02.2015 – „Niezgodności – temat jak bumerang.”

luty 2015, nr 102/80 online

 

   Niezgodności recepturowe to problem spędzający sen z powiek nie tylko studentom farmacji, ale także farmaceutom przygotowującym się do egzaminu specjalizacyjnego. Poważne niezgodności zdarzają się stosunkowo rzadko, ale dotykają sporadycznie każdego z aptekarzy pracujących za pierwszym stołem – przyjmujących recepty oraz oczywiście za drugim stołem podczas ich wykonania. Chyba większym problemem od tego, w jaki sposób merytorycznie poradzić sobie z niezgodnością jest poradzenie sobie z interpretacją obecnie istniejącego prawa, czyli jak najpierw zrobić, a później jak wycenić, żeby nie było kłopotów natury prawno-finansowej. Pierwszy element tej układanki możemy rozwiązać dzięki nabytej wiedzy, możemy na bieżąco uzupełniać ją w czasie szkoleń, wymieniać informacje z innymi farmaceutami, prędzej czy później wiemy co i jak wykonać. Gorzej z odniesieniem tej wiedzy do obowiązujących norm prawnych, które często nie pomagają, jeśli nie utrudniają recepturowej codzienności. Przykładem mogą być poruszane przez nas na łamach „Aptekarza” problemy z witaminami.

   Stajemy przed bardzo trudnym zadaniem rozważenia niezgodności recepturowych. Istnieje bardzo wiele definicji niezgodności z podziałem na niezgodności fizyczne, chemiczne, farmakologiczne czy formalne (z tymi mamy chyba najczęściej do czynienia zwłaszcza, że mogą się przydarzyć nawet na recepcie na lek gotowy).

   Jakkolwiek by ich nie dookreślać, to niezgodności możemy ocenić jako coś co w konsekwencji prowadzi do nieskuteczności terapii. Oczywistym jest, że farmaceuta ma obowiązek taką sytuację wypatrzeć i jej przeciwdziałać. Innymi słowy jeśli zauważy na recepcie niezgodność to powinien tę niezgodność poprawić.

   Zacznijmy jednak od tego co można poprawić – dlaczego i w jaki sposób. Wielu z nas uczyło się niezgodności recepturowych ze starych podręczników i treści tam zapisane zapadły głęboko w głowę tak, iż pamiętamy, że:

• jeśli potrzebne są drobne zmiany nie naruszające istotnego składu leku – można poprawę wykonać samodzielnie;

• jeśli wymagane są istotne zmiany w składzie to korygujemy je po porozumieniu z lekarzem;

• jeśli w miksturze wytrącił się osad, którego składniki nie należą do silnie działających to lekarstwo wydajemy z napisem "zmieszać przed użyciem";

• jeśli osad zawiera substancje silnie lub bardzo silnie działające to należy poprawić skład;

• zmiana rozpuszczalnika możliwa jest po porozumieniu z lekarzem;

• dopuszcza się możliwość opuszczenia składnika niezgodnego, jeśli jest bez działania farmakologicznego – wówczas skreślamy go z recepty, jeśli działa farmakologicznie to wydajemy go osobno;

• można dokonać zmiany składnika np. z zasady, kwasu na sól (fenobarbital na fenobarbital sodowy) z zachowaniem przeliczenia ilości składnika po uwzględnieniu mas cząsteczkowych;

• niektóre recepty pozornie niezgodne, wymagają specjalnej techniki wykonania: na przykład zachowania odpowiedniej kolejności rozpuszczania lub dodania emulgatorów.

 

   Obowiązującym aktem prawnym w tej dziedzinie jest oczywiście Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. – „W sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych”. Dziennik Ustaw Nr 183, poz. 1531., gdzie w paragrafie 3, punkt 3 możemy wyczytać informacje, które nas aktualnie interesują:

„§ 3. 1. Osoba sporządzająca lek recepturowy:
3) dokonuje korekty składu leku recepturowego, jeżeli podany na recepcie skład może tworzyć niezgodność chemiczną lub fizyczną, mogącą zmienić działanie leku lub jego wygląd, przez: (…)”

 

    Z tego punktu widzenia, co najważniejsze – prawnego jasno wynika, że aptekarz wykonujący receptę „robioną” jeśli zauważy, że podany skład może być niezgodny pod względem chemicznym, fizycznym lub farmakologicznym (działanie leku lub jego wygląd), ma obowiązek dokonać korekty składu leku recepturowego i wcale nie musi się pytać autora o zgodę – po prostu poprawia, nie tak jak w starych podręcznikach, że trzeba się porozumieć z lekarzem. Oczywiście porozumienie się z lekarzem jest wskazane, bo może przyczynić się do uniknięcia ewentualnie takich błędów w przyszłości. Może też, oczywiście za wzajemnym zrozumieniem i poszanowaniem obu stron i obu zawodów mieć charakter edukacyjny. Dla lekarza – jak w przyszłości przepisując dany skład uniknąć błędów, które utrudniają pracę farmaceuty i mogą destabilizować proces terapeutyczny pacjenta. Ale także dla farmaceuty, który może zaproponować alternatywne rozwiązania, lub poznać nowy punkt widzenia na leczenie określonych schorzeń. Tylko taki bezpośredni kontakt przyniesie pożądane efekty. W przeciwnym razie będą tylko przysłowiowe „nerwy” oraz niepotrzebne porównywanie obu zawodów w stylu kto jest ważniejszy?

   Wracając do Rozporządzenia MZ – w jaki sposób możemy i zarazem powinniśmy dokonać takiej korekty składu recepturowego? Jak się okazuje Rozporządzenie daje nam 3 możliwości – rozwiązania zawarte w punktach a), b) i c):

• Rozwiązanie a)

a) „(…) dodanie surowca farmaceutycznego ułatwiającego prawidłowe przygotowanie postaci leku recepturowego lub pozwalającego na uzyskanie jednolitego dawkowania (…)”

   I w zasadzie z naszego punktu widzenia na tym punkcie można by poprzestać, gdyż daje on farmaceucie możliwości prawie nieograniczone. Wręcz chciałoby się powiedzieć, że dzięki temu punktowi wszystkie recepty mogłyby być pisane z niezgodnością, bo powiedzmy sobie szczerze, niektóre recepty, w których co prawda trudno dostrzec niezgodność, to jednak budzą nasze wątpliwości co do sensu wykonywania i stosowania.

   Konkludujemy zapis Rozporządzenia, że w zasadzie na nim można poprzestać, bo dodanie surowca ułatwiającego przygotowanie, bądź pozwalającego na uzyskanie jednolitego dawkowania obejmuje zarówno rozpuszczalnik, emulgator, środek zawieszający i zwiększający lepkość – praktycznie "co dusza zapragnie", oczywiście w aspekcie merytorycznym.
    

• Rozwiązanie b)

b) „(…) prawidłowy dobór surowców farmaceutycznych, zapewniający rozpuszczenie wszystkich składników leku recepturowego w celu uzyskania jego właściwej postaci (…)"

   W wielkim uproszczeniu rozwiązanie to dopuszcza zamianę surowca nierozpuszczalnego na rozpuszczalny, zmianę rozpuszczalnika czy dodatkowo dodanie kosolwentu.

• Rozwiązanie c)

c) „(…) zmiana postaci surowca farmaceutycznego z rozpuszczalnej na nierozpuszczalną lub odwrotnie, z uwzględnieniem koniecznej różnicy w ilości surowca (…)”

   Trudno się oprzeć wrażeniu, że stanowi on łącznie z punktem b) jedynie powielenie treści zawartej już w punkcie a). Reasumując należy stwierdzić, że w skutecznej poprawie niezgodnej recepty ograniczenie stanowi jedynie lista substancji aktywnych oraz pomocniczych, które możemy traktować jako surowiec farmaceutyczny. Niestety hamulcem rozwoju leku recepturowego jest w naszym odczuciu załącznik definiujący, które substancje mogą być użyte do wykonania leku złożonego dając gwarancję jego ryczałtowej odpłatności. Z doświadczenia niejeden aptekarz wyceniając specyfiki recepturowe zauważa, że nawet zwykła maść z wodnym roztworem kwasu bornego i mieszaniną lanoliny i wazeliny czy euceryny jako podłoża kosztuje (zakładając odpłatność 100%) kilkadziesiąt złotych. Oblicze receptury aptecznej uległoby zmianie, gdyby dostępny był szerszy wachlarz substancji API i pomocniczych, oczywiście w rozsądnych cenach i fasunkach.

   W tym miejscu warto również zaznaczyć, że receptura i jej rozwój, zależny jest przede wszystkim od „recepturowej” edukacji lekarzy. W ramach specjalizacji z farmacji aptecznej mamy kurs, który nosi nazwę „Problemy Współczesnej Receptury”. Z receptury w ramach specjalizacji mamy również egzamin praktyczny. Ale z informacji, które posiadamy od kolegów farmaceutów z tą „współczesnością” różnie bywa.

   W pierwszej kolejności powinien płynąć jaskrawy przekaz do studenta medycyny, że receptura jest ważna, że warto posiadać umiejętności leczenia lekiem recepturowym, bo jest to jedyny sposób indywidualizacji terapii. Następnie rzetelna edukacja, w jaki sposób komponować skład i prawidłowo dokonywać zapisu. Przecież sami farmaceuci nie będą wykonywać receptury bez lekarskiego przepisu, nie będą jej kreować, „uwspółcześniać” również bez lekarskiej ordynacji. Czynnik lekarski i farmaceutyczny w leku recepturowym musi iść w parze, musi się uzupełniać  i rozwijać, za tym powinna iść odpowiednia legislacja. Wtedy będziemy mogli rozważać „współczesną” recepturę.

   Dosyć przemyśleń – wróćmy do niezgodności – pozostaje jednak punkt najważniejszy: kiedy i na jakiej podstawie można uznać, że recepta jest „niezgodnościowa”. Jest to w jakimś sensie kwintesencja naszej wiedzy fachowej i każdy z nas decydując o niezgodności wznosi się na wyżyny swoich umiejętności zawodowych. Niestety, dość często dostrzegamy niezgodności tam gdzie ich nie ma i odwrotnie.

   Przykładem mogą być „problematyczne” krople z hydrokortyzonem. W pierwszym oglądzie wydaje się, że żadnych niezgodności nie ma, ale… szczerze mówiąc nie ma nigdy pewności czy wytworzona zawiesina przepisywana najczęściej przez lekarzy na samej wodzie jest wystarczająco trwała, aby w trakcie aplikacji utrzymywało się jednolite rozproszenie hydrokortyzonu. A jak z ograniczeniem szybkiej sedymentacji cząstek stałych? A co z lepkością fazy wewnętrznej? Oczywiście wszyscy wiemy, że sedymentacja przebiega w tego typu preparatach dość szybko, jednak nikt nie zwraca uwagi na to, iż może to być recepta niezgodna i do zwyczaju weszło po prostu wykonywanie tego typu preparatów.

   Pytaniem otwartym pozostaje, czy nie powinno się jednak dodać substancji zwiększającej lepkość pozwalającej na uzyskanie jednolitego dawkowania, stosując się przecież do wytycznych Rozporządzenia MZ.

 

   Przykład inny:

 

    Rp.
   1% Sol. Acidi borici 40,0
   Eucerini ad 100,0
   M. f. ung.

 

   I znowu możemy powiedzieć, że recepta jest bardzo prosta, prostszej nie ma. Przygotowujemy „lege artis” roztwór kwasu bornego, a następnie „wkręcamy” w podłoże – i gotowe. Otóż jakie może być zdziwienie początkującego magistra farmacji, kiedy po dobrych kilku, ba, nawet kilkunastu minutach (fakt! – z praktyki) miksowania w unguatorze fazy będą dalej rozdzielone. Dlaczego? – przecież euceryna ma wysoką liczbę wodną, wynosi około 220 – 300, co czyni ją cennym podłożem absorpcyjnym. Niestety doświadczamy na co dzień sytuacji, kiedy euceryny różnych firm zachowują się odmiennie, zresztą w tym temacie pojawiają się informacje i porównania na łamach prasy fachowej. W związku z tym trzeba mieszać do skutku, unikając wysokich obrotów, żeby nie stopić układu. Opisany przykład nie jest może niezgodnością w trybie definicji, ale pojawiającą się trudność w uzyskaniu właściwej homogennej formy leku można zniwelować nie tylko poprzez „mieszanie do skutku” ale na przykład poprzez dodanie niewielkiej ilości lanoliny. W tym wypadku nie jest to substancja aktywna, lecz substancja pomocnicza służąca do otrzymania poprawnej formy leku. Niestety, w obecnym stanie interpretacji prawa w dalszym ciągu pozostaje otwartym pytanie, czy taki zabieg jako fachowcy od technologii leku recepturowego możemy zrobić czy nie, i czy nie zostanie nam to poczytane za niefrasobliwość merytoryczną powodującą zwrot nienależnej refundacji – mimo, że Rozporządzenie MZ wyraźnie w punkcie „a)’, że:  „(…) dodanie surowca farmaceutycznego ułatwiającego prawidłowe przygotowanie postaci leku recepturowego lub pozwalającego na uzyskanie jednolitego dawkowania (…)” jest możliwością, z której możemy skorzystać, ba – jest to nasz obowiązek w zakresie przygotowania prawidłowej morfologicznie i efektywnej klinicznie formy leku.