01.2015 – „Etiologia oraz metody leczenia blizn.”

   Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, jak istotnym problemem są blizny, zwłaszcza w widocznych, eksponowanych miejscach (twarz, szyja, dłonie). Należy podkreślić, że problem ten jest natury nie tylko kosmetycznej, ale również często funkcjonalnej, ograniczającej ruchomość stawu, powodującej przykurcze, czy nawet, jak w przypadku blizn u dzieci, stanowiącej przeszkodę na drodze do prawidłowego rozwoju organizmu. Posiadanie widocznych blizn bardzo często wiąże się z ogromnym negatywnym wpływem tej zmiany na jakość życia pacjenta, powodując stany lękowe i depresję, a co za tym idzie, upośledzenie stosunków społecznych [1]. Dodatkowo, blizny mogą też powodować fizyczne dolegliwości, takie jak swędzenie, sztywność, nadwrażliwość czy ból [2].

   Szacunkowo każdego roku u około 100 milionów ludzi na świecie powstają blizny w efekcie zabiegów chirurgicznych, zarówno tych przeprowadzanych jako następstwo urazu lub wypadku, jak i tych, którym pacjenci poddają się dobrowolnie. U około 15% osób z tej populacji proces bliznowacenia skutkuje powstaniem nieprawidłowej lub nieestetycznej blizny. Według ostatnich badań, 91% pacjentów, którzy poddali się rutynowym zabiegom chirurgicznym, doceniłoby jakikolwiek postęp w leczeniu blizn [2]. W reprezentatywnym badaniu wykazano, że 58,6 milionów Niemców posiada blizny, a około 10,6 miliona z tej populacji chciałoby ich nie mieć (jedna na cztery kobiety – 7,6 miliona, oraz jeden na dziesięciu mężczyzn – 3,0 miliony) [3].

 

 

CZYM JEST BLIZNA?

 

 

   Blizna (łac. cicatrix) jest efektem końcowym złożonego procesu gojenia rany, mającego na celu odbudowę integralności uszkodzonej skóry. W procesie tym możemy wyróżnić trzy główne fazy – fazę zapalną (ang. inflammation), zwaną też fazą oczyszczania, podczas której dochodzi do usuwania z rany patogenów oraz obumarłej tkanki. Następnie, w fazie ziarninowania dochodzi do utworzenia nowych naczyń krwionośnych, aktywacji keratynocytów i fibroblastów oraz syntezy związków wchodzących w skład macierzy pozakomórkowej (ang. extracellular matrix). Jako ostatnia występuje faza epitelizacji, kiedy rana jest już zamknięta i tkanka dopasowuje się do wymagań biomechanicznych skóry. Cały proces gojenia rany jest koordynowany poprzez kontrolowane interakcje między wieloma różnymi czynnikami wzrostu, składnikami macierzy pozakomórkowej oraz komórkami [4]. Podczas gdy faza zapalna trwa zwykle do 8 dnia, a faza ziarninowania do 14 dnia od momentu powstania rany, faza rekonstrukcji skóry i zakończenie procesu bliznowacenia może trwać nawet do 6 – 24 miesięcy [3].

   Ważne jest, aby pamiętać, że blizna zbudowana jest z innej tkanki i dlatego zawsze będzie miała inny wygląd niż otaczająca ją skóra. Tkanka bliznowa nie zawiera przydatków, takich jak mieszki włosowe, gruczoły potowe czy gruczoły łojowe, wykazuje też inny skład macierzy pozakomórkowej i ma ograniczone właściwości mechaniczne. Całkowita regeneracja uszkodzonej skóry jest możliwa tylko i wyłącznie w przypadku skóry płodu [4].

   Blizny można podzielić na prawidłowe (płaskie zmiany, nieznacznie różniące się kolorem od otaczającej je skóry, prawie niewidoczne) oraz nieprawidłowe, powstające na skutek zaburzenia procesu bliznowacenia. Są to blizny przerostowe (hipertroficzne) oraz keloidy. Często określenia te są traktowane jak synonimy, podczas kiedy w rzeczywistości są to dwie zupełnie różne zmiany [5]. Blizny hipertroficzne pozostają w obrębie pierwotnego urazu i mogą ulegać spontanicznej regresji w czasie. Wśród nich można wyróżnić blizny linearne, będące zwykle następstwem zabiegu chirurgicznego lub urazu, oraz blizny rozległe, powstające w wyniku infekcji, oparzeń i/lub uszkodzenia tkanek miękkich na dużej powierzchni [2-4].

   Keloidy, nazywane również bliznowcami, są rozległymi zmianami, które w przeciwieństwie do blizn hipertroficznych często przerastają poza obręb pierwotnej zmiany. Blizny te nie ulegają regresji, co więcej, często obserwowany jest ich ponowny wzrost w następstwie ich chirurgicznego usunięcia. Zmiany te często wiążą się z dolegliwościami bólowymi czy uporczywym świądem. Pod względem histologicznym blizny hipertroficzne również różnią się od keloidów – te pierwsze zawierają głównie kolagen typu III, ułożony równolegle do powierzchni skóry, podczas kiedy w keloidach obserwowane są wiązki kolagenu typu III oraz I, ułożone w chaotyczny sposób [2-4].

   Warto podkreślić, że najlepszą metodą leczenia blizn jest zapobieganie ich powstawaniu [2, 3]. Z tego powodu należy jak najwcześniej rozpocząć leczenie blizny. Zalecane jest, aby zacząć terapię blizny w momencie, kiedy jest ona pokryta świeżo utworzonym naskórkiem i proces gojenia rany jest już zakończony. Zbyt wczesne rozpoczęcie leczenia blizny może wydłużyć proces gojenia, a nawet go zaburzyć, prowadząc w efekcie do powstania nieprawidłowej blizny. Należy jednak pamiętać, że im młodsza (bardziej świeża) blizna, tym łatwiejszy jest proces leczenia.

 

 

 

 

   Obecnie nie istnieje jedyna metoda leczenia blizn, skuteczna we wszystkich przypadkach. Z tego powodu stosuje się różne sposoby postępowania w zależności od stanu zdrowia pacjenta oraz rodzaju leczonej blizny. Bierze się również pod uwagę względy ekonomiczne. Zalecana jest terapia skojarzona, łącząca różne metody leczenia o odmiennych mechanizmach działania.

   Metody stosowane w leczeniu blizn to między innymi:

 

•    ostrzykiwanie zmiany preparatami kortykosteroidów;
•    krioterapia, czyli zamrażanie tkanki za pomocą ciekłego azotu;
•    radioterapia;
•    ostrzykiwanie zmiany 5-fluorouracylem;
•    terapia laserowa.

 

 

   Decyzja o usunięciu blizny na drodze zabiegu chirurgicznego powinna być podejmowana po ustaleniu rodzaju blizny i ryzyka odnowy leczonej zmiany. Usuwanie chirurgiczne zalecane jest właściwie tylko w przypadkach, kiedy blizna stanowi istotny problem kliniczny. Metoda ta jest zalecana jako ostatnia opcja terapii, i to zwykle w połączeniu z innymi metodami, jak krioterapia, radioterapia czy ostrzykiwanie kortykosteroidami [3].

   W leczeniu blizn zajmujących duże powierzchnie ciała (np. w przypadku blizn pooparzeniowych) stosowana jest czasami terapia uciskowa. Polega ona na wywieraniu stałego ucisku na bliznę (ok. 15–40 mm Hg) [3]. Powoduje to zmniejszenie przepływu w naczyniach włosowatych tkanki oraz przyspieszenie dojrzewania kolagenu, co wiąże się ze spłaszczeniem blizny [4]. Wadą tej metody jest długi czas jej trwania [3].

   Istnieją również doniesienia o stosowaniu w terapii blizn toksyny botulinowej A, interferonu, imikwimodu [1, 3], jak również bleomycyny czy antagonistów kanału wapniowego [4], jednak informacje na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tych substancji są kontrowersyjne.

   Większość pacjentów leczących blizny skłania się jednak ku mniej inwazyjnym i bardziej przystępnym, również ekonomicznie, metodom terapii. Z pomocą przychodzą tu preparaty dostępne w aptece, które można podzielić na dwie grupy – produkty zawierające w swoim składzie między innymi wyciąg z cebuli i heparynę niefrakcjonowaną, oraz preparaty silikonowe w postaci żeli lub plastrów.

 

 

 

   Produkty te występują w postaci żeli lub kremów. W ich skład wchodzi między innymi wyciąg z cebuli (Allium cepa L.), który działa przeciwzapalnie, bakteriobójczo i hamuje proliferację fibroblastów [4, 5]. Jednym ze składników czynnych tego wyciągu jest kwercetyna, która wykazuje działanie hamujące syntezę kolagenu, może również łagodzić uporczywy świąd blizny [6].

   W skład tych produktów wchodzi również heparyna niefrakcjonowana. Mechanizm działania tej substancji na blizny nie jest do końca poznany, uważa się, że wchodzi ona w reakcję z cząsteczkami kolagenu, zwiększając stopień ich uporządkowania, charakterystyczny dla dojrzałej tkanki. Połączenie heparyny i związków zawartych w wyciągu z cebuli wpływa na proces tworzenia blizny poprzez hamowanie reakcji zapalnych, proliferacji fibroblastów oraz ich zdolności do syntezy związków macierzy pozakomórkowej [7].

   Większość produktów z tej grupy zawiera również substancje łagodzące podrażnienia, takie jak alantoina, pantenol czy wyciąg z rumianku (Chamomillae extractum).

   Potwierdzenie działania biologicznego tych produktów i ich skuteczności w zapobieganiu i w leczeniu blizn można znaleźć w publikacjach naukowych [3-7]. Produkty te cieszą się od wielu lat niesłabnącą popularnością wśród pacjentów. Wadą ich jest jednak zapach, charakterystyczny dla zawartego w nich wyciągu z cebuli, który stanowi duży problem dla wielu osób i jest przyczyną rezygnacji z tej metody terapii.

 

 

 

   Coraz większą popularność, nie tylko wśród pacjentów, ale i wśród lekarzy zajmujących się leczeniem blizn, zyskują opatrunki i żele silikonowe. Najnowsze wytyczne zalecają stosowanie preparatów silikonowych jako nieinwazyjną metodę leczenia i profilaktyki dla blizn, również blizn hipertroficznych i keloidów. Metoda ta, ze wszystkich metod nieinwazyjnych jest ogólnie uważana za złoty standard terapii blizn, a jej skuteczność jest potwierdzona badaniami klinicznymi [2]. W międzynarodowych klinicznych wytycznych odnośnie leczenia blizn preparaty silikonowe są wymienione na pierwszym miejscu pod względem skuteczności. Wykazano ponadto, że ich stosowanie w klinicznej praktyce jest coraz bardziej popularne [8]. Mechanizm działania preparatów silikonowych na blizny nie jest do końca wyjaśniony, uważa się, że okluzja (zahamowanie parowania wody ze skóry) i w efekcie zwiększenie nawilżenia warstwy rogowej (łac. stratum corneum) naskórka wpływa na fibroblasty poprzez cytokiny wydzielane przez keratynocyty [4, 9]. Jest to metoda bezbolesna, dobrze tolerowana przez pacjentów i łatwa w zastosowaniu. Preparaty silikonowe są aplikowane na bliznę 12–24 h/dobę przez około 12–24 tygodni [4].

   Plastry (opatrunki) silikonowe mają postać adhezyjnych, miękkich, wypełnionych żelem płatów, i są wykonane z silikonu dopuszczonego do stosowania w celach medycznych. Wadą tego typu preparatów jest problem z ich przyklejeniem do skóry w momencie, kiedy blizna znajduje się w widocznym miejscu (np. na twarzy lub dłoniach) lub kiedy blizna znajduje się w okolicy stawu, albo na dużej powierzchni ciała. Z tego powodu coraz bardziej popularne stają się żele silikonowe [2, 8], w skład których wchodzą te same polimery silikonowe, które są stosowane w opatrunkach. Żel silikonowy powinien być nakładany cienką warstwą na skórę, tworząc na niej bezbarwny, przezroczysty, elastyczny film [2]. Wykazano, że żele silikonowe mają taką samą skuteczność jak plastry [7, 8, 10].

   Połączenie silikonów z innymi substancjami czynnymi, takimi jak na przykład wyciąg z cebuli, heparyna czy alantoina, z uwagi na fakt synergistycznego działania na blizny poprzez inne mechanizmy, może okazać się skuteczne zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu blizn. Istnieją doniesienia w literaturze, że połączenie wyciągu z cebuli z preparatami silikonowymi [5, 6], jak również połączenie heparyny, alantoiny i dekspantenolu ze związkami silikonowymi [11] owocowało istotnymi efektami terapeutycznymi w leczeniu blizn.

   Podsumowując, z uwagi na ryzyko nieprawidłowego procesu bliznowacenia i powszechność występowania zmian bliznowych, ich terapia powinna być wdrożona jak najwcześniej. Ponieważ nie istnieje jedyna skuteczna terapia wszystkich rodzajów blizn, zalecane jest leczenie skojarzone, wykorzystujące znane metody o potwierdzonej skuteczności klinicznej.

Piśmiennictwo:
1. L. Y. Kerwin, A. Kader El Tal, M. A. Stiff, T. M. Fakhouri „Scar prevention and remodeling: a review of the medical, surgical, topical and light treatment approaches“ International Journal of Dermatology, 2014, 53, 922-936
2. S. Monstrey, E. Middelkoop, J. J. Vranckx, F. Bassetto, U. E. Ziegler, S. Meaume, L. Téot “Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures” Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2014, 67, 1017-1025
3. J. A. Wagner “Therapy of pathological scars” Journal of the German Society of Dermatology, 2013, 1610-0379/1112, 1139-1156
4. A. Nast, S. Eming, J. Fluhr, K. Fritz, G. Gauglitz, S. Hohenleutner, R. G. Panizzon, G. Sebastian, B. Sporbeck, J. Koller „German S2k guidelines for the therapy of pathological scars (hypertrophic scars and keloids)” Journal of the German Society of Dermatology, 2012, 10, 747-760
5. A. Chuangsuwanich, K. Jongjamfa „The efficacy of combined herbal extracts gel preparation in the prevention of postsurgical hypertrophic scar formation” Dermatological Therapy, 2014, 4, 187-195
6. K. Jenwitheesuk, P. Surakunprapha, K. Jenwitheesuk, C. Kuptarnond, S. Prathanee, W. Intanoo “Role of silicone derivative plus onion extract gel in presternal hypertrophic scar protection: a prospective randomized, double blinded, controlled trial” International Wound Journal, 2012, 9, 397-402
7. H. Karagoz, F. Yuksel, E. Ulkur, R. Evinc “Comparison of efficacy of silicone gel, silicone gel sheeting, and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars” Burns, 2009, 35, 1097-1103
8. M. H. Gold, B. Berman, M. Tretti Clementoni, G. G. Gauglitz, F. Nahai, C. Murcia “Updated international clinical recommendations on scar management: part 1 – evaluating the evidence” Dermatological Surgery, 2014, 40, 817-824
9. C. L. Gallant-Behm, T. A. Mustoe “Occlusion regulates epidermal cytokine production and inhibits scar formation” Wound Repair and Regeneration, 2010, 18, 235-244
10. S.-M. Kim, J.-S. Choi, J.-H. Lee, Y.-J. Kim, Y.-J. Jun „Prevention of postsurgical scars: comparison of efficacy and convenience between silicone gel sheet and topical silicone gel” Journal of Korean Medical Science, 2014, 29, S249-253
11. G. Gook Kim, S. Kwang Ku, D. Won Lee, N. Marasini, R. Pradhan, M.-W. Son, J. Ho Jun, S. Woo Jang, S. Giu Jin, M. Kyung Kang, C. Soon Yong, H.-G. Choi, J. Oh Kim “Effects of silicone-based gels containing allantoin, dexpanthenol and heparin on hypertrophic scarring in the rabbit ear model” Drug Development Research, 2012, 73, 146-153