01.2009 – „Medication errors – konferencja międzynarodowa poświęcona bezpieczeństwu medycznemu.”

   W dniu 4 listopada 2008 roku odbyła się w Lublanie międzynarodowa konferencja pt. „Medication errors”, zorganizowana przez Sekcję Farmaceutów Szpitalnych Słoweńskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. W konferencji uczestniczyli liczni farmaceuci słoweńscy, a także przedstawiciele Węgier, Macedonii i Polski. Nasz kraj reprezentowali  mgr farm. Anna Zajączkowska-Dutkiewicz – korespondent krajowy EAHP, w zastępstwie mgr farm. Janiny Pawłowskiej – Koordynatora Departamentu Farmacji Szpitalnej NIA oraz członek Departamentu – mgr farm. Aleksander Żurek. Najciekawszą częścią konferencji była prezentacja dr farm. Susan M. Proulx, Prezydent Med-ERRS z Filadelfii w Pensylwanii – USA, na podstawie której sporządzono ten artykuł.
   Med-ERRS jest niezależnym przedsiębiorstwem nie powiązanym z agencją rządową, ani z przemysłem farmaceutycznym. Jest to organizacja ekspercka w dziedzinie bezpieczeństwa medycznego z ponad trzydziestopięcioletnim doświadczeniem. W ciągu ostatnich jedenastu lat Med-ERRS współpracowało z ponad stu przedsiębiorstwami z branży farmaceutycznej i opieki zdrowotnej. W przybliżeniu jedna czwarta zaakceptowanych nazw handlowych leków została przetestowana pod względem bezpieczeństwa przez Med-ERRS. Med-ERRS jest członkiem Institute for Safe Medication Practices (ISMP), która to  organizacja oparta jest na szeroko pojmowanym bezpieczeństwie. ISMP został założony w Stanach Zjednoczonych ponad jedenaście lat temu. Relacje z ISMP pozwalają Med-ERRS uzyskać dostęp do raportów z błędów medycznych, przekazywanych przez różne agencje raportujące, jak również rozumieć i uczyć się o przyczynach błędów z tych raportów. Wiedza zdobyta w ten sposób jest wykorzystywana w całym „cyklu życiowym” produktu leczniczego do zaoferowania różnych usług, które wpływają na bezpieczeństwo tego produktu.         
   Misją, a zarazem wizją ISMP jest eliminowanie szkody pacjenta, pochodzącej od możliwego do uniknięcia szkodliwego wydarzenia związanego z lekiem. Dotyczy to przede wszystkim wykorzystywania błędów w edukacji, zachęcania do dobrowolnego raportowania oraz pomocy w zapobieganiu błędom medycznym dzięki produktywnej współpracy z agencjami rządowymi, organizacjami zawodowymi, farmaceutami, lekarzami, instytucjami opieki zdrowotnej, przemysłem farmaceutycznym i konsumentami leku. Adekwatnym przykładem jest Program Raportowania Błędów Medycznych, prowadzony przez United States Pharmacopeia przy współpracy z ISMP, w którym anonimowo zgłoszono  180 023 błędów medycznych.
   Filozofia ISMP, a jednocześnie Med-ERRS zawiera się w trzech słowach: „SYSTEMY, NIE LUDZIE”. Błędy medyczne są raczej „własnością” systemu jako całości, niż wynikiem działań lub zaniedbań osób w systemie. Poprawa wymaga więc zmian w systemie, a nie zmieniania ludzi. Nieskutecznym podejściem do zapobiegania błędom jest nacisk na osobistą odpowiedzialność i autonomię czynu, co wyłącznie sprzyja utrzymywaniu się błędów. Efektywne podejście do zapobiegania błędom wymaga:          
1)    Niekarzącego, przychylnego środowiska     
2)    Nacisku na całość systemu, a nie na poszczególne osoby
3)    Akcentowania wieloczynnikowej natury błędów
4)    Założenia, że błędy będą się pojawiać
   Błędem medycznym jest każde zdarzenie, któremu można zapobiec, a które może spowodować lub doprowadzić do niewłaściwego zastosowania leku lub szkody pacjenta w czasie, gdy lek jest pod kontrolą pracownika opieki zdrowotnej lub pacjenta. Zdarzenia, o których mowa mogą się odnosić do praktyki zawodowej, produktów leczniczych, procedur i systemów, z włączeniem przepisywania leku, komunikacji podczas ordynowania leku, etykietowania, pakowania i nazewnictwa produktu leczniczego, a także wytwarzania, wydawania, podawania leku pacjentowi oraz edukacji, monitorowania i zastosowania leku. [1]
   Rzeczywisty błąd medyczny dotyczy dającego się zidentyfikować pacjenta, któremu lek został podany lub nie. A także sytuacji gdy lek został podany pacjentowi i podejrzany jest o spowodowanie ciężkiej w skutkach reakcji polekowej, lżejszej w skutkach reakcji polekowej lub gdy reakcja polekowa nie wystąpiła.
   Potencjalny błąd medyczny nie dotyczy pacjenta, ale raczej nakreśla informacje lub zarzuty dotyczące nazwy leku, etykietowania i podobieństw w wyglądzie opakowań.
W tym miejscu warto umieścić kilka innych definicji zdarzeń o charakterze medycznym, które często są stosowane zamiennie, ale nie oznaczają tego samego:
   Niepożądane działanie leku (Adverse Drug Reaction)  to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego występujące podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi lub zwierząt w leczeniu chorób, w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych.
   Niespodziewane niepożądane działanie produktu leczniczego dopuszczonego do obrotu to niepożądana reakcja niewymieniona w charakterystyce produktu leczniczego.
   Ciężkie niepożądane działanie produktu leczniczego to takie działanie niepożądane, które bez względu na zastosowaną dawkę produktu leczniczego powoduje: zgon pacjenta, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie, trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu lub wadę wrodzoną.
   Zdarzenie niepożądane (Adverse Event) to dowolne niekorzystne zdarzenie o charakterze medycznym niezależnie od tego czy jest wynikiem stosowania leku.
   Incydent medyczny  (dotyczy wyrobów medycznych):
•    uszkodzenie lub pogorszenie się parametrów lub działania wyrobów medycznych wprowadzonych do obrotu lub do używania, które doprowadziły lub mogły doprowadzić do poważnego pogorszenia zdrowia lub śmierci pacjenta lub użytkownika,
•    niezgodności w oznakowaniu lub instrukcji używania, które doprowadziły lub mogły doprowadzić do poważnego pogorszenia zdrowia lub śmierci pacjenta lub użytkownika,
•    powtarzające się usterki i awarie, dotyczące niezgodności, o których mowa powyżej, powodujące wycofanie z obrotu wyrobów medycznych tego samego typu.
  Brak podstawowych informacji dla pacjenta na poszczególnych etapach opieki zdrowotnej (przepisywanie, przyjęcie recepty/zlecenia, przygotowanie leku, wydawanie, podawanie i monitoring)znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia błędu. I tak aż 18% poważnych w skutkach, niekorzystnych lekowych zdarzeń ma swoje źródło w niedostatecznej informacji przekazywanej przez lekarza pacjentowi.  Dwa scenariusze są często widywane w praktyce:
1)    Informacja nie jest dostępna
2)    Informacja jest dostępna, ale nie sprawdzana lub nie przekazywana przez lekarza.
   Dalsze badania nad informacją o leku wykazały, że 35% wszystkich niekorzystnych zdarzeń lekowych, którym można zapobiec bezpośrednio wywodzi się z niedostatecznej informacji o leku. [2]    
Właściwa komunikacja w informacji o leku jest sprawą priorytetową. Dlatego też powinno się  przede wszystkim identyfikować i wykluczać bariery, które prowadzą do braku efektywności komunikacji, a są nimi:
■ Zlecenia/polecenia werbalne
■ Niejednoznaczne zlecenia/polecenia
■ Nieczytelne pismo odręczne
■ Niebezpieczne skróty
■ Problemy związane z faksowaniem
   Zlecenia/polecenia werbalne są z natury problematyczne. Najistotniejszymi źródłami problemów mogą okazać się: różnorodność akcentów i dialektów, hałasy w tle, przerwy, wtrącenia i zakłócenia, ulotność pamięci oraz nieznajomość terminologii i leków. W związku z powyższym zaleca się:
■ Zapisywanie zleceń/poleceń werbalnych
■ Niestosowanie zleceń/poleceń werbalnych dla ordynacji w chemioterapii
■ Niestosowanie zleceń/poleceń werbalnych w przypadku dzieci

   Jak również nazwy podobnie brzmiące w mowie:

   W USA pojawiło się wiele błędów medycznych związanych z pomyłkami pomiędzy dwoma lekami: AMICAR i OMACOR. Nazwy podobnie wyglądają i podobnie brzmią. W 2007 roku FDA zażądało od firmy produkującej OMACOR zmiany nazwy. Obecnie lek występuje pod nazwą LOVAZA. Poza USA wciąż funkcjonuje jako OMACOR. Podobna sytuacja miała miejsce w przypadku dwóch innych leków – LOSEC (omeprazol) i LASIX (furosemid). Wobec licznie występujących błędów nazwa handlowa preparatu LOSEC została w USA zmieniona na PRILOSEC. W pozostałych krajach wciąż funkcjonuje nazwa LOSEC.
   Szalenie istotnym problemem generującym błędy medyczne są różne substancje lecznicze występujące pod tą samą nazwą handlową. Oto przykład: Pacjent stosujący DILACOR, którym w USA jest diltiazem, podróżujący wraz z receptą na ten lek do Serbii, otrzyma w tym kraju DILACOR czyli digoxin!!! Pozostałymi przykładami są:

  Może się  wydawać, że niektóre spośród opisanych tu problemów są trywialne, ale warto równocześnie pamiętać, że wskaźnik sukcesu 99,9% oznaczający zaledwie 0,1% ryzyka wystąpienia błędu będzie owocował następującymi zdarzeniami. Codziennie dwanaścioro noworodków zostanie wydanych nie swoim rodzicom, co trzeci dzień dojdzie do dużej katastrofy lotniczej, każdej godziny 16 000 wiadomości zaginie podczas mailowania, a 107 błędnych procedur medycznych zostanie wykonanych codziennie.

mgr farm. Anna Zajączkowska-Dutkiewicz

[1] Leape, et al. JAMA July 5, 1995

fot. Olga Sierpniowska