01.2014 – „Zespół przewlekłego zmęczenia.”

styczeń 2014, nr 89/67 online

   Zespół przewlekłego zmęczenia (ang. Chronic Fatigue Syndrome – CFS) nie jest jednorodną jednostką chorobową, to zespół różnorodnych objawów, wśród których dominujące jest uczucie przewlekłego zmęczenia. Zmęczenia tego nie można wytłumaczyć występowaniem innych chorób, nasila się ono nawet po niewielkim wysiłku fizycznym czy umysłowym, a wypoczynek nie przynosi spodziewanej poprawy.

   Przyczyna CFS nie jest obecnie znana. Możemy natomiast spotkać się z wieloma teoriami na temat powstawania tego przewlekłego zaburzenia. Do postulowanych przyczyn zaliczane są między innymi przewlekłe infekcje wirusowe, zaburzenia immunologiczne, zaburzenia hormonalne czy sytuacje związane ze stresem. Możliwe, że zaburzenie jest wywoływane przez kombinację różnych czynników.

   Dotychczas nie jest znane żadne badanie diagnostyczne, które by jednoznacznie potwierdzało diagnozę zespołu przewlekłego zmęczenia (CFS). W trakcie diagnostyki należy wykonać wiele różnych badań, aby wykluczyć różne biologiczne przyczyny odpowiadające za przewlekle utrzymujące się złe samopoczucie. Leczenie CFS skupia się obecnie na zmniejszaniu nasilenia i usuwaniu poszczególnych objawów.

 

 

 

 

   Obecnie w piśmiennictwie dotyczącym stanów chorobowych związanych z uczuciem przewlekłego zmęczenia możemy spotkać się z kilkoma terminami. Oprócz zespołu przewlekłego zmęczenia (Chronic Fatigue Syndrome CSF) należą do nich:

 

• encefalopatia bólowa (ang. Myalgic Encephalopathy – ME) zwana również bólowym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego (ang. Myalgic Encephalomyelitis – ME)
• zespół zmęczenia po zakażeniu wirusowym (ang. Post-Viral Fatigue Syndrome – PVFS)
• zespół przewlekłego zmęczenia i zaburzeń immunologicznych (ang. Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome – CFIDS)

 

 

 

 

   Zespół przewlekłego zmęczenia może dotyczyć każdego. Jego występowanie w populacji szacuje się na 0,4 do 2,5%, nieco częściej chorują kobiety. Zaburzenie najczęściej rozpoczyna się u osób pomiędzy 20 a 50 rokiem życia. Może jednak wystąpić zarówno u dzieci jak i osób starszych.

   W wielu przypadkach początek zaburzenia związany jest z przebyciem infekcji wirusowej, zabiegu operacyjnego czy uczestniczeniem w wypadku komunikacyjnym. U wielu chorych nie można jednak zidentyfikować żadnej konkretnej przyczyny, początek jest nieuchwytny a objawy narastają stopniowo.

 

 

 

 

   Podstawowym, osiowym objawem CFS jest poczucie nieustępującego lub nawracającego zmęczenia, które utrzymuje się powyżej 6 miesięcy. Kluczowy jest tutaj długi czas utrzymywania się objawów, częstym błędem jest stawianie rozpoznania CFS już po kilku dniach lub tygodniach utrzymywania się objawów. Do typowych skarg, które zgłaszają pacjenci z CFS należą również:

 

• osłabienie pamięci i kłopoty z koncentracją;
• bóle gardła;
• powiększenie oraz tkliwość szyjnych lub pachowych węzłów chłonnych;
• bóle mięśniowe;
• bóle stawowe o zmiennej lokalizacji bez towarzyszących objawów zapalenia stawów;
• bóle głowy o innym typie i ciężkości niż dotychczas odczuwane;
• sen, który nie daje odczucia wypoczęcia;
• trwające powyżej 24 godzin uczucie wyczerpania zarówno po wysiłku fizycznym jak i umysłowym.

 

   Oprócz objawów wymienionych powyżej często występują również problemy takie jak: nietolerancja alkoholu, objawy zespołu jelita drażliwego, suchość w ustach, zespół suchego oka czy bolesne krwawienia menstruacyjne.

   Objawy CFS mogą mieć różne nasilenie, od łagodnych, mających minimalny wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjentów, poprzez umiarkowane do ciężkich, które mogą mieć istotny wpływ na życie chorych. W przypadku nastolatków i młodych dorosłych mogą udaremnić dalsze kształcenie się, w grupie osób pracujących mogą ograniczyć wybór lub uniemożliwić podjęcie pracy zarobkowej. Objawy CFS mają niekorzystny wpływ na funkcjonowanie społeczne, życie rodzinne. W skrajnych przypadkach mogą wręcz spowodować niemożność wychodzenie z domu przez wiele miesięcy lub lat.

 

 

 

 

   Obecnie nie wiadomo co dokładnie jest przyczyną CFS. Prawdopodobnie istnieją pewne predyspozycje genetyczne, które w połączeniu z innymi czynnikami mogą wywołać zespół chorobowy. Do czynników tych należą: infekcje, zaburzenia immunologiczne, nierównowaga hormonalna, sytuacje stresowe.

• Infekcje. U wielu osób objawy CFS rozwijają się po przejściu infekcji (najczęściej wirusowej). Do wirusów, których udział postulowano w rozwoju CFS należą m. in.: wirus Epsteina-Barra, ludzki herpeswirus typu 6 (HHV-6), enterowirusy. Ponadto wiązano rozwój CFS z boreliozą oraz zakażeniem chlamydią płuc (chlamydia pneumoniae). Dotychczasowe badania naukowe nie potwierdziły jednak pewnego związku pomiędzy wymienionymi czynnikami infekcyjnymi a rozwojem CFS.

• Zaburzenia immunologiczne. Układ immunologiczny chorych na CFS wykazuje cechy przewlekłej, nieprawidłowej aktywacji. Podwyższone poziomy cytokin prozapalnych (interleukiny 1[Il-1], czynnika martwicy nowotworów alfa [TNF-α]) mogą powodować zmiany behawioralne podobne do tych, które każdy z nas odczuwa podczas infekcji (zmęczenie, chęć położenia się, wzmożona potrzeba snu). Ponadto obserwuje się: zmniejszenie aktywności komórek NK (ang. natural killer), obecność autoprzeciwciał oraz zmniejszoną odpowiedź limfocytów typu T na czynniki infekcyjne. Pomimo widocznych nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu immunologicznego u chorych na CFS nie udowodniono, że są one wystarczająco nasilone, aby odpowiadać za rozwój wszystkich objawów typowych dla zespołu przewlekłego zmęczenia.

• Zaburzenia hormonalne. W grupie chorych na CFS obserwuje się zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (PPN). Prawidłowe funkcjonowanie tego systemu zapewnia równowagę organizmowi i umożliwia odpowiednio szybką odpowiedź na czynniki stresowe. U chorych z CFS obserwowano obniżone poziomy podwzgórzowego hormonu uwalniającego kortykotropinę – CRF (ang. corticotropin-releasing hormone). Niedobór CRF prowadzi natomiast do zmniejszonego wytwarzania hormonu kory nadnerczy – kortyzolu (czyli  hipokortyzolizmu pochodzenia ośrodkowego). Podobne zaburzenie obserwuje się między innymi w atypowych epizodach depresji oraz w fazach depresyjnych choroby afektywnej dwubiegunowej. Obniżenie aktywności osi PPN może odpowiadać za rozwój uczucia zmęczenia. Znaczenie jednak zaburzeń hormonalnych w rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia nie jest jednoznaczne i wymaga dalszych badań.

• Czynniki emocjonalne. Część badaczy wiąże CFS z przewlekłymi sytuacjami stresowymi, zaburzeniami nastroju, a także z następstwem wydarzeń traumatycznych takich jak zabieg operacyjny czy wypadek komunikacyjny.

 

 

 

   Zmęczenie bywa objawem wielu chorób. Nie mamy też jednego badania, którego wykonanie pozwoliło by jednoznacznie rozpoznać CFS. Dlatego zanim zostanie postawiona diagnoza zespołu przewlekłego zmęczenia, należy wykluczyć inne patologie:

 

• Zaburzenia snu: zespół bezdechu nocnego, zespół niespokojnych nóg, bezsenność;
• Choroby somatyczne: niedokrwistość, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby nowotworowe, przewlekłe zakażenia (m. in. wirusowe zapalenia wątroby, zakażenie wirusem HIV), przewlekłe choroby płuc, niewydolność nerek, stany niedoborowe (m. in. niedobory witaminy B12, kwasu foliowego czy witaminy D3);
• Problemy psychiczne: epizody depresyjne, dystymia, zaburzenia lękowe czy psychozy.

 

   W związku z tym proces stawiania rozpoznania CFS może być długotrwały, wymaga wykonania wielu badań dodatkowych oraz konsultacji specjalistycznych w tym często konsultacji z psychiatrą. Kryteria diagnostyczne  CFS zebrano w Tabeli 1

 

 

 

 

 

   Nie dysponujemy specyficznym leczeniem zespołu przewlekłego zmęczenia, dostępne metody terapeutyczne pozwalają jednak wyraźnie zmniejszyć nasilenie objawów. Dobór odpowiedniego postępowania zależy od tego jakie objawy dominują u konkretnego chorego i są odbierane przez niego za najbardziej uciążliwe. CFS jest chorobą przewlekłą, gdzie szczególnie istotna jest dobra współpraca pacjenta i lekarza.

   Brytyjski Instytut NICE (ang. National Institute for Health and Care Excellence) zaleca  zaoferowanie choremu indywidualnego programu leczenia opierającego się na następujących celach:

 

•    utrzymywanie, a jeśli to możliwe – wzmacnianie zdolności emocjonalnych i fizycznych pacjenta;
•    radzenie sobie z emocjonalnymi i fizycznymi efektami istniejących objawów chorobowych.

 

   Postępowanie terapeutyczne powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego, jego preferencji dotyczących metod terapii oraz oceny stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka związanego z leczeniem. NICE jako postępowanie z wyboru zaleca połączenie terapii behawioralno poznawczej (ang. Cognitive behavioural therapy), odpowiedniego programu ćwiczeń GET (ang. Graded exercise therapy) oraz zarządzania poziomem własnej  aktywności (ang. activity management).

 

 

 

   Ten rodzaj psychoterapii ma pomóc choremu w radzeniu sobie z objawami CFS poprzez zmianę sposobu myślenia i zachowania. CBT wykorzystywana jest w leczeniu zaburzeń lękowych oraz zaburzeń nastroju, ale także u pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe takie jak reumatoidalne zapalenie stawów czy choroby nowotworowe. Wykorzystywana u pacjentów chorujących na CFS pozwala zredukować nasilenie objawów oraz stres związany z ich obecnością. Podczas terapii „duże problemy” dzielone są na „mniejsze”, łatwiejsze do pokonania fragmenty, identyfikowane są związane z nimi automatyczne negatywne myśli, przekonania, emocje i zachowania, nad którymi pacjent wspólnie z terapeutą pracują podczas kolejnych sesji. Wśród celów tej terapii można wymienić pomoc w zaakceptowaniu diagnozy, przeformułowanie myśli i przekonań które utrudniają osiągnięcie poprawy oraz zwiększenie poczucia kontroli nad własnymi dolegliwościami.

 

 

 

 

   GET jest ustrukturyzowanym programem ćwiczeń, którego celem jest stopniowe wydłużenie czasu oraz zwiększenie  intensywności aktywności fizycznej. W programie tym wykorzystuje się głównie ćwiczenia aerobowe takie jak pływanie czy spacery. Program ćwiczeń jest indywidualnie dopasowywany do możliwości konkretnego pacjenta przez doświadczonego trenera. Początkowo ocenia się wyjściowe możliwości chorego, czyli poziom aktywności który pacjent może wykonać bez nadmiernego wysiłku a następnie stopniowo zwiększa się długość i intensywność ćwiczeń.  Ważne jest aby pacjent wspólnie z trenerem ustalili cele terapii na przykład samodzielne zrobienie zakupów czy wykonanie koniecznych prac w ogrodzie lub na działce.

 

 

 

 

   Zarządzania poziomem własnej aktywności jest kolejnym składnikiem rekomendowanego przez NICE programu terapeutycznego. Prowadząc dzienniczek aktywności ocenia się początkowy poziom aktywności pacjenta oraz jego potrzebę odpoczynku podczas dnia, następnie określa się indywidualne cele terapii i stopniowo dąży się do zwiększenia codziennej aktywności.

 

 

 

 

   Nie ma obecnie żadnego leku, który byłby zarejestrowany do leczenia CFS. Zaleca się jednak stosowanie różnych strategii leczenia objawowego. Ogólnie dostępne leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) mogą łagodzić dolegliwości bólowe mięśni, stawów i gardła. W cięższych przypadkach konieczne jest podawanie silniejszych leków  przepisywanych na receptę (np. tramadolu). Leki te powinny być jednak podawane ostrożnie i krótkoterminowo. W ciężkich przypadkach NICE zaleca skierowanie pacjentów do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem bólu.

   U pacjentów u których występują objawy depresyjne przydatne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Niektóre z nich mają udowodnione działanie przeciwbólowe (wenlafaksyna, duloksetyna, amitryptylina), inne dzięki działaniu uspokajającemu wyraźnie poprawiają jakość snu (mianseryna, mirtazapina, doxepina). Leki z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny oraz bupropion wykazywały pewną skuteczność u pacjentów z CFS nawet w przypadku nieobecności zaburzeń nastroju. W przypadku nasilonych zaburzeń koncentracji i utrzymującej się senności przydatny może być lek stymulujący (metylfenidat), zarejestrowany w Polsce do leczenia zaburzeń hiperkinetycznych (ADHD).

   W przypadku zaburzeń snu konieczne bywa podawanie typowych leków nasennych, należy pamiętać jednak o ich potencjale uzależniającym.

   Z uwagi na obserwowaną u części pacjentów niedoczynność osi PPN podejmowano próby podawania hormonów kory nadnerczy. Hydrokortyzon podawany w dawkach 5-10 mg/dobę okazał się być skuteczny w łagodzeniu objawów CFS.

   W leczeniu CFS były próby podawania preparatów zawierających witaminę B12, kwas foliowy, L-karnitynę, L-tryptofan, magnez, cynk, kwasy omega-3, NADPH, koenzym Q10. Preparaty te mogą być pomocne u pewnych pacjentów, szczególnie tych, u których występują stosowne niedobory, nie należy ich jednak rekomendować do powszechnego stosowania we wskazaniu jakim jest CFS.

 

 

 

 

Aby lepiej radzić sobie z chorobą należy:
– zachować odpowiednią proporcję  pomiędzy okresami wysiłku i odpoczynku, znając swoje możliwości lepiej jest zarezerwować sobie dłuższy czas na wykonanie zadania (pamiętając o koniecznych okresach odpoczynku), niż nadmiernie się przemęczyć w krótkim czasie;
– unikać w miarę możliwości stresowych sytuacji;
– unikać alkoholu, kofeiny, substancji słodzących oraz pokarmów, po spożyciu których objawy zwykle się nasilają;
– jeść częściej, mniejsze porcje pokarmu;
– zadbać o odpowiedni relaks;
– zadbać o odpowiednią higienę snu.

 

 

 

 

   Pomimo przestrzegania zaleceń objawy CFS mogą się okresowo nasilać. Zwykle występuje to w związku z infekcją lub nadmiernym wysiłkiem, czasami objawy zaostrzają się bez wyraźnego powodu. Ważne jest, aby się nie załamywać i kontynuować leczenie w porozumieniu ze swoim lekarzem.

 

Fot. Fotolia.pl

 

Piśmiennictwo:
1. Bałkowiec-Iskra E., Niewada M.: Zespół przewlekłego zmęczenia – postępy leczenia Przew Lek, 2002, 5, 7, 16-22
2. Morris G. i wsp. A narrative review on the similarities and dissimilarities between myalgic
encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) and sickness behavior. BMC Medicine 2013, 11 :64
3. Stahl D, Rimes KA, Chalder T. : Mechanisms of change underlying the efficacy of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in a specialist clinic: a mediation analysis. Psychol Med. 2013 Aug 12:1-14
4. Tirelli U., Lleshi A., Berretta M.i wsp, : Treatment of 741 italian patients with chronic fatigue syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (21): 2847-2852
5. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chronic-fatigue-syndrome/basics/tests-diagnosis/con-20022009
6. http://guidance.nice.org.uk/CG53