Inkontynencja

styczeń 2012, nr 65/43 online

 

INKONTYNENCJA

 

   Inkontynencja to wywodzące się z języka łacińskiego (łac. Incontinens – "nie trzymając przy sobie") określenie objawu, który polega na braku kontroli nad funkcją zwieraczy, czego następstwem jest wyciek wydalin. Nazwy „inkontynencja” używa się najczęściej w odniesieniu do nietrzymania moczu (NTM, lub tzw. „słaby pęcherz”), jednak w użyciu jest również zwrot „inkontynencja kałowa”, wykorzystywany w celu określenia niekontrolowanej defekacji. W niniejszym artykule poruszone zostaną przede wszystkim kwestie związane z nietrzymaniem moczu.

   Choć w odniesieniu do inkontynencji pojawia się słowo „choroba”, nie jest ona de facto schorzeniem samym w sobie, lecz jedynie skutkiem, objawem innych schorzeń podstawowych. Nietrzymanie moczu może być następstwem chorób obejmujących układ nerwowy (choroba Alzheimera, Parkinsona, urazy rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane) lub układ moczowo-płciowy (przerost gruczołu krokowego, choroby nerek, stany zapalne), cukrzycy i otyłości. Najwięcej pacjentów jest wśród kobiet w okresie menopauzalnym, kiedy na skutek zmniejszenia ilości hormonów płciowych zmniejsza się napięcie mięśniówki dna miednicy i przepony moczowo–płciowej. NTM może dotknąć także młode kobiety – często na skutek uszkodzenia mięśni krocza podczas porodu lub jako konsekwencja zbyt ciężkiej pracy fizycznej.

 

   Znanych jest wiele odmian NTM uwzględniających szczegółową etiopatogenezę. Wyróżnia się między innymi tzw. wysiłkowe nietrzymanie moczu, które przejawia się przeciekiem w sytuacjach wymagających skurczu mięśni brzucha, na przykład podczas kaszlu, kichania, czy uprawiania sportu. Druga odmiana NTM to tzw. nietrzymanie moczu "z parcia" (niestabilność, nadczynność mięśnia wypieracza), które polega na występującym nagle, zarówno w dzień jak i w nocy uczuciu parcia na pęcherz moczowy, którego nie można powstrzymać. Istnieje również typ mieszany, w którym występują objawy zarówno niestabilności pęcherza moczowego, jak i wysiłkowego nietrzymania moczu.

   Możliwości terapii są różne – od ćwiczeń począwszy na operacji skończywszy. Terapia ćwiczeniowa polega na wykonywaniu skurczów mięśni dna miednicy, które poprawiają podtrzymanie pęcherza, a także usprawniają zamykanie cewki moczowej. Ćwiczenia są proste i można je wykonywać praktycznie w dowolnym miejscu i czasie. Polegają one na wykonywaniu rytmicznych skurczów i rozkurczów mięśni krocza. Aby stwierdzić, o które mięśnie dokładnie chodzi wystarczy wykonać następującą próbę – podczas oddawania moczu trzeba spróbować powstrzymać jego strumień. Mięśnie, które są uruchamiane, aby wykonać ten test powinny być zaangażowane podczas ćwiczeń. W przypadku pań pomocne w ćwiczeniach mogą być także specjalne stożki lub wkładki dopochwowe.

   Farmakoterapia opiera się głównie na podawaniu leków cholinolitycznych. Ich skuteczność wynika z rozluźnienia mięśni gładkich (działają jako spasmolyticum) i powiększenia objętości pęcherza, dzięki czemu zmniejsza się uczucie częstego parcia na mocz. Jedną z popularniejszych substancji z tej grupy jest oksybutynina. Działa ona bezpośrednio rozkurczająco na mięśnie gładkie poprzez blokowanie kanałów wapniowych i jednocześnie blokuje kompetycyjnie muskarynowy receptor cholinergiczny. Silnym kompetycyjnym antagonistą muskarynowych receptorów cholinergicznych, o dużej wybiórczości działania na pęcherz moczowy jest także tolterodyna. Ten sam mechanizm działania ma również solifenacyna.

 

   W przypadku nietrzymania stresowego moczu pomocna jest psychoterapia, a także leki przeciwdepresyjne tj. duloksetyna, chociaż trzeba zauważyć, że preparat przeznaczony do zastosowania w tym wskazaniu nie jest dostępny w Polsce. U kobiet, u których NTM pojawiało się wraz z pierwszymi objawami menopauzy można rozważyć wdrożenie hormonalnej terapii zastępczej.

   W sytuacji, kiedy leki i ćwiczenia nie zabezpieczają w pełni przed epizodami przeciekania, z myślą o pacjentach z problemem NTM produkowane są specjalistyczne produkty chłonne. Są to na ogół wyroby jednorazowego użytku z wkładem zawierającym superabsorbent, który zatrzymuje wyciek wewnątrz zamieniając się pod jego wpływem w formę żelu. Występują one w szerokiej gamie typów i rozmiarów. Produkty chłonne nie wpływają na stopień dolegliwości, ale pomagają zachować pacjentowi komfort psychiczny, dyskrecję i higienę. 

   Warto wspomnieć, iż w niektórych wskazaniach produkty chłonne mogą być refundowane przez NFZ. Aby móc dokonać zakupu refundowanego należy otrzymać od lekarza (może to być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej) „zlecenie na zaopatrzenie”. Przy pierwszym zakupie zlecenie to musi potwierdzić regionalny Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, który rejestruje pacjenta, a także wydaje dodatkowy, komplementarny do zlecenia dokument – kartę zaopatrzenia comiesięcznego. Karta tA jest ważna przez rok od jej wystawienia. Wizyta w NFZ celem potwierdzenia refundacji jest zatem konieczna tylko raz w roku. Zlecenie natomiast jako dokument wypisywany przez lekarza jest do pewnego stopnia analogiczny z receptą lekarską – na zleceniu lekarz wypisuje ilość środków na jeden, dwa lub trzy miesiące. Podczas zakupu produktów chłonnych należy okazać zarówno zlecenie, jak i kartę. Zlecenie zatrzymuje sprzedawca, który jednocześnie na karcie potwierdza fakt wydania środków. Jak już wspomniana karta jest ważna przez rok, jednak zlecenie jest ważne tylko przez trzydzieści dni. Po zrealizowaniu danego zlecenia po nowe zlecenie należy ponownie udać się do lekarza. Zakupów można dokonać w aptekach lub sklepach medycznych posiadających odpowiednią umowę z NFZ.

   Produkty chłonne można ogólnie podzielić na pieluchy i wkłady. Dostępne są również podkłady chłonne, które mają formę niewielkich prześcieradeł zabezpieczających pościel przed zabrudzeniem i zamoczeniem.
Pieluchy występują w trzech wariantach:

 

 – tzw. system otwarty, są to dosyć duże wkłady o specjalnym kształcie umocowane na ciele za pomocą opinających majtek siatkowych, do których nie są jednak mocowane na stałe; taki system nosi również nazwę pieluch anatomicznych;
– tzw. system półotwarty, czyli elastyczne majtki chłonne – są to pieluchy pełne, a więc opinające pacjenta wokół bioder, ale pas biodrowy jest rozciągliwy, zakłada się je jak zwykłą bieliznę;
– tzw. system zamknięty – to klasyczne pieluchomajtki, zapinane w biodrach na rzepy lub przylepce, przez pacjentów nazywane są również po prostu „pampersami”.

 

   Wkłady anatomiczne, nazywane również wkładkami przypominają bardzo zwykłe podpaski, różnią się one jednak on nich jakością i chłonnością wkładu, który zwykle ma również właściwości absorbowania nieprzyjemnego zapachu. Wkłady anatomiczne występują w rozmiarach, oznaczanych zwykle jako mini, normal, extra, super. W zależności od producenta rozmiarów może być więcej, jednak zwykle nie mniej niż trzy.

 

   System otwarty i półotwarty są szczególnie polecane osobom z nasilonymi objawami NTM, które jednak prowadzą aktywny tryb życia. Wkładki są odpowiednie dla aktywnych z lżejszą postacią choroby. Dla osób obłożnie chorych lub poruszających się niewiele, spędzających czas głównie w domu często wybierane są pieluchomajtki. Warto zwrócić uwagę, że dostępne są także specjalne warianty dla mężczyzn – woreczki, kieszonki urologiczne a także kondomy lub powłoki do zbierania moczu. Różnice w wyrobach wynikają z innej budowy anatomicznej i dotyczą głównie produktów do lekkiej inkontynencji. Pozostałe produkty mają zwykle charakter uniwersalny. W przypadku nietrzymania moczu z jednoczesną inkontynencją kałową można stosować specjalne wkłady do pieluchomajtek, które można zakładać i wyjmować niezależnie od zmiany pieluchy.

 

   Rozmiar pieluch należy odpowiednio dobrać pod kątem gabarytów pacjenta (kierując się przede wszystkim obwodem w pasie) i stopniem inkontynencji. Dla indywidualnego pacjenta nawet niewielki wyciek może stwarzać duży problem, jednak dla uporządkowania dokonano podziału nietrzymania moczu na stopnie, które określono na podstawie średniej ilości uryny wydalanej w sposób niekontrolowany, wyrażonej w mililitrach w czasie 4 godzin. Według tych kryteriów inkontynencję można podzielić na:

 

KROPELKOWĄ – mniej niż 50ml
LEKKĄ – 50 – 100ml
ŚREDNIĄ – 100 -200ml
CIĘŻKĄ – 200 – 300ml
BARDZO CIĘŻKĄ – powyżej 300ml

 

   Najwięcej pacjentów cierpi na lekkie nietrzymanie moczu. Należy zaznaczyć, że niektórzy pacjenci nie doświadczają objawów przez cały czas, a jedynie w sposób tymczasowy, związany z dodatkowymi schorzeniami lub sytuacjami życiowymi. Bardzo ciężkie NTM dotyczy przede wszystkim pacjentów leżących, obłożnie chorych. I chociaż relatywnie najmniej osób doświadcza tej najbardziej nasilonej formy schorzenia, to jest ona wyjątkowym obciążeniem zarówno dla samych pacjentów, jak i dla ich opiekunów.

   Aby produkty chłonne spełniały swoją rolę należy zwracać uwagę na zasady prawidłowego ich zakładania (spulchnienie wkładu, nadanie kształtu, umieszczenie wskaźnika wilgotności wzdłuż linii kręgosłupa). Produkt powinien być dopasowany, w żadnym wypadku nie powinien być za mały, gdyż może przyczynić się to do otarć i odparzeń, a w konsekwencji odleżyn (w szczególności w przypadku tzw. systemów zamkniętych). Nie powinien również być zbyt duży, chociaż w przypadku wątpliwości lepiej wziąć jednak rozmiar większy. Pieluchy i wkłady występują często w różnych wariantach chłonności – oznaczanych na opakowaniach zwykle jako ilość „kropelek”, choć znaczniki mogą mieć również formę innych piktogramów. Pojemność przeciętnego pęcherza to jedynie około 500 ml, pęcherz rozciągnięty może pomieścić maksymalnie do 2 litrów moczu. Pacjenci i opiekunowie zwykle proszą o jak najbardziej chłonne produkty. Wynika to zwykle z obawy przed niedostatecznym zabezpieczeniem przed przeciekaniem, czasami również z chęci ograniczenia częstości wymiany produktu. Wydaje się jednak, że stosowanie wkładów „na wyrost” nie jest dobrym rozwiązaniem – pod względem higienicznym, estetycznym i komfortu użytkowania lepsza jest częstsza wymiana wkładów o normalnej chłonności. Produkty o podwyższonej chłonności zalecane są zwykle na noc lub na czas podróży. Wiele produktów posiada tzw. indykator wilgotności, który informuje o konieczności wymiany produktu. Należy jednak pamiętać, że moment wymiany wkładu lub pieluchy powinien przede wszystkim być uzależniony od tego, czy zapewniony jest komfort pacjenta.

 

   Przy nietrzymaniu moczu niezwykle ważna jest prawidłowa pielęgnacja skóry okolic intymnych, a także zachowanie codziennej higieny. Skóra powinna być sucha, ewentualnie pokryta preparatem chroniącym przed podrażnieniami spowodowanymi kontaktem z moczem. Dla pacjentów aktywnych ważna jest także możliwość redukcji nieprzyjemnego zapachu.

 

    Szczególnym problemem jest nietrzymanie moczu u dzieci. U najmłodszych najczęstszym problemem jest tzw. moczenie nocne (enuresis nocturia). W pewnym przedziale wiekowym niekontrolowane oddawanie moczu jest sprawą naturalną. Szacunkowe informacje podają, że wśród 4-latków co trzecie dziecko moczy się w nocy. Jednak jeżeli wraz z dorastaniem problem nie zanika – nie powinien być bagatelizowany. U maluchów przyczyną gubienia moczu jest zazwyczaj niedojrzałość układu nerwowego, wady anatomiczne, osłabienie mięśni i inne przyczyny organiczne tj. niedobór wazopresyny w godzinach nocnych, powodujący niedostateczne zagęszczanie moczu (tzw. nocna poliuria). Powodem mogą być także zaburzenia emocjonalne i konflikty rodzinne. Metoda leczenia moczenia nocnego u dzieci jest uzależniona od jego przyczyn. Na przykład w przypadku nocnej poliurii stosuje się desmopresynę – syntetyczny analog wazopresyny w postaci doustnej lub jako aerozol do nosa. U pacjentów, u których w trakcie podawania desmopresyny nadal występuje moczenie nocne, można zastanowić się nad włączeniem imipraminy lub chlorowodorku oksybutyniny. Leczenie niefarmakologiczne polega na zastosowaniu prawidłowego żywienia (odpowiednio mniejsze ilości płynów przed snem, nie podawanie pokarmów o właściwościach moczopędnych przed zaśnięciem). U dzieci z problemami psychologicznymi istotną rolę w leczeniu może odegrać psychoterapia. Jeżeli przyczyną moczenia nocnego jest zakażenie układu moczowego, konieczne jest leczenie antybiotykiem. Istnieją specjalne produkty chłonne dla starszych dzieci, jednak ich zastosowanie należy omówić z pediatrą, gdyż w niektórych przypadkach mogą osłabiać motywację dziecka do wstawania w nocy celem wypróżnienia się w toalecie.

 

 PODSUMOWANIE

   Nietrzymanie moczu jest dolegliwością powszechną. Prawdopodobnie z powodu gubienia moczu stale cierpi co dziesiąta kobieta. Dolegliwość ta dotyka również mężczyzn, choć w mniejszym stopniu. Stereotypem jest wiązanie nietrzymania moczu z podeszłym wiekiem. Powszechność, a także niewątpliwie bardzo duża uciążliwość objawów, skłoniła Światową Organizację Zdrowia do zaklasyfikowania nietrzymania moczu do grupy chorób społecznych.

   Zaburzenie to może stać się przyczyną izolacji społecznej, wycofania i problemów emocjonalnych. Osoby dotknięte inkontynencją odczuwają obniżone poczucie własnej wartości, a wstyd i skrępowanie związane z naturą tej przypadłości sprawiają, że trudno jest im szukać wsparcia u najbliższych. Obawa  przed niespodziewanym wystąpieniem objawów może być powodem rezygnacji nie tylko z życia towarzyskiego, zawodowego i podróży, ale z wychodzenia z domu w ogóle. Może także sprzyjać depresji.  Istotna rola farmaceuty w zapobieganiu tym niekorzystnym zjawiskom powinna polegać na informowaniu pacjentów o różnych formach terapii, a także na prowadzeniu szeroko rozumianego doradztwa w kwestiach dotyczących farmakoterapii oraz stosowania produktów chłonnych.

 

fot. dreamstime.com