Definiowana dawka dobowa jako statystyczna miara ilości leku

luty 2014, nr 90/68 online

 

   Do opisania i oceny zużycia i kosztów leków używa się wielu wskaźników. Każdy z nich ma swoje zalety, ale również i ograniczenia. Najpopularniejszym systemem jest system DDD/ATC, wykorzystujący jako miarę leku tzw. definiowane dawki dobowe i korzystający z klasyfikacji anatomiczno-terapeutyczno-chemicznej. Zaletą systemu DDD opracowanego przez WHO jest jego powszechność, dzięki czemu analizy spożycia leków są porównywalne, również pomiędzy różnymi krajami, bez względu na rodzaj i wielkość zarejestrowanych w poszczególnych państwach opakowań. Pozwala on ponadto na porównywanie pomiędzy sobą zużycia danej substancji leczniczej bez względu na zastosowaną dawkę, a nawet postać.

 

   Celem stworzenia takiego systemu było dostarczenie narzędzia służącego mierzeniu zużycia leków w sposób statystyczny i porównywalny. Początki systemu sięgają roku 1960, kiedy podczas sympozjum w Oslo poświęconemu zużyciu leków pojawiły się głosy, że potrzebny jest międzynarodowy system klasyfikacji. Ostatecznie Norwescy badacze skonstruowali system nazwany ATC (Anatomical Therapeutic Chemical). W klasyfikacji tej każda substancja lecznicza otrzymuje kod literowo-liczbowy. Kod ten dla większości substancji jest unikalny. Może się jednak zdarzyć, że jeżeli lek posiada więcej niż jedno wskazanie i oba te wskazania są równoważne może on otrzymać dwa różne kody ATC (np. hydrokortyzon, nystatyna), do których przypisane będę odrębne dawki DDD. Klasyfikacja ATC jest wykorzystywana przede wszystkim przez osoby zajmujące się badaniem rynku farmaceutycznego (np. publikowane w Aptekarzu Polskim zestawienia nowych rejestracji i nowości na rynku tworzone są z wykorzystaniem tej klasyfikacji). Podział leków wg ATC jest również dobrym punktem wyjścia do skonstruowania receptariusza szpitalnego. Według potrzeb i uznania można tak uporządkowaną listę leków wzbogacić np. w oznaczenia dotyczące kosztu, czy dostępności (na przykład lek dostępny „od ręki”, na zamówienie z hurtowni, lek wydawany na specjalne zamówienie itp.).

   DDD (defined daily dose) to średnia dobowa dawka podtrzymująca dla leku stosowanego w swoim głównym wskazaniu u człowieka dorosłego. Wielkość DDD dla poszczególnych substancji można sprawdzić na stronie: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ . DDD nie jest przypisywane substancji przed wprowadzeniem jej na rynek przynajmniej w jednym kraju.

   DDD nie może być mylona ani uważana za dawkę rekomendowaną, ani nawet zwykle przepisywaną. Należy pamiętać, że DDD jest tworem sztucznym, czasami jej wielkość to doza leku rzadko, o ile w ogóle przepisywana, co jest skutkiem tego, iż jest to wartość uśredniona. Przykładowo DDD dla esomeprazolu wynosi 30 mg, a więc jest to dawka w ogóle w naszym kraju niedostępna (są preparaty w dawkach 20 i 40 mg).

   DDD przypisana dla leku złożonego oparta jest na jego głównym składniku (przykładowo dla preparatów zawierających amoksycylinę z inhibitorem enzymatycznym podane DDD odnosi się do amoksycyliny). Różne sole tej samej substancji na ogół nie mają przypisanych różnych wartości DDD, natomiast zróżnicowanie to może być zrobione dla stereoizomerów. DDD może także być celowo nieprzypisane substancji stosowanej w leczeniu rzadkich schorzeń, gdzie dawkowanie jest wysoce indywidualne. DDD mogą mieć różne wielkości w zależności od drogi podania (w szczególności kiedy biodostępność różni się znacznie lub jeżeli różne postaci danego leku mają różne wskazania). Przykładowo dla klindamycyny pod kodem J01FF01 mamy DDD=1,2g dla podania doustnego i 1,8g dla podania pozajelitowego. Jeszcze większa różnica jest pomiędzy preparatami amoksycyliny z kwasem klawulanowym, dla postaci podawanych doustnie DDD wynosi 1g, a dla pozajelitowo – 3g. Dla tych antybiotyków rozpatrywanie zużycia leku w gramach bez zróżnicowania dróg podania dostarczyłoby fałszywych danych na temat ich konsumpcji. Znajomość liczby DDD w konkretnym preparacie i jego ceny pozwala na wyliczenie ceny 1 DDD i porównanie z np. preparatem alternatywnym.

   Posiadając wyliczenia dokonane z wykorzystaniem DDD można dokonać szeregu analiz retrospektywnych. Przykładowo śledzić można zarówno strukturę jak i dynamikę zużycia leków oraz można dokonywać analizy trendów. Może ona dotyczyć nie tylko nadmiernego, ale również niedostateczngo stosowania konkretnych preparatów lub grup preparatów.

   Główną grupą leków, których zużycie jest (a przynajmniej powinno być) kontrolowane są antybiotyki. Analizy takie są szczególnie pożądane w lecznictwie zamkniętym, gdzie weryfikowane powinny być na podstawie zestawień przygotowywanych przez aptekę szpitalną. Punktem wyjścia może być zidentyfikowanie tzw. kluczowych antybiotyków, a więc tych, których zużycie jest największe (np. często są to amoksycylina z kwasem klawulanowym i cefuroksym). Istotne jest również wydzielenie antybiotyków rezerwowych (np. wankomycyna, teikoplanina). Antybiotyki mogą być analizowane indywidualnie, jak również po połączeniu w grupy farmakologiczne (penicyliny, karbapenemy, makrolity, tetracykliny itd., kluczem może być także klasyfikacja ATC). W zestawieniu mogą być uwzględnione także chemioterapeutyki oraz leki przeciwgrzybiczne.

   Analizie będzie podlegać przede wszystkim ilość zużytych antybiotyków, jednak posiadając takie dane wyjściowe można dokonywać dalszych, wartościowych wyliczeń. Na przykład analizie procentowej może podlegać sposób prowadzenia terapii – ilość antybiotyków podawanych pozajelitowo, ilość antybiotyków podawanych doustnie oraz dokonane na tej podstawie wyliczenia dotyczące prowadzenia terapii sekwencyjnej. Wyniki pozyskany z wyliczeń mogą służyć także kontroli profilaktyki okołooperacyjnej. Korzystne jest porównywanie zużycia antybiotyków z ilością wykonywanych badań mikrobiologicznych. Analizując zużycie antybiotyków można również brać pod uwagę ich procentowy udział w stosunku do całości leków wydanych do danej jednostki. Więcej na temat wykorzystania systemu do monitorowania zużycia antybiotyków można przeczytać w publikacjach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków np. w Biuletynie 3/2013 („Monitorowanie zużycia antybiotyków za pomocą metodologii ATC/DDD jako jedno z narzędzi walki z antybiotykoopornością”).

 

 

 

 

   Dla pewnych typów leków DDD nie ma zastosowania. Przykładem są leki do stosowania miejscowego, wlewy dożylne, szczepionki, osocze, leki przeciwnowotworowe, ekstrakty alergenów, ogólne i miejscowe anestetyki czy środki kontrastowe.

   DDD nie nadaje się także do porównywania pomiędzy sobą oddziałów pediatrycznych z oddziałami, które leczą dorosłych. Weźmy dla przykładu popularny paracetamol, DDD dla niego wynosi 3 gramy. Za pomocą tej wielkości zmuszeni bylibyśmy wyliczać ilość DDD również w syropach czy czopkach z tym składnikiem przeznaczonych dla dzieci.

   Z samej definicji DDD wynika, że przy jej ustalaniu pod uwagę bierze się wartości przeciętne. Dlatego też porównywanie zużycia danego leku na przykład pomiędzy oddziałem, gdzie leczy się przypadki średnio ciężkie, a oddziałem intensywnej terapii może nie dawać użytecznych i wiarygodnych wyników. Należy wreszcie pamiętać, że DDD stanowi jedynie referencyjną jednostkę obliczeniową, umożliwiającą standaryzację pomiarów. Przypisywanie jej szerszego wykorzystania (np. jako przewodnika medycznego) może prowadzić do błędów decyzyjnych. Również klasyfikacja ATC nie zawiera żadnych informacji dotyczących skuteczności, a przypisanie do tej samej grupy ATC nie oznacza równoważności w działaniu, czy zarejestrowanych wskazaniach. Podsumowując należy również podkreślić, iż wyliczenia nie mają służyć jedynie zmniejszeniu wydatków na leki, ale przede wszystkim optymalizacji farmakoterapii.