02.2010 – „Leczenie żywieniowe.”
Leczenie chorego żywieniem pozajelitowym lub dojelitowym to systematyczna i planowana podaż składników odżywczych drogą dojelitową (przez zgłębnik lub przetokę odżywczą) lub pozajelitową (dożylnie), w sytuacji gdy przyjmowany pokarm nie pokrywa zapotrzebowania na wszystkie lub niektóre składniki pożywienia, lub kiedy pojawiają się kliniczne lub biochemiczne objawy niedoborów pokarmowych.Leczenie obejmuje ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze oraz podawanie mieszaniny odżywczej o ściśle określonym składzie zawierającej źródła białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody.
Mieszanina odżywcza sporządzana jest w warunkach przemysłowych (gotowe preparaty) lub szpitalnych (apteka szpitalna) z zapewnieniem jałowości, indywidualnie dla pacjenta.
Żywienie dojelitowe wskazane jest dla pacjentów u których przewód pokarmowy funkcjonuje, lecz nie wykorzystuje normalnego pożywienia, oraz gdy jest ono niewystarczające lub przeciwwskazane. U tych chorych występuje stan niedożywienia, wyniszczenie. Przeciwwskazaniem do żywienia enteralnego jest niedrożność przewodu pokarmowego oraz okres wstrząsu.
• stan pacjenta przebiegający z intensywnym katabolizmem białek (rozlegle oparzenia, sepsa, ciężkie urazy wielonarządowe);
• występujące zaburzenia przewodu pokarmowego (przetoki żołądkowo-jelitowe, zespoły złego wchłaniania, przewlekłe zapalenie trzustki);
• niedrożność przewodu pokarmowego (inwazyjne guzy nowotworowe);
• ciężkie niedożywienie okołooperacyjne;
Leczenie żywieniowe w szpitalu i w warunkach domowych jest integralną częścią leczenia i jest refundowane przez NFZ. Zakres świadczenia objętego nazwą żywienie pozajelitowe w warunkach domowych oraz żywienie dojelitowe w warunkach domowych obejmuje oprócz podania substancji odżywczej również kompleksową opiekę wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia obejmującą :
• przygotowanie chorego do leczenia w warunkach domowych;
• zapewnienie ciągłego kontaktu z chorym ;
• zapewnienie hospitalizacji w przypadku podejrzenia lub wystąpienie powikłań oraz innych wskazań wymagających hospitalizacji;
• dostarczanie preparatów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu chorego ;
• realizacja programu badań kontrolnych zgodnie z obowiązującymi standardami; ponadto w przypadku żywienia dojelitowego świadczenie obejmuje – program wizyt kontrolnych (średnio 1 raz na 2 miesiące) , udrożnienie zagłębnika lub poprawa mocowania zagłębnika lub przetoki (średnio raz w miesiącu) oraz kontrola rtg położenia (co pół roku);
Zaliczając sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego i leków do żywienia dojelitowego do usług farmaceutycznych, przepisy wydane na podstawie ustawy – Prawo Farmaceutyczne – regulują kwestie dotyczące warunków jakie spełniać musi apteka w tym zakresie.
– w rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 listopada 2002r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać lokale aptek zakładowych w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej ( Dz.U.Nr.208, poz.1770);
– w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2002r. w sprawie wykazu pomieszczeń wchodzących w skład powierzchni podstawowej i pomocniczej apteki ( Dz.U.Nr.161, poz.1338);
Art. 86 ust. 4 pkt. 2 ustawy Prawo Farmaceutyczne, mówiący iż w aptekach szpitalnych ustalone są procedury wydawania produktów leczniczych i wyrobów medycznych przez aptekę szpitalną na oddziały oraz dla pacjenta – interpretowany jest różnie przez lekarzy, farmaceutów, dyrektorów szpitali, płatnika, pracowników.
A przecież sformułowanie „wydawanie na oddziały” należy rozumieć jak wydawanie dla pacjentów leżących na oddziałach, natomiast sformułowanie „dla pacjenta” należy rozumieć – dla pacjenta będącego nadal pod opieką szpitalną, a więc wydawanie pacjentowi sporządzonych przez aptekę szpitalną leków np. do żywienia domowego, leków do programów terapeutycznych itp. Należy jedynie ustalić procedury wydawania, które ustali szpital, gdyż brak w tym względzie stosownych rozporządzeń.
Konkludując, aby zapis ten nie mógł być różnie interpretowany powinien mieć brzmienie: „ustalane są procedury wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych przez aptekę szpitalną na oddziały, oraz dla pacjenta kontynuującego leczenie w warunkach domowych”.
Propozycję takiego poszerzonego zapisu zgłosiłam na spotkaniu w sprawie żywienia w warunkach domowych Głównemu Inspektorowi Farmaceutycznemu.
Art. 72 pkt. 3 ustawy Prawo Farmaceutyczne zabrania hurtowniom farmaceutycznym dostarczania produktów leczniczych bezpośrednio ludności.
Wniosek jest oczywisty – lekarz nie może wypisać zapotrzebowania do hurtowni, a pacjent nie może otrzymywać do domu składników do sporządzenia mieszaniny żywieniowej, ani wyrobów medycznych do jej podania.
Hurtownia, która w ten sposób łamie prawo powinna mieć cofnięte zezwolenie na jej prowadzenie. Pacjent nie może w domu sporządzać preparatu do podawania dożylnego, podawać jej sobie i jeszcze dodatkowo brać na siebie odpowiedzialność za odpowiednie jej sporządzenie i podanie, podpisując wymagane oświadczenie.
Następny artykuł ustawy Prawo Farmaceutyczne, o zmianę którego wnioskowałam to art. 106.3, cytuję: „Apteka szpitalna może zaopatrywać w leki inne zakłady opieki zdrowotnej przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielenia całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, nie posiadające aptek”. Zapis powinien być rozszerzony o możliwość świadczenia wysoko specjalistycznej usługi farmaceutycznej (np. sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego, cytostatyków), przez aptekę szpitalną, która spełnia wymogi GMP, szpitalowi który takiej apteki nie posiada.
Zapis ten musi być bardzo precyzyjny, by nie można go było interpretować w ten sposób, iż szpital nie musi mieć apteki. Zgodnie bowiem z obowiązującym prawem szpital posiadający więcej niż 150 łóżek musi posiadać aptekę szpitalną, w mniejszym funkcję apteki spełnia dział farmacji szpitalnej, który jednakże nie jest uprawniony do sporządzania leków w warunkach jałowych.
Pacjenci w dużym szpitalu, który nie stworzył warunków lokalowych i kadrowych aptece szpitalnej do sporządzania leków w warunkach jałowych (ma czas do 2012 roku), oraz pacjenci w szpitalu małym, gdzie nie musi być apteki, mają takie samo prawo do pełnej i profesjonalnej opieki farmaceutycznej jaką mają zapewnioną pacjenci w szpitalu oferującym pełne usługi farmaceutyczne. Szpital powinien mieć możliwość zakontraktowania wysoko specjalistycznej usługi w innym szpitalu.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w załączniku nr. 1 i 5 w punkcie 4, określa warunki realizacji żywienia pozajelitowego w warunkach domowych, wymieniając osoby uprawnione do jego udzielania. Rozporządzenie wymienia lekarza, pielęgniarkę, oraz farmaceutę.
Rozporządzenie nie określa jaki zakres czynności przynależy do poszczególnych osób, należy więc przyjąć że każda osoba działa w zakresie świadczeń przynależnych do zakresu jej uprawnień zawodowych.
By uniknąć różnych interpretacji tego zapisu należałoby się domagać doprecyzowania zakresu czynności przedstawicieli tych zawodów zgodnie z zasadą: lekarz zajmuje się leczeniem, farmaceuta lekiem, czyli wykonuje wszystkie fachowe czynności związane z lekiem, pielęgniarka podaniem leku i opieką nad chorym.
Narodowy Fundusz Zdrowia podpisując kontrakt ze szpitalem na udzielenie świadczenia – żywienie domowe, zobligowany jest wymagać zapewnienia przygotowania mieszanin żywieniowych w pracowniach leku jałowego, które są częścią aptek szpitalnych.
