04.2011 – „Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych.”

kwiecień 2011, nr 56/34 online

 

NIEPRZESTRZEGANIE

 

   Pacjenci, którzy leczą się niesystematycznie, lub całkowicie przerywają leczenie, narażają się na pogorszenie stanu zdrowia, dodatkowe koszty, a czasem nawet śmierć. Pomimo to, nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest częstym zjawiskiem w Polsce. Farmaceuci mogą wpłynąć korzystnie na poziom przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Warto, aby działania zmierzające w tym kierunku weszły do standardów opieki farmaceutycznej. Korzyścią, jaką mogą one przynieść farmaceutom, jest wzrost obrotów aptecznych.

   Były główny chirurg Stanów Zjednoczonych, Charles Everett Koop jest autorem często cytowanego powiedzenia: „leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą”. Jak się jednak okazuje, to nie on był pierwszym, który zwrócił uwagę na ten fakt. Już bowiem u zarania medycyny Hipokrates podkreślał, że „należy zwracać uwagę na postępowanie pacjentów, bowiem często wprowadzają lekarza w błąd co do zażywania przepisanych im leków”.
Zjawisko, które tak trafnie opisał ojciec medycyny, określane jest obecnie mianem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych (ang. non-adherence, non-compliance). Polega ono na tym, że część pacjentów nie stosuje przepisanych im leków zgodnie z otrzymanymi zaleceniami.

 

   Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest problemem częstym, występującym zarówno w schorzeniach ostrych, jak i przewlekłych. Wśród tych ostatnich, średnio co druga leczona osoba nie stosuje się w sposób zadawalający do zaleceń terapeutycznych, i co za tym idzie, traci szanse na najlepsze wyniki leczenia [1].

 

   Najczęstsze formy nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych obejmują:
•    Nierealizowanie recept
•    Nierozpoczynanie leczenia posiadanym lekiem
•    Opóźnianie rozpoczęcia leczenia
•    Nieświadome pomijanie pojedynczych dawek leku
•    Świadome pomijanie pojedynczych dawek leku
•    Systematyczną zmianę częstości dawkowania leku
•    Okresowe przyjmowanie zmniejszonej/zwiększonej liczby dawek leku
•    Tak zwane „wakacje od leków”, czyli kilkudniowe przerwy w leczeniu
•    Przedwczesne kończenie kuracji

 

   Co ciekawe, nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych nie jest ograniczone do schorzeń skąpo- lub bezobjawowych, takich jak nadciśnienie czy dyslipidemia. Występuje ono także w przypadku typowych schorzeń objawowych, na przykład infekcji wymagających antybiotykoterapii [2]. Podobnie, nie jest ono ograniczone do schorzeń łagodniejszych. Nawet wówczas, gdy nie stosujący systematycznie swoich leków pacjenci ryzykują zdrowiem i życiem, i mają tego pełną świadomość, część z nich nie przestrzega zaleceń terapeutycznych, jak choćby ma to miejsce w przypadku schorzeń onkologicznych. Innym przykładem może być też padaczka, w przypadku której spełnione są dwa warunki, mogące motywować pacjenta do systematycznego leczenia: choroba jest objawowa, a nieleczona, może bezpośrednio zagrażać życiu. Jak jednak pokazują statystyki, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest nawet w tym przypadku dalekie od oczekiwań – wśród pacjentów z padaczką, aż 30-50% nie stosuje się do zaleceń terapeutycznych [3].

 

   Bezpośrednim następstwem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych jest niezapewnienie ciągłości działania leków w organizmie. Stąd zresztą zależność, tak trafnie ujęta przez dr Koopa. Kliniczne następstwa nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych zależą natomiast od faktu, z jaką terapią mamy do czynienia, oraz ze stopniem odstępstw pacjenta od otrzymanych zaleceń. W przypadku większości schorzeń przewlekłych, warunkiem osiągnięcia korzyści ze stosowanego leczenia jest przyjęcie co najmniej 80-90% przepisanych dawek. Przyjęcie mniejszego odsetka przepisanych dawek prowadzi do obniżenia skuteczności leczenia, wzrostu ryzyka powikłań, a nawet zgonów. W związku z tym opuszczenie przez pacjenta jednej tabletki może przynieść efekty nieznaczne, albo nawet niezauważalne, tak jak ma to miejsce przy kardioprotekcyjnym leczeniu kwasem acetylosalicylowym, albo przy opuszczeniu przyjęcia jednej tabletki hormonów stosowanych w hormonalnej terapii zastępczej. W innych przypadkach to samo odstępstwo od zaleceń, sprowadzające się do pominięcia jednej tabletki, może dać skutki groźne dla życia – jak ma to miejsce w przypadku padaczki, a może także skutkować nieplanowaną ciążą, jeśli pominięta zostanie jedna tabletka hormonalna stosowana w doustnej antykoncepcji. Żelazną regułą jest jednak, że im gorsze jest przestrzeganie zaleceń, tym gorsze wyniki daje leczenie [4]. W efekcie nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych wzrasta zapotrzebowanie na świadczenia medyczne, przedłuża się niezdolność do pacy, wzrasta inwalidyzacja.

 

   Niebagatelne są również następstwa finansowe tego zjawiska. W Stanach Zjednoczonych bezpośrednie następstwa nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych szacuje się rocznie na 100 miliardów dolarów [5]. W Polsce, bezpośrednie następstwa finansowe tego zjawiska dla Narodowego Funduszu Zdrowia można ostrożnie szacować na 6 mld zł rocznie, co stanowi około 10% budżetu NFZ. Składają się na nie wydatki na dodatkowe hospitalizacje, porady lekarskie, badania diagnostyczne, a także – na refundację leków, których stosowanie nie przynosi wymiernych efektów. Doskonałym przykładem tego jest leczenie obniżające podwyższony poziom cholesterolu, które musi być prowadzone systematycznie przynajmniej przez dwa lata, aby w sposób statystycznie istotny wydłużyć spodziewane życie pacjenta. Tymczasem znakomita większość pacjentów, którzy rozpoczynają leczenie hipolipemizujące, przerywa je przed osiągnięciem tej umownej granicy.

   

   Jest wiele przyczyn, dla których pacjenci nie stosują się do zaleceń terapeutycznych. Światowa Organizację Zdrowia opracowała model, który próbuje syntetycznie opisać te złożone uwarunkowania (rys. 1). Składają się na niego czynniki dotyczące: 

•    pacjenta – np. przekonania pacjenta dotyczące niecelowości prowadzenia leczenia, zagrożeń związanych z wystąpieniem działań niepożądanych, itp. W Polsce do częstszych należą przekonania, że „leki szkodzą na wątrobę”, oraz że „antybiotyków nie można łączyć z alkoholem”.
•    schorzenia – skąpo-, a zwłaszcza bezobjawowy charakter choroby zmniejsza motywację pacjentów do rozpoczęcia i kontynuacji leczenia. Podobnie, schorzenia psychiczne szczególnie często prowadzą do niesystematycznego stosowania leków, a nawet do przerwania leczenia.
•    terapii – im bardziej leczenie jest „nieprzyjazne pacjentowi”, tym gorsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Dotyczy to zwłaszcza takich parametrów, jak częstość dawkowania leków, ich forma (pacjenci niechętnie przyjmują czopki czy zastrzyki), czy obecności działań niepożądanych.
•    systemu opieki zdrowotnej – utrudniony dostęp do lekarza (w praktyce – zwłaszcza do lekarza specjalisty) może utrudnić pacjentowi zdobycie recept i systematyczne leczenie. Z niedawno przeprowadzonego badania wynika, że 8% pacjentów, przerywających terapię chorób przewlekłych, robi to z powodu braku recept [6].
•    społeczne i ekonomiczne – brak wsparcia ze strony rodziny i innych osób sprzyja niesystematycznemu leczeniu. Wśród polskich pacjentów istotną przeszkodą leżącą na drodze do systematycznego leczenia jest często wysoka cena leków, wynikająca z ich niskiej refundacji.

 

   Jak w każdym przypadku, nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych lepiej jest zapobiegać, niż „leczyć”, czyli interweniować w sytuacji, gdy ma ono już miejsce. W gabinecie lekarskim, zapobieganie nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych rozpocząć należy od edukacji pacjenta co do celów i sposobu leczenia. Następnie, warto włączyć pacjenta do procesu decyzyjnego podczas wybierania metod leczniczych, ze szczególnym uwzględnieniem indywidualnych preferencji pacjenta co do stosowanych leków. Zaangażowanie pacjenta w szeroko pojętą samokontrolę – poprzez mierzenie poziomu glikemii, ciśnienia, tętna, czy wagi, oraz prowadzenie dzienniczków samokontroli i ich wspólną ocenę z pracownikiem służby zdrowia (lekarzem, pielęgniarką, dietetykiem) dodatkowo sprzyjają systematyczności leczenia.

 

   Jak się jednak okazuje, pojedyncze interwencje, mające na celu poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych, mają umiarkowaną skuteczność. Najlepsze efekty osiąga się łącząc kilka interwencji, szczególnie różnego rodzaju: obejmujące edukację, uproszczenie schematu stosowanego leczenia, samokontrolę, szeroko rozumiane wsparcie, oraz wszelkiego rodzaju elementy przypominające o konieczności leczenia (np. łączenie przyjmowania kolejnych dawek leków z posiłkami lub innymi czynnościami rutynowo podejmowanymi przez pacjenta). Co ważne, efekt pojedynczej interwencji jest relatywnie krótkotrwały. W tej sytuacji celowe wydaje się wielokrotne ponawianie działań, mających na celu poprawę przestrzegania zaleceń. [7]

 

 

   Po ujawnieniu przypadku niesystematycznego stosowania leku przez pacjenta najlepiej jest wraz z pacjentem wspólnie przeanalizować przyczyny, które do tego doprowadziły. Z wyjątkiem tych błędów, które wynikają z zapomnienia, decyzje pacjentów dotyczące zmiany sposobu przyjmowania leków mają zazwyczaj swoje racjonalne powody. Przyjaźnie nastawiona, rzeczowa dyskusja z pacjentem pozwala zatem w wielu przypadkach wprowadzić działania pozwalające poprawić systematyczność leczenia, np. poprzez modyfikację stosowanej terapii. Co ważne, możliwości takie ma nie tylko lekarz prowadzący leczenie. Substytucja generyczna pozwala farmaceucie na wydanie leku tańszego, niż ten, którego nazwa znajduje się na recepcie. W pewnym zakresie, może on przy okazji wpływać na formę leku: pacjenci, niechętnie stosujący kapsułki, mogą skorzystać na zamianie leku na jego odpowiednik w formie tabletek i vice versa.

 

   Na tym się jednak rola farmaceuty nie kończy. Ponieważ lekarzom nie zawsze udaje się znaleźć czas i środki, aby zmotywować pacjentów do systematycznego leczenia, na farmaceutów czekają tu, w ramach opieki farmaceutycznej, ważne zadania. To oni mogą po raz kolejny motywować pacjenta do podjęcia, a następnie – kontynuacji leczenia. W nieodległym czasie, mając podgląd do systemu recept elektronicznych i elektronicznego rekordu pacjenta, będą mogli, wraz z pacjentem, przeanalizować systematyczność realizacji recept. Stwierdzony dzięki temu fakt nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych może być świetnym punktem wyjścia do podjęcia z pacjentem dyskusji o jego przyczynach, i znalezienia metod zaradczych. To właśnie może być moment, w którym warto przeprowadzić krótką edukację pacjenta dotyczącą korzyści z systematycznego leczenia, oraz przedstawić mu straty, wynikające z leczenia niesystematycznego. Jak bowiem wynika z niedawnego badania, przeprowadzonego wśród osób chorujących na choroby przewlekłe, pacjenci dobrze zdają sobie sprawę z poważnych, ale jednocześnie odległych następstw niesystematycznego leczenia, takich jak zawał czy udar. Są oni jednak całkowicie nieświadomi następstw bezpośrednich, czekających na nich już następnego dnia po opuszczeniu przyjęcia swoich tabletek [6].

 

   Niektóre kraje europejskie dostrzegły już korzyści, jakie wynikają z poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych, będącej konsekwencją interwencji podejmowanych przez farmaceutów, i skłonne są za te dodatkowe czynności farmaceutom płacić. Do czasu, gdy takie rozwiązania zostaną wprowadzone w naszym kraju, upłynie pewnie jeszcze trochę wody w Wiśle. Należy jednak mieć nadzieję, że ze względu na ważne następstwa zdrowotne, społeczne i finansowe, przyjdzie na to wkrótce pora. W chwili obecnej, toczy się gorąca publiczna dyskusja na temat jednego z ważnych elementów, które wpływają na dostęp do leków i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Chodzi o możliwość wystawiania przez lekarzy recept „zaocznie” dla pacjentów, chorujących na schorzenia przewlekłe. Z badania przeprowadzonego niedawno przez firmę Pentor wynika, że 8% pacjentów, przerywających terapię chorób przewlekłych, robiło to z powodu braku recept [6]. Dodać należy, że cytowane badanie prowadzone było przed pojawieniem się w mediach informacji na temat zaostrzenia egzekwowania przepisów wymagających wystawienia recepty jedynie w obecności pacjenta i wielotysięcznych kar nakładanych na lekarzy, którzy się do tego przepisu nie stosowali. Podkreślenia godny jest też fakt, że ewentualne oszczędności finansowe NFZ, jakie wynikają z niezrealizowania recept, które w związku z obowiązującym obecnie prawodawstwem, nigdy nie zostały wystawione, są nieporównywalnie mniejsze, niż bezpośrednie straty finansowe, ponoszone przez system opieki zdrowotnej w wyniku niesystematycznego leczenia [8].

 

   Ze względu na zachodzące procesy demograficzne, problem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych staje się coraz bardziej istotny. Europejskie społeczeństwa gwałtownie starzeją się, przybywa chorych przewlekle, rosną koszty opieki zdrowotnej, a poszczególne kraje coraz trudniej radzą sobie z zabezpieczeniem dla obywateli świadczeń zdrowotnych, oraz znalezieniem na nie środków finansowych. Mając to na uwadze, Komisja Europejska postanowiła w ramach 7 Programu Ramowego sfinansować badania, które zmierzają do opracowania europejskich zaleceń polityki zdrowotnej, poświeconych poprawie przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Badania takie prowadzone są w ramach międzynarodowego programu o nazwie Projekt ABC (Barriers for Compliance, Ocena barier na drodze do przestrzegania zaleceń terapeutycznych), który kierowany jest przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Zainteresowanych problematyką odsyłamy do strony internetowej projektu: www.ABCproject.eu

fot. Olga Sierpniowska

 

Piśmiennictwo:
1.    Sabate E (red). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, World Health Organization, 2003.
2.    Kardas P, Devine S, Golembesky A, Roberts R. A Systematic Review and Meta-Analysis of Misuse of Antibiotic Therapies in the Community. Int J Antimicrob Agents 2005; 26(2): 106-13.
3.    Rikir E, Grisar T, Sadzot B. Treatment compliance in epileptic patients. A frequent and complex problem. Rev Med Liege. 2010 ; 65(5-6): 366-9.
4.    Hughes DA, Bagust A, Haycox A, Walley T. The impact of non–compliance on the cost-effectiveness of pharmaceuticals: a review of the literature. Health Econ 2001; 10: 601-15.
5.    Peterson AM, Takiya L, Finley R. Meta-analysis of interventions to improve drug adherence in patients with hyperlipidemia. Pharmacotherapy 2003; 23(1): 80-7.
6.    Fundacja na rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Medycyny. Raport „Polskiego pacjenta portret własny”, Warszawa, 2010.
7.    Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD000011.
8.    Ansell BJ. Not getting to goal: the clinical costs of noncompliance. J Manag Care Pharm. 2008; 14(6 Suppl B): 9-15.

 
dr hab. n. med. prof. nadzw. UM

Przemysław Kardas
jest kierownikiem I Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W swojej pracy naukowej zajmuje się badaniami z zakresu szeroko pojętej medycyny rodzinnej. Jest pionierem badań na temat przestrzegania zaleceń terapeutycznych w Polsce. Jest autorem licznych publikacji naukowych i wystąpień konferencyjnych, zasiada w radach naukowych trzech europejskich czasopism medycznych, jest aktualnym Prezydentem Europejskiego Towarzystwa d/s Badań nad Przestrzeganiem Zaleceń Terapeutycznych (ESPACPOMP). Kierownik wielu projektów badawczych, w tym prowadzonych w ramach Programu Ramowego Unii Europejskiej. Obecnie jest Kierownikiem Naukowym koordynowanego przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi międzynarodowego programu naukowego pod nazwą Projekt ABC Ocena barier na drodze do przestrzegania zaleceń terapeutycznych (Ascertaining Barriers for Compliance), realizowanego w latach 2009-2011 w ramach 7 Programu Ramowego Unii Europejskiej. Służył Komisji Europejskiej jako ekspert w zakresie zdrowia publicznego.