11.2011 – „Co farmaceuta powinien wiedzieć o antybiotykach?”

listopad 2011, nr 63/41 online

 

CO FARMACEUTA

 

POWINIEN WIEDZIEĆ O ANTYBIOTYKACH?

   Antybiotyki są niewątpliwie jednym z najważniejszych odkryć medycyny XX wieku. Istniejące od milionów lat, wytwarzane przez bakterie i grzyby, rozbudziły nadzieję na świat bez zakażeń bakteryjnych i ich śmiertelnych ofiar.

   Nazwę antybiotyk (anti – przeciwny, biotikos – zdolny do życia) wprowadził do lecznictwa Selman Waksman (odkrywca streptomycyny i Noblista) w 1942 roku. Początkowo tym mianem określano jedynie substancje pochodzenia naturalnego, wykazujące działanie przeciwdrobnoustrojowe. Dziś za antybiotyki uznaje się również chemioterapeutyki, które są pochodzenia syntetycznego. Antybiotyki mogą hamować namnażanie bakterii (działanie bakteriostatyczne), bądź niszczyć komórki bakteryjne (działanie bakteriobójcze).

 

   Początek badań nad substancjami przeciwdrobnoustrojowymi sięga końca XIX wieku. Jednakże dopiero w 1928 roku lekarz angielski Sir Alexander Fleming zaobserwował hamujący wpływ pleśni na wzrost bakterii (gronkowce) i przypisał to działanie substancji wydzielanej przez pleśnie Penicillum notatum – penicylinie. Ważność tego odkrycia, jak również wyizolowanie w 1938 roku przez Floreya i Chaina penicyliny, zostały potwierdzone przyznaniem w 1945 roku nagrody Nobla zespołowi Fleming, Florey i Chain za jej odkrycie i wprowadzenie do lecznictwa.

 

   Penicylina od razu potwierdziła swoją skuteczność w leczeniu infekcji podczas II Wojny Światowej, jak również zmniejszyła śmiertelność z powodu chorób wywołanych przez drobnoustroje, nie tylko gronkowce. Olbrzymi sukces terapeutyczny w walce z groźnymi infekcjami zapoczątkował lawinę badań nad odkryciem nowych antybiotyków i wprowadzeniem ich do lecznictwa.

 

 

   Tak rozpoczęła się era antybiotyków, a same antybiotyki słusznie nazwano „ cudownymi lekami”. To dzięki nim jesteśmy w stanie leczyć poważne zakażenia jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zakażenia krwi. Przyczyniły się one także do zwalczenia tak groźnych chorób jak np. gruźlica, trąd, kiła, rzeżączka, czerwonka, brucelloza, dżuma czy szkarlatyna.

 

   Rozkwit antybiotykoterapii przypada na przełom I i II połowy XX wieku. Przez 20 lat (1940-1960) zostało odkrytych i wprowadzonych do lecznictwa większość naturalnych antybiotyków. Następne lata zaowocowały wprowadzeniem ich modyfikacji chemicznych tzw. antybiotyków półsyntetycznych. Jednakże w ciągu ostatnich 20 lat odkryto i wprowadzono do lecznictwa tylko dwa nowe antybiotyki.

 

   Ciągłe poszukiwania kolejnych leków, skutecznych w walce z bakteriami napędzają same bakterie, ponieważ bronią się one na różne sposoby przed antybiotykami, wykształcając różnorodne mechanizmy oporności.

 

 

•    Produkcja  enzymów  niszczących cząsteczkę antybiotyku

■ Penicylinaza. W krótkim czasie od wprowadzenia penicyliny naturalnej do lecznictwa, pojawiły się pierwsze szczepy Staphylococcus aureus wytwarzające penicylinazę, enzym hydrolizujący cząsteczkę antybiotyku do nieaktywnego biologicznie kwasu penicylinowego. Ze względu na miejsce przecinania przez enzym wiązania chemicznego w cząsteczce antybiotyku nazywamy je beta-laktamazami.
Najgroźniejsze obecnie to:
ESβL –  (ESβL-extended spectrum beta-lactamases, beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania) – wytwarzane przede wszystkim przez pałeczki jelitowe, (Enterobacteriaceae), powodują oporność na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe z wyjątkiem karbapenemów.
MβL – (metalobeta-lactamases)-karbapenemazy, przede wszystkim u Gram-ujemnych pałeczek niefermentujących jak Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp., warunkują oporność na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe tjpenicyliny, cefalosporyny, inhibitory beta-laktamaz, monobaktamy i karbapenemy.

■ Karbapenemazy typu KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) wytwarzane przez Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, przede wszystkim Klebsiella pneumoniae, warunkujące oporność na wszystkie beta-laktamy tak jak MBL.

■ hiperprodukcja peptydoglikanu, co powoduje pogrubienie ściany i niemożność przedostania się antybiotyku do miejsca jego działania, np. oporność na glikopeptydy – wankomycynę i teikoplaninę
■ Wytwarzanie czynników usuwających lek z komórki bakteryjnej, np.:
 – pompy kanałów energozależne, usuwające dany antybiotyk z komórki bakteryjnej (tetracykliny, makrolidy, fluorochinolony)
■ Zmiana budowy komórki tak, że antybiotyk nie może rozpoznać celu swego działania, np.:
 – synteza muropeptydu zakończonego resztą D-mleczanu u Enterococcus spp., co znacznie zmniejsza powinowactwo do glikopeptydów;
 – wytwarzanie zmienionych białek PBPs (penicillin binding proteins) np. u pneumokoków
 

   Jak zatem widzimy skuteczność w leczeniu zakażeń bakteryjnych została osłabiona poprzez powstanie i równoległe narastanie oporności bakterii na antybiotyki, gdzie zdolności do przekazywania genów oporności występują nie tylko w obrębie gatunku, ale też między rodzajami. Duży udział w tym procesie ma szerokie, lecz niestety często nieuzasadnione, nieracjonalne, niekontrolowane i nieodpowiedzialne stosowanie antybiotyków, co w okresie 50 lat od wynalezienia penicyliny doprowadziło do  niepokojącego osłabienia działania tej grupy leków. Ma to miejsce na przykład wtedy,  gdy stosujemy antybiotyki w przeziębieniu lub grypie, chorobach wywołanych przez wirusy, których antybiotyki nie leczą.
Również w przemyśle spożywczym i rolnictwie dochodzi do nadużywania antybiotyków, gdzie dodawano je do pasz dla zdrowych zwierząt.

   Szczególne nasilenie zjawiska oporności  obserwujemy w środowisku szpitalnym, gdzie mamy do czynienia ze szczepami wieloopornymi (superbakterie), na które nie działają żadne znane leki. W konsekwencji  zakażenia szpitalne przez nie wywoływane, nie mogą być skutecznie leczone. Co gorsza szczepy te coraz częściej spotykamy w środowisku pozaszpitalnym, dlatego też stanowią one bardzo poważny problem terapeutyczny we współczesnym świecie.
Zagadnienie to jest na tyle poważne, że spowodowało rozpoczęcie działań przeciw narastaniu oporności bakterii na antybiotyki przez tak ważne organizacje jak:

 

■ Światowa Organizacja Zdrowia;
■ Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń z Ameryki (CDC – Centres for diseases Control and Prevention);
■ Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control );
Komisja Europejska;

 

   Oprócz monitorowania rozprzestrzeniania się oporności, racjonalizacji stosowania antybiotyków, współpracy z innymi krajami Unii oraz badań w poszukiwaniu nowych leków przeciwbakteryjnych, kluczową rolę odgrywa edukacja personelu medycznego, przedstawicieli administracji państwowej, a także społeczeństwa. Ma to na celu naświetlenie problemu oporności na antybiotyki i zwiększenie wiedzy o konsekwencjach niewłaściwego ich stosowania.

   W Polsce Minister Zdrowia na podstawie rekomendacji Komisji Europejskiej powołał w 2004 roku Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA), którego celem jest edukacja na temat antybiotyków i racjonalnej antybiotykoterapii. Aby naświetlić ten problem w zakresie globalnym i przyczynić się do jego ograniczenia, Komisja Europejska na wniosek ECDC ustanowiła w 2008 roku 18 listopada Europejskim Dniem Wiedzy o antybiotykach EDWA (ang. European Antibiotic Awareness Day). 

   Badanie przeprowadzone w latach 2009-2010 w ramach NPOA „Postawy wobec antybiotyków” wykazało, że 50-60% pacjentów uważa farmaceutę za wiarygodne źródło wiedzy o antybiotykach.

 

   Co zatem powinien wiedzieć farmaceuta, żeby przyczynić się do zmniejszenia zagrożenia wynikającego z nieracjonalnego stosowania antybiotyków, jak uwypuklić problem ich nadużywania i konsekwencji za tym idących? Spróbujmy więc zebrać potrzebną nam wiedzę i zasady, którymi powinien kierować się  farmaceuta, jako pracownik zaufania publicznego, zajmujący się antybiotykami w swojej codziennej praktyce.

 

 

   Farmaceuta nie może wydawać antybiotyku bez recepty na prośbę lub groźbę pacjenta. Tylko lekarz może zdecydować czy dany pacjent potrzebuje antybiotyku czy też nie. Często chorzy  z grypą lub przeziębieniem proszą o antybiotyk, bo „kiedyś, w identycznej sytuacji, im pomógł”. Farmaceuta powinien wytłumaczyć klientowi, że zarówno grypa jak i przeziębienie są wywołane przez wirusy, więc antybiotyki nie będą skuteczne w ich leczeniu. W tych przypadkach należy doradzić pacjentowi odpoczynek, picie dużej ilości płynów i leki łagodzące objawy przeziębienia lub grypy. W celu zapobiegania grypie można zaproponować profilaktyczne szczepienia ochronne.

   Znaczy to, że wszystkie zlecone dawki powinny być wzięte w czasie wyznaczonym przez lekarza czyli prowadzimy antybiotykoterapię do końca. Innymi słowy, należy przyjąć całą ilość przepisanego antybiotyku, nawet jeśli  objawy choroby ustąpią po kilku pierwszych dawkach, ponieważ nie jest to lek objawowy, nie przestajemy go brać gdy tylko poczujemy się lepiej. Przerywanie stosowania antybiotyku wiąże się z narastaniem oporności i następnym razem może on już nie zadziałać.

 

   Należy wytłumaczyć pacjentowi, że taki antybiotyk najlepiej przynieść z powrotem do apteki, gdzie można przekazać go do bezpiecznej dla środowiska utylizacji.

 

 

   Ma to na celu utrzymanie w organizmie chorego co najmniej wartości MIC (minimal inhibiting concentration) minimalnego stężenia hamującego antybiotyku przez cały okres leczenia. I tak niektóre antybiotyki stosujemy tylko raz na dobę, co 24 godziny np. azytromycynę;  inne –  dwa razy na dobę, co 12 godzin np.  ciprofloksacynę czy klarytromycynę; jeszcze inne – 2 lub 3 razy na dobę tzn. co 12 lub 8 godz. w zależności od ciężkości zakażenia i miejsca jego lokalizacji np. amoksycylinę.

   Zasada piąta będzie w zasadzie zbiorem pozornych niuansów, które powinien znać farmaceuta o poszczególnych antybiotykach tak, żeby poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich (ang. compliance) przez pacjenta, a co za tym idzie poprzez zwiększenie skuteczności leczenia, ograniczyć szerzenie się oporności w wyniku nieprawidłowego stosowania leku.

 

– niektóre antybiotyki są lepiej przyswajalne gdy są przyjmowane na pusty żołądek (1 godzinę  przed lub 2 godziny  po posiłku), np. fenoksymetylopenicylina, ampicylina, tetracyklina; inne  lepiej wziąć z posiłkiem lub bezpośrednio po nim np. cefuroksym, metronidazol; dla części zaś jest nieistotne czy wzięte po posiłku czy na czczo;

 

– tetracykliny i niektóre chinolony (ciprofloksacyna) nie powinny być brane razem z mlekiem, lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy, czy preparatami zawierającymi żelazo lub cynk. Substancje te zmniejszają absorbcję tych antybiotyków. Jeśli więc pacjent przyjmuje wyżej wymienione substancje to powinien to robić 2 godziny przed lub  po zażyciu antybiotyku.

 

– wszystkie antybiotyki w otoczkach dojelitowych, lub o przedłużonym uwalnianiu powinny być połykane w całości, a nie żute czy rozdrabniane. Nie powinno się także stosować w tym samym czasie leków zobojętniających, gdyż zmiana pH w żołądku może doprowadzić do wcześniejszego rozpadu tabletki i nie dotarcia leku do miejsca jego przeznaczenia;

 

– przy stosowaniu metronidazolu należy unikać alkoholu, gdyż może to wywołać reakcję podobną do  disulfiramowej, co wiąże się z bardzo nieprzyjemnymi objawami niepożądanymi a nawet zagrożeniem życia;

 

– furagina i nitrofurantoina mogą powodować zabarwienie moczu na kolor żółty czy brązowy i należy wytłumaczyć pacjentowi, że to nic złego;

 

– gdy pacjent ma receptę na antybiotyki z grupy penicylin, przed wydaniem leku  należy zawsze dodatkowo upewnić  się czy nie jest on na nie uczulony (powinien to bezwzględnie zrobić lekarz), gdy pacjent potwierdzi alergię na penicyliny to odsyłamy go z powrotem do lekarza;

 

– niedopuszczalne jest zmienianie zapisanego antybiotyku przez lekarza poprzez zaoferowanie czegoś z tzw. wyższej (droższej) półki np. zamiast cefalosporyny I lub II generacji – ceftibuten.

 

– w przypadku recepty na doustną zawiesinę z antybiotykiem, przeznaczoną dla dziecka,  farmaceuta winien jest wytłumaczyć rodzicom jak go  przygotować (dopełnić do kreski przegotowaną, ostudzoną wodą), stosować  (równe odstępy czasu) i przechowywać (przeważnie w lodówce) oraz jaki jest jego okres przydatności do użycia po dodaniu wody (z reguły 7-14 dni).

 

   Jest jeszcze wiele do zrobienia. Walka z opornością to świadomość zagrożeń i wspólne działanie. Skuteczność antybiotyków nie jest wieczna i to od nas wszystkich zależy jak długo jeszcze będzie trwała. Dlatego propagowanie wiedzy o antybiotykach i walka z problemami antybiotykooporności jest naszą wspólną odpowiedzialnością, mającą na celu kształtowanie postaw i zapewnienie ich skuteczności terapeutycznej, a co za tym idzie podniesienia stopnia naszego bezpieczeństwa.
     

Apteka „Asklepios” Warszawa

 

fot. fotolia.pl

 

 

Bibliografia
1.    Brzeziński T., Historia medycyny, Warszawa 2000
2.    Markiewicz Z., Kwiatkowski Z.A., Bakterie, antybiotyki lekooporność, PWN 2008
3.    Dzierżanowska D., Antybiotykoterapia praktyczna, Alfa-Medica-Press,  Bielsko Biała 2008
4.    Hermann T. W., Farmakokinetyka w teorii i praktyce,  PZWL, Warszawa 2002
5.    www.antybiotyki.edu.pl, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
6.    British National Formulary 61. March 2011, BMJ&RPS, London 2011

Publikacja przygotowana w ramach realizacji programu zdrowotnego Ministra Zdrowia “Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015”