tych substancji prowadzi do wystąpienia zjawiska tachyfilaksji (utrata wrażliwości receptorów na substancję czynną), a co za tym idzie ponownego obrzęku błony śluzowej nosa i kataru polekowego (tzw. rhinitis medicamentosa) [5]. Należy pamiętać, aby poinformować o tym fakcie pacjenta podczas zakupu takiego preparatu.

Analogiczne działanie wykazuje również pseudoefedryna, wchodząca w skład wielu doustnych preparatów przeznaczonych do łagodzenia objawów przeziębienia. Pseudoefedryna jest stereoizomerem efedryny, należy do związków o działaniu sympatykomimetycznym (zwiększających stężenie noradrenaliny w synapsach układu współczulnego) [3]. Należy pamiętać, że substancja ta nie powinna być stosowana przez dzieci poniżej 1 roku życia, jak również pacjentów, którzy mają więcej niż 60 lat. Osoby, które nie powinny stosować preparatów z pseudoefedryną to kobiety ciężarne, pacjenci z nadciśnieniem, kardiomiopatią, nadczynnością tarczycy, przerostem prostaty, jaskrą oraz chorobami psychiatrycznymi, jak również osoby przyjmujące stale leki zawierające substancje czynne z grupy beta-blokerów lub inhibitorów MAO [5].

Preparaty przeznaczone do irygacji

Błona śluzowa w jamie nosowej stanowi jedną z pierwszych linii obrony organizmu przed potencjalnymi patogenami. Ciała obce, takie jak bakterie, grzyby, alergeny i cząstki stałe zostają uwięzione w śluzie wydzielanym przez komórki kubkowe, a następnie wydzielina ta za pomocą ruchów rzęsek komórek rzęskowych jest przesuwana w kierunku części nosowej gardła, gdzie ulega połknięciu. Podczas nieżytu nosa śluz staje się również nośnikiem wielu mediatorów stanu zapalnego [6].

Irygacja jamy nosowej dokładnie oznacza mechaniczne przepłukanie nosa za pomocą roztworu wodnego, najczęściej chlorku sodu o różnej izotoniczności. Powszechnie termin ten stosuje się jednak również do stosowania preparatów w postaci spray’u, dozowanych do jamy nosowej.

Wielu autorów dowodzi, że irygacje jamy nosowej mogą być skuteczne w terapii różnych schorzeń nosa, takich jak ostre i przewlekłe zapalenie zatok, nieżyt błony śluzowej nosa zarówno na tle alergicznym, jak i niealergicznym, jak również perforacja przegrody nosowej i leczenie po zabiegach operacyjnych w jamie nosowej [6, 7].

Mechanizm działania irygacji nie jest do końca poznany i wyjaśniony, uważa się, że może on być związany z bezpośrednim fizycznym zwiększeniem ruchu śluzu w kierunku części nosowej gardła. Inną teorią jest zwiększenie częstotliwości ruchu rzęsek, co wspomaga usuwanie śluzu, jednak doniesienia literaturowe na ten temat są sprzeczne [6].

Pacjenci mają do wyboru roztwory izotoniczne (o tym samym ciśnieniu osmotycznym co płyny fizjologiczne, nie powodujące odwodnienia) lub hipertoniczne (roztwory o większym ciśnieniu osmotycznym niż płyny fizjologiczne, które powodują odwodnienie komórek). Wielu autorów twierdzi, że roztwory hipertoniczne są bardziej skuteczne jako preparaty do irygacji niż roztwory izotoniczne [6, 8]. Nie ma jednak konkretnych zaleceń, zarówno w odniesieniu do stężenia, jakie powinien wykazywać roztwór do irygacji, jak i w odniesieniu do jego jałowości (zwykle roztwory do irygacji nosa są sterylne, jednak istnieją opinie, że z uwagi na obecność w jamie nosowej wielu mikroorganizmów pochodzących z powietrza stosowanie sterylnych roztworów nie jest konieczne), składu chemicznego (niektórzy autorzy zalecają stosowanie roztworu Ringera w miejsce soli fizjologicznej, są również dostępne preparaty zawierające dodatkowo substancje o działaniu przeciwbakteryjnym czy przeciwgrzybiczym) czy urządzenia używanego do samej irygacji (pojemnik wytwarzający spray, nebulizer, butelka czy specjalna strzykawka, z końcówką przeznaczoną do jamy nosowej). Wiele osób stosuje do irygacji nosa roztwory własnej produkcji, które stanowi sól kuchenna rozpuszczana w gorącej wodzie w różnych proporcjach [6].

Preparaty nawilżające błonę śluzową nosa

Wiele osób narzeka na suchość błony śluzowej nosa, jednak często pacjenci nawet nie zdają sobie sprawy, że mogą mieć taki problem. Objawem suchości jest podrażnienie w jamie nosowej, objawiające się swędzeniem czy pieczeniem, często jest to również konieczność mechanicznego usuwania wyschniętej wydzieliny. Nasilenie opisanych powyżej symptomów obserwowane jest zarówno w okresie zimy i wczesnej wiosny (od grudnia do maja), jak również w zamkniętych pomieszczeniach o niskiej wilgotności powietrza (klimatyzowane pokoje czy długie podróże samolotem).

Najczęściej jako preparaty nawilżające błonę śluzową nosa stosuje się tzw. sól morską, czyli izotoniczny roztwór chlorku sodu, dostępny w postaci kropli do nosa lub spray’u. Ostatnio jednak pacjenci mogą sięgnąć również po czysty olej sezamowy w postaci kropli do nosa. Wykazano, że substancja ta wykazuje lepsze działanie niż sól fizjologiczna pod względem nawilżenia błony śluzowej nosa i przywrócenia jej prawidłowego funkcjonowania. Olej sezamowy jako produkt stabilny chemicznie, niedrażniący i nie powodujący alergii jest od dawna stosowany w praktyce farmaceutycznej. Dodatkową korzyść stanowi zawarta w nim w dużych ilościach witamina E [9].

dr n. farm. Maria Żebrowska
mgr farm. Weronika Krzynówek

Fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo:
1. Watelet J. B., Van Cauwenberge P.: “Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses” Allergy, 1999, 54, 14–25
2. Schroer B., Pien L. C.: “Nonallergic rhinitis: Common problem, chronic symptoms” Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2012, 79, 285–293
3. Min Y.-G.: “The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis” Allergy Asthma & Immunology Research, 2010, 2, 65–76
4. http://www.whiar.org/docs/ARIA-Report-2008.pdf
5. Van Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G., Bousquet J., Canonica G. W., Durham S. R., Fokkens W. J., Howarth P. H., Lund V., Malling H.-J., Mygind N., Passali D., Scadding G. K., Wang D.-Y.: “Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis” Allergy, 2000, 55, 116 – 134
6. Brown C. L., Graham S. M.: “Nasal irrigations: good or bad?” Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2004, 12, 9–13
7. Tomooka L. T., Murphy C., Davidson T. M.: “Clinical study and literature review of nasal irrigation” Laryngoscope, 2000, 110, 1189–1193
8. Keojampa B. K., Nguyen M. H., Ryan M. W.: “Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency” Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 2004, 131, 679–682
9. Johnsen J., Bratt B.-M., Michel-Barron O., Glennow C., Petruson B.: „Pure sesame oil versus isotonic sodium chloride solution as treatment for dry nasal mucosa” Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2001, 127, 1353–1356