02.2013 – „Hormonoterapia.”

luty 2013, nr 78/56 online

 

   Terapia hormonalna znajduje szerokie zastosowanie i posiada ugruntowaną pozycję we współczesnej farmakoterapii bardzo wielu jednostek chorobowych. Hormony są to substancje wytwarzane przez organizm, dlatego tak ważne jest ich rozważne i kontrolowane stosowanie, aby na skutek podawania hormonów egzogennych nie doprowadzić do zaburzenia produkcji i wydzielania hormonów endogennych. Najważniejsze z nich to hormony wytwarzane przez podwzgórze, przysadkę mózgową, tarczycę, nadnercza, jajniki i jądra, trzustkę oraz przytarczyce. Znajdują zastosowanie w leczeniu substytucyjnym (zastępczym), gdzie występuje niedobór lub brak wybranych hormonów oraz w terapii hormonalnej, gdzie wykorzystywane są właściwości farmakologiczne poszczególnych hormonów.

   Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy zaburzenia hormonalne stanowią jeden z pięciu głównych czynników występowania trądziku pospolitego (acne vulgaris) u kobiet i mają szczególny wpływ na początkową fazę rozwoju zmian skórnych, gdzie występuje nadreaktywność gruczołów łojowych skóry. Główną przyczyną pojawienia się trądziku o podłożu hormonalnym u kobiet jest hiperandrogenizm występujący u około 7% kobiet w wieku rozrodczym, gdzie dochodzi do zwiększonej produkcji męskich hormonów płciowych. Wskazaniem do stosowania hormonów w leczeniu trądziku jest współistniejący łojotok, łysienie androgenowe, zespół SAHA (seborrhoea-acne-hirsutism androgenetic alopecia syndrome) oraz późno pojawiający się trądzik. Objawy, które wskazują na endokrynopatię to oporność na standardowe metody leczenia, trądzik występujący w połączeniu z hirsutyzmem, nieregularne miesiączki, zespól SAHA oraz nawrót choroby po leczeniu izotretynoiną. Przed wprowadzeniem hormonoterapii konieczne jest oznaczenie we krwi w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego kobiety stężenia DHEAS (dehydroepiandosteronu), testosteronu, prolaktyny, 17-hydroksyprogesteronu oraz określenie stosunku LH/FSH [1]. W hormonoterapii trądziku stosowane są dwie grupy leków: antyandrogeny oraz substancje hamujące wytwarzanie androgenów jajnikowych i/lub nadnerczowych. Antyandrogeny hamują działanie endogennych hormonów płciowych poprzez blokowanie receptorów androgenowych (flutamid, spironolakton) oraz hamują produkcję androgenów poprzez blokowanie osi podwzgórze – przysadka – gonady (octan cyproteronu). Drugą grupę stanowią estrogeny, agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny, niskie dawki glikokortykosteroidów oraz doustne leki antykoncepcyjne. Najczęściej stosowanym lekiem w terapii trądziku jest dwuskładnikowa estrogenowo-progestagenowa tabletka antykoncepcyjna (DTA) [2]. Element estrogenowy (etynyloestradiol, menstranol, estradiol) istotnie zmniejsza poziom androgenów, takich jak testosteron, DHEA, androstendion oraz powoduje wzrost SHBG (sex hormone binding globulin), co skutkuje zmniejszeniem aktywności androgenów. Obecnie stosowana w pigułkach antykoncepcyjnych składowa progestagenowa jest 4 generacji, a jej działanie jest najbardziej zbliżone do naturalnego progesteronu bez wykazywania powinowactwa do receptorów estrogenowych i androgenowych.

 

   Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) polega na złagodzeniu i/lub zapobieganiu występowaniu objawów okresu przekwitania. U kobiet wskazaniami do wdrożenia hormonalnej terapii zastępczej są: objawy naczynioruchowe (uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia snu), objawy psychiczne (depresja, lęk, zaburzenia pamięci i koncentracji), objawy ze strony tkanki łącznej (wiotkość, suchość skóry), objawy moczowo-płciowe (suchość pochwy, nietrzymanie moczu). Pozostałe wskazania to również: osteoporoza, osteopenia a także przedwczesna menopauza. Przed rozpoczęciem hormonoterapii należy wykonać szereg badań endokrynologicznych, ginekologicznych oraz kardiologicznych. Na podstawie dokładnego wywiadu z pacjentką lekarz wybiera odpowiedni rodzaj hormonalnej terapii zastępczej. Uwzględnia ona stosowanie estrogenów oraz gestagenów w najniższych skutecznych dawkach. W HTZ stosowana jest szeroka gama różnych postaci farmaceutycznych, są to: tabletki, plastry i kremy przezskórne, żele, kremy i globulki dopochwowe, implanty podskórne, zastrzyki. Czas prowadzenia HTZ jest uzależniony od wskazań i ustalany jest indywidulanie dla każdej pacjentki. Przewlekłe stosowanie HTZ jest zalecane w przypadku profilaktyki osteoporozy bądź w zanikowych zmian w układzie moczowo-płciowym. Skuteczność HTZ została potwierdzona wynikami licznych badań klinicznych, w których udowodniono istotną poprawę jakości życia kobiet w wieku okołomenopauzalnym, co ma swoje przełożenia na rosnącą popularność HTZ wśród samych pacjentek. Ponadto, HTZ zmniejsza ryzyko osteoporozy [3] oraz raka okrężnicy [4]. Zagrożenia związane z HTZ to zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi, raka błony śluzowej trzonu macicy oraz wystąpienia choroby zatorowo-zakrzepowej. Podkreśla się również, że długotrwałe stosowanie HTZ (powyżej 10 lat) powoduje wzrost ryzyka zachorowania na raka jajnika.

   Problem niedoboru hormonów płciowych związanych z wiekiem dotyczy również mężczyzn. Objawy andropauzy nie są jednak tak nasilone i ograniczone w czasie jak objawy menopauzy, stąd często problem ten jest marginalizowany. Objawy andropauzy wynikające ze zmniejszonego stężenia testosteronu to stany depresyjne, zaburzenia snu, zaburzenia seksualne, umiarkowany przerost gruczołu krokowego, zmniejszenie masy kostno-mięśniowej. Widoczne objawy andropauzy występują u około 20% mężczyzn powyżej 60 roku życia [5]. Nadzorowana suplementacja testosteronem zlecana jest u mężczyzn z objawami andropauzy bądź poziomem testosteronu niższym niż 7 nmol/l. Terapia ta musi być poprzedzona badaniem urologicznym, badaniem USG, oznaczeniem antygenu gruczołu krokowego a także badaniami, które wykluczają raka gruczołu krokowego, raka sutka czy czerwienicę prawdziwą. Hormony stosowane są w postaci iniekcji domięśniowych, podskórnych, preparatów doustnych oraz aplikacji przezskórnych.

 

   Hormonoterapii chorób nowotworowych polega na wyeliminowaniu wpływu męskich lub żeńskich hormonów płciowych na komórki raka. Już w XIX wieku odkryto, że usunięcie jajników wpływa na cofnięcie się zaawansowanego raka piersi, a w XX wieku, że testosteron stanowi czynnik nasilający wzrost raka gruczołu krokowego i występowanie przerzutów. Z biegiem lat zaczęto wykorzystywać preparaty hormonalne w terapii raka piersi, raka gruczołu krokowego czy raka trzonu macicy. Hormonoterapię do tej pory wykorzystywano w postępowaniu paliatywnym, obecnie coraz częściej wykorzystuje się ją w leczeniu uzupełniającym wczesne stadium zaawansowania nowotworów hormonozależnych. Hormonoterapia prowadzona w raku piersi ma na celu wyeliminowanie działania estrogenów poprzez chirurgiczne usunięcie organów (jajniki, nadnercza), usunięcie bądź blokowanie aktywności gonadotropin (usunięcie przysadki mózgowej, agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny, danazol, progestageny), hamowanie receptora estrogenowego (tamoksyfen) bądź poprzez blokowanie syntezy estrogenów (inhibitory aromatazy). Lekiem pierwszego rzutu w terapii raka piersi jest tamoksifen.

   Stosowanie hormonoterapii w raku gruczołu krokowego zmniejsza ryzyko powikłań związanych z przerzutami nowotworu do innych tkanek, co znajduje bezpośrednie przełożenia na wydłużenie całkowitego czasu przeżycia. Grupy leków stosowanych w terapii raka gruczołu krokowego to analogi LHRH (goserelina, buserelina, tryptorelina, leuprorelina) pozwalająca uzyskać „kastrację farmakologiczną” oraz antyandrogeny blokujące receptor androgenowy (flutamid, bicalutamid, nilutamid, octan cyproteronu) [6].

 

   Antykoncepcja hormonalna uwzględnia stosowanie pojedynczych hormonów lub ich połączeń, dla których głównym wskazaniem jest zapobieganie ciąży. Przełom odnośnie zastosowania pigułki antykoncepcyjnej nastąpił w latach 50-tych XX wieku, a badania szczególnie dotyczące bezpieczeństwa stosowania hormonoterapii prowadzone są intensywnie przez cały czas. Obecnie w tabletkach antykoncepcyjnych stosuje się wyłącznie etyloestradiol oraz różne progestageny. Najbardziej popularną tabletką antykoncepcyjną jest tabletka dwuskładnikowa, która zawiera etyloestradiol i progestagen w tych samych proporcjach przez cały 21-dniowy okres przyjmowania (system jednofazowy), lub może ulegać zmianie dwukrotnej (system dwufazowy) bądź trzykrotnej (system trzyfazowy). Obecnie dostępne są również preparaty, które oprócz 21 tabletek zawierających aktywne składniki posiadają 7 tabletek pozbawionych aktywności. Mechanizm działania DTA polega między innymi na hamowania jajeczkowania oraz zmienianiu składu śluzu szyjkowego uniemożliwiając penetrację plemników. Należy pamiętać, że DTA wchodzą w szereg interakcji z innymi lekami takimi jak: antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, ryfampicyna, leki przeciwgrzybicze i inne. Oprócz działania antykoncepcyjnego DTA zmniejsza krwawienie oraz ból miesiączkowy, występowanie torbieli jajników i endometrium. Niestety antykoncepcja hormonalna obarczona jest wyższym ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy i chorobę zakrzepowo-zatorową oraz wpływa niekorzystnie na funkcję wątroby. Inne dostępne metody antykoncepcji hormonalnej to minitabletka progestagenna (MTG), domięśniowe podanie progestagenów (DMPA), dopochwowa i przezskórna antykoncepcja hormonalna, czy wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające lewonorgestrel.

   Powyżej wymienione zostały najbardziej popularne dziedziny medycyny, w których stosowana jest hormonoterapia. Terapia hormonalna znajduje również szerokie zastosowanie w takich dziedzinach jak diabetologia (insulina), choroby tarczycy (lewotyroksyna), zaburzenia wzrostu (somatotropina) i dojrzewania, zaburzenia hormonalne uniemożliwiające zajście w ciąże i inne. Bez względu na popularność hormonoterapia jest leczeniem wymagającym indywidualnego podejścia i opieki specjalistycznej.