05.2014 – „Farmacja w Chinach.”

 

   Bezprecedensowy wzrost gospodarczy, jaki dokonuje się w Chinach od lat 90. XX w., uczynił ten kraj  trzecią gospodarką świata. Duże zmiany zachodzą także na rynku farmaceutycznym oraz w opiece zdrowotnej, ale w dalszym ciągu nowoczesność przeplata się tu z tradycją.

   Leczenie ziołami jest nierozerwalnie związane z historią Chin, której początki sięgają IV tysiąclecia p.n.e. Według literatury konfucjańskiej założycielem państwa chińskiego był pierwszy z tak zwanych Pięciu Mitycznych Cesarzy – Żółty Cesarz (Huang Di). Jemu też przypisuje się opracowanie kanonu medycyny wewnętrznej – Nei Ching, dzieła uznawanego przez medycynę tradycyjną także obecnie.

   Po upadku cesarstwa w roku 1911, rynek medyczno – farmaceutyczny znalazł się  w kryzysie, szczególnie głębokim w okresie tzw. „rewolucji kulturalnej” (1966-76), kiedy to zakazano stosowania tradycyjnych metod leczenia.

   Rozpoczęte w latach 90-tych XX wieku reformy ekonomiczne spowodowały dynamiczny rozwój gospodarki. Równie dynamicznie rozwijał się rynek farmaceutyczny, który w ostatnich 20 latach wzrastał średnio o 18-20 procent w skali roku (dla porównania: w USA i w Europie wzrost ten wyniósł średnio 7-9 procent). Już w roku 2011 farmaceutyczny rynek chiński był trzecim rynkiem świata, a zachowanie tego tempa wzrostu spowoduje, że do 2020 roku będzie on największym na świecie. Toteż nie należy się dziwić, że najwięksi światowi producenci leków zakładają tu swe placówki. Odbywa się także ekspansja chińskiej farmacji na rynki światowe. Również nasz kraj odwiedzają delegacje chińskiej branży farmaceutycznej w celu nawiązania kontaktów handlowych. W niedalekiej przyszłości przez Polskę może prowadzić droga chińskich leków na rynek unijny.

 

 

 

 

   Sprzedażą detaliczną leków zajmuje się już około pół miliona aptek, a liczba ich w dalszym ciągu rośnie bardzo dynamicznie. Problemem jest jednak powstanie nowych aptek w mniejszych miejscowościach z uwagi na brak wykwalifikowanych farmaceutów. Istniejące placówki to głównie apteki małe, ale większość z nich posiada licencję na sprzedaż leków i para-farmaceutyków, leków tradycyjnych, zdrowej żywności, produktów związanych z planowaniem rodziny, kosmetyków i artykułów higienicznych.

 

   Apteki pełnią też funkcje – zwłaszcza w mniejszych miejscowościach – placówek ochrony zdrowia udzielając pomocy w drobnych urazach i dolegliwościach. Większe placówki dysponują nawet oddzielnym stanowiskiem diagnostycznym i udzielają porad medycznych w szerszym zakresie, gdyż wiele osób w Chinach leczy się samodzielnie. W większości chińskich aptek nie jest respektowane prawo dotyczące sprzedaży leków na receptę. Zaostrzone ostatnio regulacje zakazują sprzedaży niektórych leków bez recepty (dotyczy to m.in. antybiotyków), jednak wciąż wiele aptek sprzedaje klientom bez okazania recepty wszystkie leki, jakie chcą oni kupić. Częściowym rozwiązaniem tego problemu jest wideokonferencja z dyżurnym lekarzem (w miastach część aptek jest wyposażonych w wideotelefony), podczas których pacjent uzasadnia, dlaczego potrzebuje danego specyfiku. Zazwyczaj po takiej rozmowie żądany lek jest mu sprzedawany.

   Tendencja Chińczyków do samoleczenia, często w oparciu o bezpłatną poradę w aptece, wynika głównie z organizacji systemu opieki zdrowotnej w tym kraju. Jeszcze do niedawna  pobyt w szpitalu był pełnopłatny. Nie było też systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Firmy państwowe ubezpieczały swoich pracowników, natomiast prywatne często omijały ten obowiązek. Można było się ubezpieczyć prywatnie, ale za poradę medyczną lub leki najpierw trzeba było zapłacić całą sumę, a dopiero potem ubiegać się o jej zwrot od ubezpieczyciela. Tak zorganizowany system opieki zdrowotnej był praktycznie niedostępny dla ludzi biednych toteż rząd podjął inicjatywę jego reorganizacji. Nowym systemem, wprowadzanym od 2007 roku, objęto już około 80% ludności, głównie biedoty wiejskiej. System przewiduje zróżnicowanie wysokości dopłat za leczenie szpitalne w zależności od rangi szpitala.

 

   Pomimo dynamicznego wzrostu liczby aptek otwartych, w dalszym ciągu głównym dystrybutorem leków są apteki prowadzone przez szpitale i przychodnie. Aby to zmienić, rząd chiński wyraził zgodę na działalność zagranicznych sieci farmaceutycznych na terenie kraju. Największą siecią aptek jest China Nepsar, która już w 2009 roku posiadała 2300 punktów sprzedaży detalicznej w 60 miastach oraz 12 centrów dystrybucyjnych. W sieci swoich aptek prowadzi sprzedaż leków na receptę, leków bez recepty, produktów ziołowych, środków do higieny osobistej oraz suplementów diety. Firma oferuje również ponad 1300 produktów pod własną marką. China Nepsar planuje w ciągu najbliższych 5 lat stworzenie kolejnych kilku tysięcy punktów aptecznych. Od roku 2005 działa na chińskim rynku, znana także w naszym kraju, izraelska Super Farm jako firma joint venture z tutejszymi partnerami. W 2010 roku posiadała już 85 placówek i ciągle sie rozwija. Swoje placówki apteczne w Chinach prowadzi też największa na rynku azjatyckim amerykańska firma medyczno – kosmetyczna Watson's oraz światowy gigant – Alliance Boots. Łącznie firmy te mają około 15% udział w chińskim rynku farmaceutycznym.

 

   Pomimo postępującej centralizacji, rynek farmaceutyczny w Chinach jest rozdrobniony i mało wydolny. Działa na nim kilka tysięcy producentów farmaceutycznych i ponad 10 tysięcy  dystrybutorów. Jednak 10 największych firm kontroluje tylko 20% rynku, podczas gdy w większości krajów rozwiniętych taka ilość firm kontroluje zwykle ponad połowę rynku.

   Farmaceutyczny rynek chiński boryka się też z wieloma trudnościami. Najczęściej wymieniane niekorzystne czynniki to brak ochrony praw własności intelektualnej, brak przejrzystych  procedur zatwierdzania leków, brak skutecznych zachęt rządowych, słabe wsparcie korporacyjne dla badań leków i różnice w traktowaniu  rodzimych  i zagranicznych firm. Istotnym problemem jest też proceder produkcji leków podrobionych, oceniany na 10 do 30%, podczas gdy w krajach rozwiniętych stanowi on poniżej 1% wartości rynku. Korzystnie na rynek zadziałało przystąpienie Chin do WTO m.in. poprzez wzmocnienie systemu patentowego, a także widoczne są już efekty upowszechniania systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Nastąpił także gwałtowny rozwój badań nad nowymi lekami, a Szanghaj staje się w tej dziedzinie jednym z najważniejszych ośrodków na świecie.

   Młodzi Chińczycy, zwłaszcza mieszkający w miastach, preferują leki medycyny zachodniej,  których efekty działania widać szybko. Starsi natomiast wolą chińskie leki naturalne, które są powszechnie stosowane głównie na terenach wiejskich, gdzie w dalszym ciągu mieszka około 80% ludności tego olbrzymiego kraju. Pomimo takiego stanu rzeczy, tradycyjne apteki istnieją także w dużych miastach. Zwiedzałem taką aptekę w Pekinie (Beijing).

 

 

 

 

   Beijing Tong Ren Tang (BTRT) ma bogatą, ponad 345-letnią historię od powstania w 1669 roku. Apteka została założona w Pekinie przez nadwornego cesarskiego lekarza Yue Xianyang, za  panowania cesarza Kanqxi z dynastii Qing. Wtedy też firma BTRT została mianowana cesarską marką dynastii Qing i zachowała ten tytuł przez ponad 188 lat. Obecnie apteka ta nie ma w sobie nic z tajemniczości i tradycji. Na parterze okazałego budynku w centrum miasta znajduje się m.in. duża sala ekspedycyjna, nowocześnie umeblowana i oświetlona. Władający językiem angielskim personel sprawnie realizuje „recepty” lub kieruje na piętro w celu konsultacji z lekarzem. Dzisiaj BTRT rozwinęła się do dość dużej współczesnej grupy przedsiębiorstw tradycyjnej medycyny chińskiej, która łączy tradycyjną wiedzę z nowoczesną medycyną. Obecnie grupa BTRT wytwarza blisko tysiąc medycznych produktów w różnych formach i posiada ponad 1000 aptek w Chinach i za granicą. Od niedawna, aby skorzystać z ich usług, nie potrzeba jechać do Chin, gdyż w 2012 roku została otwarta filia w Polsce, jako pierwsza w Europie.

 

 

 

 

 

   Kontynuując wycieczkę śladami tradycyjnej farmacji chińskiej trafiłem do szpitala Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Hangzhou. Został on wybudowany w 1952 i działa nieprzerwanie w dalszym ciągu. Obecnie ma najwyższy stopień referencyjności i sprawuje funkcję modelowej placówki w dziedzinie tradycyjnej medycyny chińskiej zatrudniając ponad 30-tu światowej sławy ekspertów TCM. Stanowi też atrakcję turystyczną, odwiedzaną corocznie przez ponad 10 tysięcy osób z całego świata. W ramach kilkugodzinnego programu zwiedzania szpitala, najpierw wysłuchałem bardzo ciekawego wykładu wprowadzającego. Dowiedziałem się, że Tradycyjna Medycyna Chińska (ang. Traditional Chinese Medicine, TCM) ma długą historię rozpoczynającą się w starożytnych Chinach i jest rozwijana bez przerwy od ponad 5000 lat. Obejmuje ona szeroką gamę działań zawierających w sobie profilaktykę, leczenie, rehabilitację i opiekę zdrowotną. Medycyna chińska, obok pewnych założeń filozoficznych, cechuje się empirią i wielowiekowymi obserwacjami. Li Tan (Lao Tsu) nauczał, jako twórca taoizmu, że o życiu i zdrowiu decydują dwa czynniki kosmiczne Yang (czynnik męski, jasny, silny, gorący, pozytywny) i Yin (czynnik żeński, ciemny, zimny, negatywny, sprowadzający chorobę). Czynniki te kierują pięcioma żywiołami (wodą, ogniem, ziemią, metalem i drewnem) z których składa się cała przyroda, a każdemu z tych żywiołów są przypisane poszczególne organy ciała ludzkiego. Dla wyjaśnienia harmonijnego funkcjonowania oraz jedności organizmu stworzona została teoria meridianów (kanałów). Na podstawie obserwacji uznano, że całe ciało człowieka pokryte jest siecią 12-u kanałów (którymi przepływa energia Qi) o funkcji zbliżonej do współczesnych nerwów. Tym samym ustalona została łączność pomiędzy najodleglejszymi częściami ciała oraz jego powierzchnią i wnętrzem. Według tej teorii choroba powstaje na skutek zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikiem yang i yin, a leczenie polega na jej przywróceniu. Diagnozę stawia się na podstawie obserwacji pacjenta, wsłuchiwaniu się w jego głos, oglądaniu języka, zadawaniu pytań dotyczących objawów oraz badaniu pulsu przez wyczuwanie różnych jego cech: szybkość,  intensywność,  regularność, ciągłość.

 

   Jeśli chodzi o terapię to w tradycyjnej medycynie chińskiej istnieje jej kilka form. Do głównych zalicza się ziołolecznictwo, akupunkturę, masaż (Tui Na), ćwiczenia (Qigong) oraz dietę. Tradycyjna medycyna chińska nie stosowała żadnych zabiegów chirurgicznych. Podstawę kuracji stanowi szeroko pojęte ziołolecznictwo. Pierwszy zielnik chiński powstał w IV tysiącleciu p.n.e. i obejmował prawie 1800 pozycji, a tradycyjna farmakopea chińska opiera się na nim do dziś. Tradycyjna medycyna dorobiła się bogactwa mieszanek ziołowych z kilku tysięcy roślin i produktów leczniczych, stanowiących teraz przedmiot zainteresowania farmaceutów i lekarzy z całego świata. Preparaty ziołowe stosowane są w leczeniu licznych chorób cywilizacyjnych z chorobami nowotworowymi włącznie a ich skuteczność jest potwierdzona klinicznie i doświadczalnie. Ciekawostką jest, że preparaty mają gorzki, nieprzyjemny smak gdyż według zasad chińskiej medycyny właśnie takie powinny być. Starsi mieszkańcy Chin nie chcą brać lekarstw, które dobrze smakują. Uważają, że takie specyfiki nie leczą.

   Akupunktura to ogromna dziedzina praktycznej wiedzy o przepływie energii w organizmie i sposobach jej uaktywniania w celu osiągnięcia zamierzonego efektu leczniczego. Odpowiednio zastosowana akupunktura potrafi wyleczyć wiele dolegliwości lub wzmocnić działanie mieszanek ziołowych. Teoria działania akupunktury opiera się na założeniu, że wzdłuż każdego z meridianów – pod skórą – znajdują  się punkty aktywności pełniące rolę śluz energetycznych, w których energia ulega czasami zablokowaniu. Efektem jest choroba organu "obsługiwanego" przez dany meridian. Masowanie, nakłuwanie, ogrzewanie lub ochładzanie punktu aktywności pomaga udrożnić śluzę, a w efekcie – usuwa przyczynę choroby organu. Medycyna zachodnia tłumaczy fenomen skuteczności akupunktury odruchami skóra – narząd, które związane są z istnieniem tzw. stref Haeda. W skład każdej strefy  wchodzi narząd, fragment mięśni i obszar skóry, które wspólnie obsługiwane są przez jedną wiązkę nerwów. Działając na nerwy, działamy na narząd. Odmianą akupunktury jest akupresura czyli uciskanie zamiast nakłuwania odpowiednich punktów. Poza akupunkturą i akupresurą stawia się bańki lub nagrzewa punkty meridianowe za pomocą żarzących się liści moxy – chińskiego piołunu.

 

 

   Ćwiczenia ruchowe pomagają w osiągnięciu harmonii pomiędzy ciałem, a psychiką. Z tego powodu Tai Chi zwana jest "medytacją w ruchu”. Jest ona doskonałym sposobem na osiągnięcie dobrego samopoczucia na długi czas. Wspomaga pozostałe metody, będąc ich doskonałym uzupełnieniem, dzięki synchronizacji  półkul mózgowych a tym samym doprowadza do osiągnięcia wewnętrznego spokoju, pewności siebie i równowagi psychofizycznej.

   Nieodłącznym elementem tradycyjnej kuracji jest odpowiednia dieta w rozumieniu właściwego łączenia produktów spożywczych. Wierzy się, że konkretne potrawy są pomocne w leczeniu określonych chorób. Jest to wiedza powszechna, ale trudno ją racjonalnie wytłumaczyć. Odpowiednie pożywienie to również gwarancja utrzymania ciała w odpowiedniej równowadze i kondycji fizycznej.
    
   Po wykładzie zwiedziłem kilka klinik. Okazało się, że tradycyjne metody są stosowane także do leczenia bardziej poważnych schorzeń. W szczególności dobre efekty osiąga się w stanach ostrych jamy brzusznej jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki czy kamica żółciowa. Tradycyjne metody  są często stosowane w połączeniu z metodami nowoczesnymi. Jako przykład podano, że ostry atak astmy jest opanowywany nowoczesnymi lekami rozszerzającymi oskrzela, a dalsza kuracja odbywa się lekami medycyny tradycyjnej bez użycia sterydów, które mają różne działania uboczne.

   Na korytarzach spotykałem kilkakrotnie grupy uczących się tu studentów z całego świata. Ogólnie szpital sprawiał  wrażenie bardzo profesjonalnego, świetnie wyposażonego i łączącego w praktyce osiągnięcia medycyny tradycyjnej i nowoczesnej.

 

 

   Będąc w miejscowości Lijiang, w północno-zachodniej części prowincji Yunnan, odwiedziłem pobliską wioskę Baisha gdzie udziela porad medycznych słynny doktor Ho, lekarz naturalnej medycyny chińskiej. Jego skromny dom udekorowany jest z zewnątrz oprawionymi w ramki wycinkami gazet z całego świata, zawierającymi  artykuły o jego zasługach dla medycyny. Wiele artykułów traktuje o tym jak wyleczył raka czy białaczkę – bez chemioterapii i tylko ziołami! Niestety  doktora Ho nie zastałem, bo pojechał na wizytę do pacjenta, ale udało się  namówić jego asystentkę aby dała zajrzeć  do  wnętrza słynnej „kliniki”.  Na ścianach dwóch niewielkich izb wisiały liczne dyplomy i listy pochwalne, świadczące o talencie medycznym doktora Ho. Przeplatały się one z oszklonymi gablotami i regałami, wypełnionymi minerałami i suszonymi częściami zwierząt i roślin. Dostrzegłem wśród nich kawałki poroża jelenia, perły, suszone jaszczurki i koniki morskie oraz inne egzotyczne artykuły. Większość miejsca zajmowały paczki mieszanek ziołowych. W obu izbach porozkładane były wiązki suszących się ziół, a świeże stały w rogu pomieszczenia w wiadrze. Na jednym z regałów zgrupowane były wysokie słoje z suszonymi częściami roślin. Przy ścianie obok wejścia stał wysoki regał z mnóstwem szufladek. Na biurku leżała typowa azjatycka waga –  z jednego końca jej ramienia z podziałką zwisała na trzech sznurkach okrągła szalka, a na drugim końcu umieszczony był ruchomy ciężarek. Niestety, wkrótce wymowne gesty asystentki  jednoznacznie dały mi do zrozumienia, że czas zakończyć wizytę.  

 

   Osoba interesująca się tradycyjną chińską farmacją i medycyną, będąc w Guangzhou czyli dawnym Katonie, powinna koniecznie zwiedzić bazar Qingping. Bazar jest tak olbrzymi, że mieści się na nim podobno ponad tysiąc straganów toteż obejście całego zajmuje wiele godzin. Ograniczyłem się więc tylko do części „farmaceutycznej”, która cieszy się od wieków uznaniem w całych Chinach. Także obecnie bazar ma status oficjalnego rynku medycyny naturalnej, a miejsc takich w całych Chinach jest tylko kilkanaście.

   W tym „składzie aptecznym” można znaleźć remedium na każdą dolegliwość. Uczynni sprzedawcy służą na miejscu fachowym poradnictwem. Oferowana jest także szeroka gama afrodyzjaków oraz talizmany i amulety zapewniające przychylność dobrych duchów i chroniące przed złymi. Niektóre z oferowanych towarów były środkami spożywczymi, ale mogły także wchodzić w skład przepisanych leków. Większość z tego co widziałem była dla mnie wielką niewiadomą i nie byłem w stanie wymyślić ich przeznaczenia leczniczego. Część asortymentu widoczna jest na załączonych zdjęciach. Atmosfery tajemniczości dopełniały rozchodzące się zewsząd korzenne zapachy.

 

 

 

 

   Chiński system edukacji  farmaceutycznej opiera się na  modelu brytyjskim. Prawie wszystkie uniwersytety medyczne, a jest ich ponad 20, prowadzą wydziały farmaceutyczne. Istnieje także kilka uniwersytetów farmaceutycznych. Największy i najstarszy z nich działa od 1936 roku w miejscowości Nanjing (Nankin), leżącej około 150 km na zachód od Szanghaju. To historyczne miasto kilkakrotnie było stolicą Chin cesarskich, a teraz jest dużym ośrodkiem gospodarczym i akademickim. Tutejszy Uniwersytet Farmaceutyczny, którego budynki są zgrupowane w dwóch kampusach, składa się z sześciu wydziałów: Wydziału Farmacji, Wydziału Tradycyjnej Farmacji Chińskiej, Wydziału Technologii Farmaceutycznej, Wydziału Międzynarodowego Biznesu Farmaceutycznego, Wydziału Edukacji Ciągłej, Wydziału Edukacji Zawodowej. W skład uniwersytetu wchodzą też międzywydziałowe placówki: nauk podstawowych, języków obcych, nauk społecznych, wychowania fizycznego. Kadra naukowa liczy ponad 500 osób w tym kilku członków Chińskiej Akademii Nauk. Na uczelni tej naukę pobiera ponad 13 tysięcy studentów, w tym około 100 z zagranicy.  Edukacja jest prowadzona na kilku poziomach: licencjackim, magisterskim, doktorskim i post-doktorskim. Na każdym poziomie oferowanych jest kilkanaście programów. Poza tym  prowadzone są trzy kluczowe dyscypliny na szczeblu krajowym: chemia farmaceutyczna, farmakognozja i farmacja stosowana oraz na szczeblu prowincji tradycyjna chińska farmacja i farmakognozja. Uniwersytet prowadzi także szeroko zakrojoną działalność naukową w ramach której współpracuje z kilkudziesięcioma ośrodkami badawczymi na całym świecie.

   Wysoką pozycję w rankingu chińskich uczelni zajmuje istniejący od roku 1958, uniwersytet farmaceutyczny Guangdong. Rozlokowany  jest w czterech  kampusach w miejscowości Guangzhou (dawniej Kanton) leżącej w południowych Chinach przy ujściu Rzeki Perłowej do Morza Południowochińskiego. Jest to duża uczelnia, zatrudniająca około 2,5 tysiąca pracowników naukowych  którzy kształcą  ponad 30 tysięcy studentów. Oprócz współczesnych nauk farmaceutycznych, studenci są szkoleni w wielu zagadnieniach  farmacji tradycyjnej. Główne z nich to produkcja preparatów tradycyjnej medycyny chińskiej, ich identyfikacja i analiza oraz farmakologia. Uczelnia ta prowadzi także zakrojone na szeroką skalę badania naukowe i współpracuje z kilkunastoma zagranicznymi ośrodkami akademickimi.

Piśmiennictwo
1. Künstler M.J. Mitologia chińska. Warszawa, 1981.
2. Olszewski W. W kręgu złotego smoka. Poznań, 1987.
3. Podróże marzeń. CHINY. Mediaprofit, 2006.
4. Granet M. Cywilizacja chińska. Warszawa, 1973.
5. Fitzgerald C.P. Chiny. Warszawa, 1974.

6. PuYi. Byłem ostatnim cesarzem Chin. Łódź,1988.