10.2010 – „Samorządowe” programy zdrowotne.

październik 2010, nr 50/28 online

 

"SAMORZĄDOWE" PROGRAMY ZDROWOTNE

 

 

   Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm., t.j.)(dalej: ustawa) podaje następującą definicję programu zdrowotnego:

   Program zdrowotny jest to zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających w określonym terminie osiągnięcie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz (w ustawie jest: „oraz”, wydaje się, że powinno być: „w celu” lub „oraz dotyczy”) poprawy (jeśli nie uwzględniać komentarza powyżej, wydaje się, że powinno być: „poprawie” ), stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców, finansowany ze środków publicznych.   

   Nowelizacja ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustala tryb postępowania wobec programów zdrowotnych, które zgodnie z delegacją, jakie daje ustawa, mogą być opracowywane, wdrażane, realizowane i finansowane przez ministrów, jednostki samorządu terytorialnego oraz Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 48 ust. 1.).

   Świadczenia gwarantowane z zakresu  m.in. programów zdrowotnych, zapewniają świadczeniobiorcom postanowienia art. 15 ust. 2 pkt 13 ustawy, przy czym świadczenia gwarantowane według definicji ustawowej to „świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych za zasadach i w zakresie określonym w ustawie”.

   Z uwagi na ustanowienie przez ustawodawcę „kryterium pochodzenia”- kwalifikowania programów zdrowotnych do procesu opiniowania przez Agencję Oceny Technologii Medycznych zależnie od podmiotu, od którego program pochodzi, rozróżnia się :

 

•    Programy zdrowotne opracowywane, wdrażane, realizowane i finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
•    Programy zdrowotne opracowywane, wdrażane, realizowane i finansowane przez inne niż Fundusz podmioty, czyli ministrów i jednostki samorządu terytorialnego;

 

   Programy zdrowotne opracowywane, wdrażane, realizowane i finansowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który dokonuje wyboru realizatora programu zdrowotnego i zawiera z nim umowy, na zasadach i w trybie określonych dla umów zawieranych ze świadczeniodawcami. Dla tych programów delegację ustawową stanowi art. 31 d ustawy: „minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzeń  (…) wykazy świadczeń gwarantowanych (…). I tak rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r., nr 140, poz. 1148) określa m.in. wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w zakresie programów zdrowotnych, zwanych dalej „świadczeniami gwarantowanymi”. Programy zdrowotne Narodowego Funduszu Zdrowia podlegają ustawowym rygorom przewidzianym dla świadczeń opieki zdrowotnej.

 

   W przypadku programów zdrowotnych opracowywanych, wdrażanych, realizowanych i finansowanych przez inne niż Fundusz podmioty, czyli ministrów i jednostki samorządu terytorialnego, wyboru realizatora programu zdrowotnego dokonuje się w drodze konkursu ofert, z zastrzeżeniem odrębnych przepisów. Z uwagi na fakt, że nie odnoszą się do nich postanowienia cytowanego powyżej art. 15 ustawy oraz rozporządzenia, realizowanie tych programów (dalej: programów samorządowych), wymaga jedynie zasięgnięcia opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych. Programy zdrowotne wdrażane przez jednostki samorządu terytorialnego nie są świadczeniami gwarantowanymi w rozumieniu art. 5 pkt 35 ustawy.    

   Ustawa zobowiązuje ministrów oraz jednostki samorządu terytorialnego do przekazywania Agencji Oceny Technologii Medycznych projektów programów zdrowotnych, które Agencja ma za zadanie zaopiniować w terminie trzech miesięcy od dnia otrzymania projektu. Z uwagi na ilość projektów programów zdrowotnych, które wpływają do Agencji, rygoru tego Agencja często nie jest w stanie dotrzymać.

   Zgodnie z ustawą, projekt programu powinien być tak skonstruowany, by pozwalał na jego ocenę w zakresie kryteriów z art. 31 a ust. 1, czyli przewidywanego wpływu na poprawę zdrowia obywateli, przewidywanych następstw choroby lub stanu zdrowia, znaczenia dla zdrowia obywateli oraz przewidywanych skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Wskazane jest przy tym rozważenie wpływu, również pośredniego, na wydatki innych podmiotów, w tym Narodowego Funduszu Zdrowia. 

   Pożądane jest przygotowanie projektu programu samorządowego zgodnie z cytowanymi dalej, przygotowanymi przez Agencję, wytycznymi. Pozwala to Agencji na zastosowanie z należytą starannością jej kluczowych umiejętności do oceny technologii medycznych: odniesienie się do efektywności klinicznej i bezpieczeństwa proponowanych programem interwencji, oszacowanie potencjalnych korzyści zdrowotnych w stosunku do ewentualnego ryzyka zdrowotnego oraz możliwych do uzyskania efektów zdrowotnych zależnie od poziomu planowanych kosztów.    

   Ustawa określa szeroki zakres tematyczny projektów programów zdrowotnych, które wg ustawy mogą dotyczyć w szczególności ważnych zjawisk epidemiologicznych lub istotnych problemów zdrowotnych dotyczących całej populacji lub określonej grupy świadczeniobiorców, przy istniejących możliwościach eliminowania bądź ograniczania tych problemów. Projektowane programy mogą też służyć wdrażaniu nowych procedur medycznych i przedsięwzięć profilaktycznych (art. 48 ust. 2).

   Ustawa daje delegację do aktywizacji działań jednostek samorządów terytorialnych w diagnozowaniu, a następnie dążeniu do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych lokalnych społeczności.

   Analizując dalej ustawę daje się zauważyć pewna niespójność zapisów. Wśród zadań Rady Konsultacyjnej, pełniącej funkcję opiniodawczo-doradczą przy Prezesie Agencji, ustawodawca wymienia wydawanie opinii o programach zdrowotnych, o których mowa w art. 48 ust.2.

   Równocześnie w przywołanym art. 48 w ustępie 2b zapis przewiduje sporządzanie przez Agencję opinii w sprawie projektu programu zdrowotnego, zaś postanowienia art. 31 n w punkcie 3, wśród zadań Agencji znów wymieniają opiniowanie programów zdrowotnych, o których mowa w art. 48 ust.2.

   Pojawia się zatem pytanie, czy niespójność wynika ze zwykłej omyłki, czy też zamiarem ustawodawcy było rozróżnienie i rozdzielenie procesów: opiniowania projektów programów zdrowotnych od opiniowania programów zdrowotnych?

   Drugie rozwiązanie mogłoby upoważniać Agencję do opiniowania zarówno projektów programów (programów, które z racji pozostawania w fazie projektu nie są wdrożone i mogą podlegać korekcie), jak i programów na poszczególnych etapach ich funkcjonowania lub programów zrealizowanych (wtedy mogłoby dotyczyć, np.: ewaluacji ich efektywności, optymalizacji wykorzystania przeznaczonych na ich realizację samorządowych środków finansowych, itp.). 

   Przyjmując pierwsze rozwiązanie, tę pewną dowolność interpretacji zapisów ustawy, w drodze konsultacji z ustawodawcą, Agencja zagospodarowała następująco:

   Na przestrzeni 6-ciu miesięcy od uruchomienia procedury opiniowania pierwszych programów zdrowotnych nadsyłanych przez jednostki samorządu terytorialnego Agencja wypracowała i zaproponowała szereg wytycznych konstruowania projektów programów. Z uwagi na wkład pracy i jakość jej wykonania, warto je tu przytoczyć. Wynik prac spotkał się z zasłużonym uznaniem i jest wysoko oceniany przez ekspertów. 

   Cechy dobrze zaprojektowanego programu zdrowotnego (za American Public Health Association) (skrót):

 

1.    Program zdrowotny powinien być skierowany na jeden lub kilka dokładnie określonych i możliwych do zmierzenia wybranych problemów zdrowotnych poprzedzonych wcześniejszą diagnozą;
2.    Program zdrowotny powinien uwzględniać szczególna charakterystykę, potrzeby i preferencje grupy docelowej (w tym szeroką dostępność, poziom akceptacji społeczeństwa dla proponowanych działań, itp); 
3.    W zakresie danego problemu zdrowotnego program powinien obejmować działania o udowodnionej skuteczności dla danej populacji;
4.    Program powinien zapewniać maksymalną efektywność przy uwzględnieniu optymalizacji wykorzystania dostępnych zasobów;
5.    Budując program należy zaplanować i zapewnić możliwość oceny jego efektywności.

(Opracowano w AOTM na podstawie Wurzbach ME (ed.). Community Health Education and Promotion – A Guide to Program Design and Evaluation. Aspen Publishers, Inc.,Gaithersburg, Maryland, 2002)

 

   Szczegóły odnośnie cech dobrze zaprojektowanego programu zdrowotnego zainteresowany czytelnik znajdzie na stronie internetowej Agencji www.aotm.gov.pl . Warto się z nimi zapoznać.

   Przygotowany przez pracowników Agencji Schemat Programu Zdrowotnego wymienia niezbędne elementy składowe programu, ujednolica i ułatwia ocenę programów, pozwala dokonywać porównań pomiędzy programami.  

   Uproszczony schemat programu zdrowotnego:

 

1.    Opis programu zdrowotnego definiujący problem zdrowotny z uwzględnieniem epidemiologii, zdefiniowaniem populacji docelowej, opisem obecnego postępowania w omawianym problemie zdrowotnym ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz uzasadnieniem potrzeby wdrożenia programu;
2.    Cele główne i szczegółowe programu, mierniki efektywności i oczekiwane efekty;
3.    Adresaci programu – oszacowanie populacji docelowej wraz z trybem rekrutacji do programu;
4.    Organizacja programu: etapy, planowane interwencje, kryteria kwalifikacji i zasady udzielania świadczeń, kryteria zakończenia, niezbędne kompetencje, itp.;
5.    Koszty programu: jednostkowe, całkowite; źródła finansowania, partnerstwo; argumentacja optymalnego wykorzystania zasobów;
6.    Monitorowanie i ewaluacja oceniająca zgłaszalność do programu, jakość świadczeń, efektywność programu;
7.    Okres realizacji programu.      

 

   Zgodnie z ustawą, Agencja sporządza opinię w sprawie projektu programu zdrowotnego w oparciu o kryteria kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej, jako świadczeń gwarantowanych, wymienione w art. 31 a ust. 1. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przy uwzględnieniu priorytetów zdrowotnych określanych w drodze rozporządzenia przez Ministra Zdrowia z uwzględnieniem stanu zdrowia obywateli i uzyskania efektów zdrowotnych o najwyższej wartości.  

   Podsumowując należy zauważyć, że opinia Agencji nie ma charakteru wiążącego. Wdrożenie programu samorządowego nie jest uzależnione od otrzymania opinii pozytywnej. Ustawodawca nie przewiduje wstrzymania wdrażania i finansowania programu, którego projekt uzyskał opinię negatywną. Ustawodawca nie przewiduje trybu odwoławczego od opinii Agencji oraz opłat za przygotowanie opinii.

 

Fot. Fotolia.com/dgmata

 

Piśmiennictwo
1.    Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
2.    Rozporządzenie MZ z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 137, poz. 1126).
3.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 140, poz.1148)
4.    Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2010 r. w sprawie prowadzenia prac nad opracowaniem i realizacją programów zdrowotnych  (Dz. Urzędowy Ministerstwa Zdrowia z 2010 r. nr 4 poz. 32);
5.    Zarządzenie nr 8/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 29 stycznia 2008 r. w sprawie zasad opracowywania przez NFZ terapeutycznych programów zdrowotnych  (http://www.nfz.gov.pl/bip/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=3071);
6.    www.aotm.gov.pl
7.    Wurzbach ME (ed.). Community Health Education and Promotion – A Guide to Program Design and Evaluation. Aspen Publishers, Inc.,Gaithersburg, Maryland, 2002); http://books.google.pl;
8.    Zawad A., „Ocena programów zdrowotnych”, 2009, prezentacja, www.aotm.gov.pl
9.    Baka K., Machulak G., Pietraszewska-Macheta A. Sikorko A. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz., Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., Warszawa 2010;