02.2014 – „Wskazówki do racjonalnego przygotowania receptariusza szpitalnego.”

luty 2014, nr 90/68 online

 

 

 

 

   Receptariusz szpitalny jest dokumentem stanowiącym wewnętrzną informację o lekach i środkach farmakologicznych dostępnych w danej jednostce medycznej do prowadzenia diagnostyki i terapii pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych. Tym samym staje się on podstawowym narzędziem pracy lekarzy i farmaceutów oraz administracji szpitala, w oparciu o które prowadzone są zarówno procedury diagnostyczne i terapeutyczne, jak też logistyki i zarządzania. Dlatego w procesie zarządzania funkcjonowaniem szpitala jest on dokumentem wyższego rzędu, a właściwa organizacja procesu jego formułowania ma podstawowe znaczenie dla jego późniejszej użyteczności i efektywności. Może on bowiem w sposób bierny odwzorowywać dostępność farmaceutyków na rynku krajowym i siłę przebicia kampanii promocyjnych firm farmaceutycznych, bądź też być narzędziem formułującym w sposób aktywny politykę lekową szpitala, w oparciu o racjonalne przesłanki farmakoekonomiczne. W tym drugim przypadku staje się on również jednym z podstawowych narzędzi zarządzania działalnością szpitala, którego właściwe wykorzystanie ma podstawowe znaczenie dla wyników finansowych jednostki. Jest to szczególnie istotne w kontekście odpowiedzialności osób zarządzających szpitalem za zachowanie dyscypliny budżetowej oraz efektywność terapeutyczną i wynik ekonomiczny działalności szpitala.

 

 

 

 

   Punktem wyjścia rozważań nad przygotowaniem receptariusza szpitalnego jest analiza rodzaju i ilości oraz ceny i kosztów dotychczas użytkowanych w szpitalu leków i środków farmaceutycznych. Pozwala to zarówno określić zakres praktycznego zużycia w szpitalu dostępnych na rynku preparatów, jak też racjonalne podstawy dla ewentualnych zmian w jego polityce lekowej.

   Ponieważ podstawowym kryterium podejmowania decyzji jest efektywność i bezpieczeństwo procesu terapeutycznego w ramach istniejących możliwości ekonomicznych, kolejnym etapem prac jest proces konsultacji z poszczególnymi oddziałami i reprezentującymi ich specjalistami, celem wypracowania poprawnej merytorycznie i akceptowalnej ekonomicznie formuły terapii lekowej w poszczególnych dyscyplinach medycznych i jednostkach chorobowych, dostosowanej do profilu działalności szpitala. Ma to szczególne znaczenie w kontekście braku ogólnokrajowych standardów diagnostyki i terapii, co może prowadzić do znacznej, często nieuzasadnionej merytorycznie i potencjalnie szkodliwej dowolności stosowania farmaceutyków.

   Praktycznym problemem, często występującym na tym etapie prac, jest trudność w nawiązaniu współpracy pomiędzy różnymi jednostkami organizacyjnymi szpitala. Pomocne w nawiązaniu właściwej współpracy mogą być kontakty nieformalne, ale warto też skorzystać z możliwości jakie oferuje funkcjonowanie Komitetu Terapeutycznego szpitala – w skład którego wchodzą przedstawiciele wszystkich oddziałów. Ponieważ jego członkowie są osobami formalnie wytypowanymi przez ordynatorów i kierowników poszczególnych oddziałów jako odpowiedzialne za formułowanie zasad racjonalnej farmakoterapii, ich aktywizacja ma podstawowe znaczenie nie tylko dla procesu formułowania receptariusza szpitalnego, ale także efektywności pracy Komitetu Terapeutycznego. Bardzo nośnym argumentem, aktywizującym wielu terapeutów, jest formalne ostrzeżenie o utracie wpływu na politykę lekową szpitala i możliwym niedostosowaniu receptariusza do potrzeb terapeutycznych reprezentowanego przez daną osobę oddziału. W przypadku braku możliwości nawiązania właściwej współpracy z reprezentantami niektórych oddziałów, celowe jest zaangażowanie w proces konsolidacji współpracy dyrekcji szpitala, która powinna być żywotnie zainteresowana uzyskiwanymi wynikami prac. Ostatecznością jest korespondencja w formie pisemnej, gdyż na tym etapie prac w istotny sposób zawęża ona komunikację, jednak w przypadku braku możliwości uzyskania współpracy innymi metodami, jest to użyteczny sposób uzyskania kluczowych dla podejmowanych decyzji opinii.

   Kolejnym etapem prac jest stworzenie wstępnego projektu receptariusza w oparciu o wyniki uzyskanych konsultacji i opinii. Tak przygotowany projekt powinien zostać zaopatrzony w komentarz ekonomiczny dotyczący istotnych pozycji, zwłaszcza w przypadku współwystępowania preparatów analogicznych, o zróżnicowanej cenie lub warunkach dostawy. Osobą odpowiedzialną za sformułowanie wstępnego projektu receptariusza szpitalnego wraz z komentarzem ekonomicznym jest z uwagi na posiadane kwalifikacje kierownik apteki szpitala.

   Wstępny projekt receptariusza powinien być przedstawiony i poddany formalnej dyskusji na posiedzeniu Komitetu Terapeutycznego szpitala. Aby ułatwić i usprawnić dyskusję nad projektem, celowe jest jego wcześniejsze udostępnienie, wraz z komentarzem ekonomicznym, członkom Komitetu Terapeutycznego, dyrekcji szpitala i ordynatorom oddziałów. Z reguły dyskusja podczas wprowadzania receptariusza lub jego głębokich modyfikacji wymaga więcej niż jednego spotkań Komitetu Terapeutycznego. Efektem dyskusji jest wprowadzenie formalnie zatwierdzonych przez Komitet Terapeutyczny zmian i modyfikacji do receptariusza, co tworzy jego projekt podstawowy.

   Podstawowy projekt receptariusza jest następnie powielany i przekazywany członkom Komitetu Terapeutycznego, ordynatorom oddziałów i dyrekcji szpitala, celem ostatecznej analizy i zgłaszania wniosków dotyczących ewentualnych korekt i zmian.

   Kolejne posiedzenie Komitetu Terapeutycznego poświęcone jest analizie i ocenie wpływających wniosków oraz dokonaniu ewentualnych modyfikacji receptariusza, co pozwala stworzyć jego projekt końcowy.

   Zatwierdzony przez Komitet Terapeutyczny szpitala projekt końcowy przedkładany jest Dyrekcji szpitala, która wprowadza go do obiegu dokumentacji szpitalnej zarządzeniem, nadając mu moc wiążącą. Receptariusz szpitalny zaczyna obowiązywać z datą wydanego przez Dyrekcję zarządzenia.

 

 

 

    Oprócz funkcji informacyjnych (o dostępnych do zastosowania w terapii preparatach) receptariusz szpitalny pełni ważną funkcję selekcji preparatów udostępnianych w danej jednostce do rutynowych zastosowań terapeutycznych oraz umożliwia sprawowanie kontroli nad stosowaniem preparatów obarczonych wysokim ryzykiem i/lub kosztami, poprzez właściwe zdefiniowanie procesu decyzji terapeutycznych (leki do dyspozycji wybranych specjalności medycznych lub ordynatorów) oraz możliwość objęcia ich szczególnym nadzorem (wniosek o zgodę do Dyrekcji szpitala). Zastosowanie rozdziału leków w receptariuszu na kategorie dostępności w oparciu o wybrane właściwości farmakologiczne i farmakoekonomiczne czyni z niego podstawowe narzędzie kontroli zarządczej nad obrotem lekami w szpitalu, umożliwiając połączenie optymalizacji farmakoekonomiki procesu terapeutycznego z poprawą bezpieczeństwa i efektywności terapii.  Należy pamiętać, iż ChPL (charakterystyki produktów leczniczych), określające wskazania do stosowania poszczególnych preparatów dotyczą ogółu chorych i często nie uwzględniają specyfiki zastosowań klinicznych w poszczególnych jednostkach chorobowych. Ponadto ocena skuteczności i kosztów terapii powinna być dokonywana kompleksowo, w oparciu o wszystkie istotne jej elementy, co często nie jest uwzględniane w rutynowych analizach udostępnianych przez producentów, a ma podstawowe znaczenie dla optymalizacji farmakoekonomicznej procesu terapeutycznego. Również deklarowane przez producentów właściwości preparatów z różnych względów nie zawsze znajdują potwierdzenie w praktyce klinicznej, co powinno być uwzględnione zarówno w procesie decyzji terapeutycznych, jak też konstrukcji receptariusza szpitalnego. Otwarta, multidyscyplinarna dyskusja nad powyższymi problemami pozwala zazwyczaj wypracować optymalne rozwiązania, stanowiące często istotne udoskonalenie dotychczas obowiązującej praktyki.

 

   Często niedocenianym przez klinicystów praktycznym aspektem farmakoekonomiki są problemy logistyczne i praktyczna dostępność poszczególnych preparatów, co należy brać pod uwagę w konstrukcji receptariusza. Przykładowo koszt sprowadzenia preferowanego przez klinicystę preparatu, nie posiadającego istotnej wyższości działania, może znacznie przekraczać cenę jego dostępnego odpowiednika – lub też warunki dostawy podobnych preparatów, oferowane przez hurtownię farmaceutyczną mogą się różnić w istotny sposób, rzutując nie tylko na ich cenę, ale także zachowanie stałej dostępności dla potrzeb terapii. Wszystkie te aspekty, związane z zaopatrzeniem szpitala w leki powinny zostać przedyskutowane, aby wybrać rozwiązania najlepsze zarówno z punktu widzenia zachowania ciągłości i skuteczności terapii, jak też optymalizacji kosztów procesu terapeutycznego.

 

   Osobnym problemem jest merytoryczne uzasadnienie konieczności stosowania, zwłaszcza bardzo drogich preparatów. Wielu klinicystów prowadzi proces terapeutyczny raczej w oparciu o własne przekonania i przyzwyczajenia, niż materialne dowody EBM (EvidenceBasedMedicine – Medycyny Opartej na Faktach). Pomimo ciągłego aktywnego szkolenia fachowego personelu medycznego, celem obiektywizacji procesu terapeutycznego i uzyskania poprawy skuteczności farmakoterapii, często niezbędne jest określenie ramowych jej założeń na poziomie Komitetu Terapeutycznego szpitala, poprzez proces selekcji preparatów wprowadzanych do receptariusza szpitalnego. W tym wypadku poprawę efektów farmakoekonomicznych uzyskuje się poprzez poprawę efektywności terapii, co jest szczególnie korzystne zarówno dla pacjentów, jak też szpitali.

 

 

 

 

   Ponieważ receptariusz szpitalny może być istotnym narzędziem pozwalającym na kontrolę obrotu lekami w szpitalu i optymalizację farmakoekonomiczną procesu terapeutycznego, proces jego powstawania ma istotne znaczenie dla uzyskiwanych rezultatów. Uzyskany poprzez wprowadzenie receptariusza szpitalnego efekt optymalizacji terapii zależy w największej mierze od rodzaju i zakresu selekcji wprowadzanych do niego preparatów oraz określonego w nim zakresu ich dostępności (do powszechnego zastosowania, do decyzji specjalistów z wybranych dziedzin, do decyzji ordynatorów, do decyzji dyrektora szpitala na uzasadniony wniosek). Aby uzyskać optymalny efekt ekonomiczny i terapeutyczny niezbędne jest zarówno wstępne określenie właściwych celów stawianych  konstrukcji receptariusza przez Dyrekcję szpitala, jak również ciągłe zarządzanie procesem jego powstawania – zwłaszcza z uwagi na możliwe konflikty poglądów i interesów w czasie prac nad jego przygotowaniem – celem zapewnienia właściwego tempa prac i uzyskania zadowalającego efektu ostatecznego.

   Zarządzanie procesem powstawania receptariusza polega na monitorowaniu postępu prac zgodnie z algorytmem jego konstruowania, bieżącej ocenie powstających rozwiązań z uwzględnieniem komentarzy i opinii zarówno ekonomicznych, jak też klinicznych oraz ingerencji w proces – poprzez wprowadzanie modyfikacji i poprawek, poddawaniu wybranych aspektów dyskusji w gronie specjalistów, oraz dyscyplinowaniu uczestników prac, zwłaszcza w przypadku powstawania istotnych opóźnień lub trudności. Celem nadzoru jest nie tylko usprawnienie procesu powstawania receptariusza, ale także zapewnienie jego zgodności z wstępnie określonymi celami jego funkcjonowania. Poszerzenie zakresu dyskusji dotyczącej kontrowersyjnych elementów receptariusza nie tylko ułatwia późniejszą akceptację wypracowanych rozwiązań, ale zapewnia także ich lepsze dostosowanie do aktualnego stanu wiedzy medycznej i realiów ekonomicznych funkcjonowania konkretnego szpitala oraz współpracujących z nim podmiotów.

 

 

 

 

   Optymalnym z punktu widzenia zarówno konstrukcji receptariusza, jak też codziennej współpracy jest model stałych lub okresowych kontaktów przedstawicieli poszczególnych oddziałów (najczęściej członków Komitetu Terapeutycznego) i kierownictwa apteki – co pozwala na zachowanie pełnego i swobodnego przepływu informacji oraz bieżącą dyskusję i rozwiązywanie powstających w praktyce terapeutycznej problemów. W praktyce jednak ideał ten jest często nieosiągalny z uwagi na wieloetatowość, ogromne obciążenie pracą i niedostateczną ilość personelu na oddziałach szpitalnych. Dlatego istotnego znaczenia nabiera wypracowanie efektywnych form współpracy, nie wymagających stałego zaangażowania i ram czasowych. Bardzo pomocne są tutaj techniki informatyczne – stałe kontakty mailowe, wewnątrzszpitalna lista dyskusyjna – dostępna w systemie informatycznym szpitala po zalogowaniu i automatycznie identyfikująca użytkowników. Użyteczna jest też formuła okresowych spotkań, najczęściej w ramach posiedzeń Komitetu Terapeutycznego szpitala, celem omówienia występujących problemów i wypracowania optymalnych rozwiązań.

    Kluczowe znaczenie dla efektywności takich spotkań ma poziom zaangażowania ich uczestników, dlatego niezbędna jest właściwa selekcja reprezentantów poszczególnych oddziałów. W praktyce można zaobserwować istotny wzrost zainteresowania pracą Zespołu Terapeutycznego i wzrost zaangażowania w jego prace, wraz ze wzrostem znaczenia i ilości podejmowanych przez niego decyzji, co tworzy korzystne dodatnie sprzężenie zwrotne. Im więcej istotnych decyzji podejmuje Komitet Terapeutyczny – tym większe zaangażowanie w jego prace wykazują jego członkowie. Niestety często obserwowany jest również mechanizm odwrotny – niewielka skuteczność prac Komitetu Terapeutycznego skutkuje brakiem zaangażowania jego członków oraz marginalizacją jego znaczenia i roli w funkcjonowaniu szpitala.

 

   Najmniej efektywną, chociaż niekiedy niezbędną formą współpracy jest korespondencja pisemna – z uwagi na ubogość przekazu informacyjnego i często formalny charakter.
Procedura weryfikacji i zatwierdzania receptariusza

 

   Przeprowadzana przez Komitet Terapeutyczny szpitala procedura weryfikacji oraz zatwierdzenie receptariusza przez dyrekcję szpitala nie jest jedynie procedurą formalną, lecz ma kluczowe znaczenie dla zachowania bezpieczeństwa i efektywności terapii. Mylny jest bowiem pogląd, iż skoro większość lub wszystkie istotne zagadnienia zostały przedyskutowane, to w zasadzie problem został rozwiązany. Zgłaszane w późniejszej fazie prac wnioski o dokonanie zmian i korekt mogą nie tylko powodować istotne modyfikacje wcześniej ustalonych treści, ale mogą także zasadniczo zmieniać sens i znaczenia wcześniejszych decyzji i ustaleń. Procedura weryfikacji ma nie tylko na celu zatwierdzenie, bądź odrzucenie proponowanych poprawek do podstawowej wersji receptariusza, ale także krytyczną analizę wpływu tych zmian na funkcjonowanie całego receptariusza i procedur farmakoterapii – w aspekcie ich zgodności z pierwotnie wyznaczonymi przez dyrekcję szpitala celami konstrukcji receptariusza oraz aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną.

 

   Zatwierdzenie przez Dyrekcję projektu końcowego receptariusza nadaje mu moc wiążącą i czyni jednym z podstawowych dokumentów regulujących zasady terapii farmakologicznej w danym szpitalu. Dlatego przed zatwierdzeniem tego dokumentu dyrektor szpitala lub upoważniona przez niego osoba (zazwyczaj dyrektor ds. medycznych) powinni uzyskać pewność, iż dokument ten jest zgodny z wcześniej sformułowanymi celami oraz przepisami prawa i uzgodnieniami, wynikającymi z umów i kontraktów, zawartych przez szpital. W przypadku zaistnienia wątpliwości, jest to moment w którym należy skorzystać z konsultacji i opinii – zarówno wewnętrznych, jak też zewnętrznych – a w razie potrzeby należy zwrócić dokument do Komitetu Terapeutycznego, celem dalszego przedyskutowania oraz dokonania niezbędnych poprawek i modyfikacji, we wskazanym przez dyrektora zakresie.

 

 

 

 

   Rozwój wiedzy medycznej, zmiany zachodzące w zakresie zasad prowadzenia terapii poszczególnych jednostek chorobowych, zmiany w zakresie produkcji, dopuszczenia do obrotu, dostępności oraz obecności na listach refundacyjnych i ceny poszczególnych preparatów farmakologicznych wymuszają konieczność dokonywania okresowych przeglądów i aktualizacji receptariusza szpitalnego. Wydaje się, iż optymalnym okresem, oddzielającym dokonywanie takich przeglądów jest okres jednego roku, gdyż pozwala to na zebranie dostatecznej liczby obserwacji i opinii zarówno odnośnie nowych preparatów, jak też uprzednio wprowadzonych do receptariusza.   

 

   Zbyt częste przeglądy skutkują dużą zmiennością receptariusza, co w równej mierze utrudnia prowadzenie terapii, jak też ewaluację farmakoekonomiczną zastosowanych rozwiązań. Zbyt rzadkie przeglądy receptariusza skutkują dezaktualizacją przyjętego modelu farmakoterapii w obliczu postępów wiedzy medycznej, oraz utratą skuteczności farmakoekonomicznej z uwagi na zmiany dokonujące się na rynku farmaceutyków.

 

   Prace związane z okresowym przeglądem receptariusza powinny odbywać się zgodnie z algorytmem analogicznym do zastosowanego przy jego konstruowaniu. Jedynie zakres niezbędnych analiz i dyskusji jest często węższy, co pozwala zazwyczaj na zamknięcie całokształtu dyskusji w ramach 1-2 posiedzeń Komitetu Terapeutycznego. Dobrą podstawą formalną do takiej dyskusji jest korzystanie z wniosków, zatwierdzonych przez ordynatorów oddziałów lub osoby upoważnione, o wprowadzenie poszczególnych farmaceutyków do receptariusza szpitalnego – oraz kierownika apteki szpitalnej, o wycofanie preparatów z receptariusza. Wnioski te powinny być nawzajem zaopiniowane, co tworzy merytoryczną podstawę do sprawnego ich przedyskutowania na posiedzeniu Komitetu Terapeutycznego.

 

   Istotnym elementem tej dyskusji jest możliwość jej moderowania oraz składania wniosków przez Dyrekcję szpitala, co umożliwia aktywne kształtowanie aktualnej polityki terapeutycznej i farmakoekonomicznej szpitala. Równocześnie poddawanie nowych propozycji Dyrekcji szpitala multidyscyplinarnej dyskusji w ramach Komitetu Terapeutycznego, podwyższa zarówno samą jakość podejmowanych decyzji, jak też nadaje im znamię decyzji kolegialnych w istotny sposób ograniczając personalną odpowiedzialność indywidualnych osób za ich skutki oraz wyczerpując znamiona dołożenia należytej staranności w procesie podejmowania decyzji. Jest to zagadnienie szczególnie istotne wobec szerokiego zakresu odpowiedzialności dyrektora szpitala oraz osób przez niego upoważnionych za jego funkcjonowanie i ogół podejmowanych decyzji.

 

 

1. Receptariusz szpitalny jest podstawowym narzędziem pracy lekarzy i farmaceutów oraz administracji szpitala, w oparciu o które prowadzone są zarówno procedury diagnostyczne i terapeutyczne, jak też logistyki i zarządzania.
2. Receptariusz szpitalny może być istotnym narzędziem, pozwalającym na kontrolę obrotu lekami w szpitalu i optymalizację farmakoekonomiczną procesu terapeutycznego.
3. Właściwie wykorzystany receptariusz szpitalny jest narzędziem pozwalającym na aktywne kształtowanie aktualnej polityki terapeutycznej i farmakoekonomicznej szpitala.

Kierownik Apteki Szpitalnej