Komunikaty bezpieczeństwa

luty 2013, nr 78/56 online

 

   W „Aptekarzu Polskim” wielokrotnie podnoszony był już temat monitorowania działań niepożądanych produktów leczniczych. Farmaceuta, jako ogniwo systemu opieki zdrowotnej powinien brać udział – do czego nasze publikacje zachęcają – w tym procesie. W niniejszym tekście chciałabym zachęcić do wdrożenia do swojej aptecznej praktyki nawyku korzystania z rezultatów tego monitoringu i regularnego czytania „komunikatów bezpieczeństwa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych”.

   Komunikaty te nie powinny być mylone z decyzjami i komunikatami Głównego Inspektora Farmaceutycznego. Decyzje GIF odnoszące się do produktów leczniczych dotyczą w szczególności ich wstrzymania i wycofania, a także ponownego dopuszczenia. Działalność GIF na tym polu skupia się bezpieczeństwie stosowania leków, jednak dotyczy takich aspektów obrotu nimi, które czasowo (do wyjaśnienia) lub trwale wyłączają dany lek (najczęściej tylko określone jego serie) z użycia. Częstą przyczyną wycofania danej puli produktu z rynku są wady jakościowe leku, jego opakowania, czy ulotki. Oczywistym jest, że lek wadliwy nie może być wydawany pacjentom, a decyzje GIF mają rygor natychmiastowej wykonalności. Sądzę, że codzienna kontrola najświeższych publikacji na stronie http://www.gif.gov.pl jest rutyną w każdej aptece.

   Komunikaty bezpieczeństwa URPL mają inny charakter, chociaż również dotyczą bezpieczeństwa farmakoterapii. Są jednym ze sposobów przekazywania fachowym pracownikom opieki zdrowotnej nowych i istotnych informacji, które mogą wpłynąć na bezpieczeństwo pacjentów.

   Obejmują one dane uzyskane po wprowadzeniu leku do obrotu i niejednokrotnie wiążą się ze zmianami dokonywanymi w charakterystyce produktu leczniczego. Komunikaty takie, w formie „dear doctor letter” publikowane są jeżeli uzna się, że informacja o produkcie powinna być rozszerzona o nowe ostrzeżenia (np. dotyczące działań niepożądanych), zalecenia dodatkowych badań (np. ocena czynności wątroby u pacjentów stosujących agomelatynę), a także przypomnienia dotyczące prawidłowego stosowania (np. sposób podawania dalteparyny sodowej).

 

   Czy śledzenie tego typu komunikatów przez aptekarza ma sens? Moim zdaniem jak najbardziej ma. Informacje te są nie tylko kształcące i ważne, ale po prostu przydatne w codziennej pracy. Na przykład niedawny komunikat bezpieczeństwa (z 04.10.2012) dotyczący stosowania trimetazydyny odbił się wśród pacjentów dosyć szerokim echem. Spora grupa chorych po rutynowej wizycie lekarskiej stwierdziła, iż jeden z leków nie został im przepisany. Trudno powiedzieć, na ile wyczerpujące wyjaśnienia zostały udzielone im przez lekarza, faktem jest iż dodatkowych informacji poszukiwali w aptece. Bez znajomości treści stosownego komunikatu trudno byłoby aptekarzowi objaśnić zainteresowanym, czym najprawdopodobniej podyktowana była decyzja o wyłączeniu leku. Tymczasem ograniczenia wskazań do stosowania trimetazydyny zostały dokonane w wyniku oceny korzyści w stosunku do ryzyka w przypadku niektórych diagnoz. W pewnych sytuacjach m.in. w leczeniu objawowym zawrotów głowy i szumów usznych „skuteczność nie została uznana za wystarczająco udokumentowaną”. Za wycofaniem niektórych wskazań do stosowania przeważyły także doniesienia na temat możliwości występowania związku pomiędzy stosowaniem trimetazydyny, a pojawianiem się lub nasileniem objawów parkinsonizmu.

 

   Oceny proporcji korzyści do ryzyka dokonuje m.in. Europejska Agencja Leków. Niekiedy tj. w przypadku trimetazydyny korzyści mogą się okazać przeważające u węższej niż pierwotnie zakładano grupy pacjentów na skutek zaobserwowania istotnych działań niepożądanych. Innym przykładem jest kalcytonina – zarówno donosowa, jak i w iniekcjach, która jak donosi komunikat z 14.08.2012 „nie powinna być stosowana w leczeniu rozpoznanej osteoporozy pomenopouzalnej”, jednak pozostaje opcją terapeutyczną u pacjentów z chorobą Pageta, którzy nie reagują na alternatywne metody leczenia lub dla których takie metody leczenia nie są odpowiednie.

   Odczuwalna i zauważalna przede wszystkim dla aptek otwartych i ich pacjentów okazała się  także zmiana kategorii dostępności z OTC na Rp preparatów do stosowania miejscowego zawierających w składzie ketoprofen. W przypadku tych produktów stosunek korzyści do ryzyka pozostaje nadal pozytywny (komunikat z 07.08.2012), jednak przy zachowaniu tzw. środków minimalizacji ryzyka. Takimi środkami jest między innymi ordynacja lekarska oraz przekazanie pacjentowi odpowiednich informacji dotyczących możliwości wystąpienia reakcji nadwrażliwości skóry na światło po zastosowaniu ketoprofenu zewnętrznie, w szczególności przy jednoczesnym stosowaniu z produktami zawierającymi oktokrylen, środek znajdujący się w kosmetykach, także tych służących do ochrony przeciwsłonecznej. O tym, że wiele jest jeszcze do zrobienia, jeżeli chodzi o wzajemną komunikację, pozyskiwanie i przekazywanie informacji przez wszystkich partnerów systemu ochrony zdrowia niech świadczy fakt, że ciągle w aptekach pojawiają się pacjenci ze zleceniem zakupienia środka zawierającego ketoprofen w żelu (np. do zabiegów rehabilitacyjnych), którzy nie otrzymali na niego recepty.

   Komunikat bezpieczeństwa może dotyczyć także informacji o zaprzestaniu produkcji z chwilą wygaśnięcia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu. Takie uprzedzające informacje pozwalają na dostatecznie wczesne poinformowanie pacjentów, którzy mają szansę na omówienie innych opcji terapeutycznych ze swoim lekarzem, zanim lek całkowicie zniknie z rynku. Komunikat może także dotyczyć możliwości wyczerpania się zapasu leku np. na skutek problemów technologicznych. Rozpoczęcie kuracji takim lekiem może wiązać się z problemami w kontynuacji leczenia.

   Niekiedy okazuje się, że chociaż w stosunku do substancji czynnej nie dokonano nowych odkryć, to stwierdzono błędy lub nieprawidłowości związane z jego podawaniem prowadzące do zwiększenia liczby odnotowywanych incydentów. Komunikat może dotyczyć więc przypomnienia, jaka jest prawidłowa droga podania leku, jeżeli napływające zgłoszenia dotyczące działań niepożądanych wskazują, iż są one efektem np. podania domięśniowego, zamiast zalecanego podskórnego. Innym przykładem może być informacja donosząca o ryzyku przypadkowego przedawkowania na skutek błędnego oszacowania dawki w jednej z dożylnych postaci paracetamolu. Jak się okazuje, nawet użycie nieodpowiedniego sprzętu (np. igły) może mieć wpływ na  powstanie zanieczyszczenia zawartości fiolki cząstkami gumowej zatyczki.

   Komunikaty bezpieczeństwa mogą także dotyczyć nowych zaleceń dotyczących dawkowania i czasu terapii. Ważne informacje mogą pochodzić z badań porównawczych, w których wykazano przewagę lub mniejszą skuteczność określonego schematu leczenia. Dotyczyć mogą obserwacji związanych z ryzykiem wynikającym z łącznego podawania danego produktu leczniczego z innym lekiem (np. zaobserwowano przypadki niewydolności wątroby u pacjentów leczonych jednocześnie lenalidomidem i deksametazonem). Niekiedy doniesienia dotyczą bardzo specyficznych sytuacji, trudnych do przewidzenia na etapie wdrażania leku do użycia, np. zaobserwowano komplikacje śródoperacyjne (IFIS – śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki) podczas zabiegów usunięcia jaskry u pacjentów leczonych sylodosyną, a więc lekiem nie mającym bezpośrednich konotacji okulistycznych.

   Należy podkreślić, że dopuszczenie leku do obrotu nie oznacza, że jest on całkowicie bezpieczny, a wiedza o nim – kompletna. Doniesienia publikowane na stronach URPL dotyczą zarówno leków nowych (ambrisentan, febuksostat, aliskiren, saksagliptyna), ale również leków obecnych na rynku od dłuższego czasu (takrolimus, nimesulid). Warto je czytać, aby wiedzieć więcej. Warto wiedzieć więcej, aby lepiej wykonywać swój zawód.