01.2010 – „Formy leków stosowane w chorobach układu oddechowego.”

styczeń 2010, nr 41/19 online

 

FORMY LEKÓW STOSOWANE

 

W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

   Choroby układu oddechowego należą do najczęściej występujących schorzeń zarówno wśród dzieci jak i osób dorosłych. Leczenie tych chorób jest długotrwałe i skomplikowane, ponadto musi uwzględniać wiele metod postępowania, wśród których jedną z najważniejszych jest terapia inhalacyjna.
   Aerozoloterapia jest dziedziną wiedzy rozwijającą się bardzo dynamicznie, głównie ze względu na postęp technologiczny. Aerozol to układ cząstek substancji płynnych lub stałych rozproszonych i zawieszonych w fazie gazowej. Wielkość generowanych w trakcie wytwarzania aerozolu cząstek jest czynnikiem determinującym zasięg, dystrybucję oraz miejsce rozproszenia inhalowanego leku w drogach oddechowych. W układzie oddechowym zatrzymywane są drobiny o wielkości od 1 do 10 μm. Drobiny większe od 10 μm osiadają głównie w jamie nosowo-gardłowej i krtani, cząstki wielkości 5-10 μm osadzają się w dużych oskrzelach, natomiast mniejsze od 5 μm w drobnych oskrzelach i oskrzelikach, stanowiąc tzw. drobnocząsteczkową frakcję aerozolu.
   Leczenie inhalacyjne jest formą z wyboru w aplikacji następujących grup leków: ß-2 mimetyków, steroidów, kromonów w astmie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, czy tzw. spastycznym zapaleniu oskrzeli. Aplikacja leków w postaci wziewnych aerozoli w leczeniu chorób układu oddechowego ma przewagę nad podawaniem doustnym lub pozajelitowym, ze względu na fakt iż pozwala leczyć wybiórczo drogi oddechowe przez osiągnięcie dużego stężenia leku bezpośrednio w miejscu podania, jednocześnie zmniejszając ogólnoustrojowe działania niepożądane dzięki minimalnemu stężeniu leku we krwi. Ponadto podawanie leków w postaci aerozolu jest bezbolesne oraz wygodne.

 

 

Wskazania do stosowania aerozoloterapii w chorobach górnych i dolnych dróg oddechowych:
•    przewlekły nieżyt nosa i gardła;
•    przewlekłe, nieswoiste stany zapalne nosa, gardła i krtani z obecnością wydzieliny;
•    alergiczny nieżyt nosa;
•    nawracające i przewlekłe stany zapalne zatok przynosowych;
•    przewlekły nieżyt krtani: zanikowy, przerostowy oraz stany wyczerpania głosowego;
•    grzybice jamy ustnej, gardła i krtani;
•    przewlekłe i nawracające zapalenia oskrzeli;
•    mukowiscydoza – postać płucna;
•    astma oskrzelowa;
•    stany po zapaleniach płuc – szczególnie po przewlekłych lub ze skłonnością do nawrotów;
•    zakażenia grzybicze układu oddechowego;
•    stany przed i po zabiegach chirurgicznych w obrębie dróg oddechowych.

 

 

 

Leki wziewne podawane są za pomocą różnego typu urządzeń, wśród których wyróżnia się:
1.    inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (ang. Pressurized metered dose inhaler – pMDI) oraz pMDI łącznie z komorami inhalacyjnymi (ang. Spacer devices),
2.    inhalatory suchego proszku (ang. dry powder inhaler – DPI),
3.    urządzenia do nebulizacji

 

  

   Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem są konfekcjonowane w formie pojemników, w których znajduje się lek zmieszany z nośnikiem. Nośnikiem może być związek chlorofluorokarbonu (preparaty CFC, tzw. freonowe) lub hydrofluoroalkanu (HFA, preparaty typu non-CFC, bezfreonowe). Uwolnienie dawki leku w tego typu inhalatorach następuje na skutek gwałtownej dekompresji nośnika jakim jest gaz podczas naciśnięcia zaworu.

 

 

   Właściwa technika użycia inhalatora, gwarantująca uzyskanie optymalnego efektu, wymaga synchronizacji wyzwolenia dawki leku i wykonania wdechu przez chorego. Koordynacja ta jest niemożliwa do wykonania przez dzieci, a niekiedy jest trudna nawet dla osób dorosłych. Z tego względu efektywność podawanych leków zmniejsza się nawet o 50%, dlatego zaleca się równoczesne stosowanie MDI z komorą przedłużającą (ang. spacer).

Wyróżniamy następujące rodzaje komór przedłużających:
■   Babyhaler – komora o pojemności 350 ml, zaopatrzona w silikonową maseczkę twarzową oraz dwie zastawki o małym oporze – wdechową i wydechową. Przeznaczona dla dzieci w wieku od końca 1. miesiąca do 5. roku życia.

 

■    Able spacer – komora o pojemności 125 ml, zaopatrzona w wymienne silikonowe maski w trzech rozmiarach. Posiada sygnał dźwiękowy optymalizujący sposób przyjmowania leku. Może być stosowana u niemowląt i małych dzieci. Elastyczny łącznik umożliwia zastosowanie pojemników MDI o różnym kształcie.
■    Aerochamber – komora o pojemności 175 ml, wyposażona w silikonową maskę oraz elastyczny łącznik pozwalający na stosowanie dowolnego kształtu pojemnika MDI. Stosowany u niemowląt i małych dzieci.
■    Optichamber – komora o objętości 210 ml, zaopatrzona jest w sygnał dźwiękowy, który pozwala na lepszą kontrę przyjmowania leku.
■    Aeroscopic – przystawka objętościowa o pojemności 750 ml, przeznaczona dla dzieci powyżej 3 lat.

 

 

 

Dawka leku uwalniana jest z inhalatora DPI za pomocą powietrza, które przepływa przez urządzenie w czasie wdechu wykonywanego przez chorego (tzw. dawka wyzwalana wdechem).

Inhalatory suchego proszku występują w dwóch postaciach:

a)    urządzeń zawierających lek adsorbowany na nośniku laktozowym (ze względu na dużą powierzchnię adsorpcji cząsteczek laktozy)
■    Aerolizer – starsza postać inhalatora proszkowego. Kapsułka z lekiem umieszczana jest w urządzeniu typu spinhaler, gdzie dochodzi do jej nakłucia. Dopiero wtedy lek może być zainhalowany przez pacjenta. Po wykonaniu inhalacji ze względu na osadzanie się cząstek laktozy na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła chory ma uczucie słodkawego smaku. Optymalne warunki inhalacji z dozowników proszkowych tego typu zapewnia duży przepływ wdechowy (ok. 120 l/min).

 

■    Dysk – nowsza forma inhalatora proszkowego (zmodyfikowana, zaawansowana forma Diskhalera) o małym oporze wewnętrznym z komorą z lekiem osadzoną blisko ustnika. Pojedyncze dawki leku umieszczone są na zwiniętej spiralnie foliowanej taśmie w plastikowej obudowie. Urządzenie tego typu posiada licznik dawek. W przeciwieństwie do aerolizera optymalną dawkę leku z urządzenia uzyskuje się już przy małym przepływie powietrza wdechowego (ok. 30 l/min).

b)    dozowników proszkowych bez nośnika (tzw. Turbuhaler), w których lek występuje in substantia. Działają w wyniku turbulentnego przepływu powietrza przez układ przewodów. Lek występuje w czystej postaci, nie pozostawiając uczucia smaku po inhalacji. Urządzenie posiada sygnalizację barwną o zawartości ostatnich 10 dawek leku. Dla zapewnienia optymalnej dawki leku konieczne jest wykonanie wdechu z szybkością przepływu powietrza 60 l/min.

 

Nebulizacja to metoda terapii instrumentalnej, polegająca na dostarczeniu leku do dróg oddechowych chorego w postaci aerozolu, czyli układu zawieszonych w gazie drobnych cząstek substancji płynnej (faza rozproszona).

Zalety nebulizacji:
1. Koordynacja wdechowo-wydechowa nie jest wymagana (możliwość podawania u dzieci, ludzi starszych);
2. Łatwe wykonanie;
3. Można dobrać indywidualną dla każdego chorego dawkę i rodzaj leku (beta2-mimetyki, antybiotyki, leki proteolityczne lub mukolityki), a nawet podawać jednocześnie kilka leków
4. Możliwe jest równoczesne stosowanie farmako- i tlenoterapii.

Nebulizator jest to pojemnik na roztwór leku, w którym płynna postać preparatu jest zamieniana na aerozol do inhalacji. Ze względu na objętość rozpraszanego roztworu rozróżnia się nebulizatory niskoobjętościowe oraz mniej popularne, stosowane głównie w warunkach szpitalnych – wysokoobjętościowe.

Podział nebulizatorów ze względu na czas wytwarzania aerozolu w stosunku do fazy oddechowej:
1. O ciągłej produkcji aerozolu:
■    konwencjonalne – o ciągłej produkcji aerozolu bez względu na fazę oddechową;
■    skojarzone z wdechem (breath-assisted) – pracujące w sposób ciągły, ale dzięki systemowi zastawek wytwarzanie aerozolu jest większe podczas wdechu;
2. O przerywanej produkcji aerozolu:
■    nebulizatory zsynchronizowane z oddechem (tzw. dozymetryczne) – wytwarzają aerozol tylko podczas wdechu; stosowane m.in. w inhalacjach antybiotyków;
■    adaptujące urządzenia aerozolowe (adaptive aerosol delivery – AAD) – monitorują rytm oddechowy pacjenta i dostarczają aerozol podczas pierwszej fazy wdechu.

Typy dostępnych na rynku nebulizatorów:
■    Sidestream – wyposażony jest w system Venturi, który zwiększa efektywność przepływu powietrza przez dyszę nebulizatora podczas wdechu i jednocześnie poprawia wytwarzanie aerozolu, w związku z czym skraca czas nebulizacji. Ma uniwersalne zastosowanie.
■    Sidestream indywidualny – urządzenie przeznaczone do stosowania u jednego pacjenta, głównie w warunkach szpitalnych.
■    Ventstream – wyposażony jest w zestaw filtrów zapobiegających przedostawaniu się aerozolu do otaczającego powietrza, co ogranicza ryzyko przeniesienia chorobotwórczych drobnoustrojów. Jest szczególnie zalecany do nebulizacji antybiotyków.
■    Pari Baby – zalecany do wykonywania nebulizacji u niemowląt i małych dzieci. Przystosowany do wykonywania nebulizacji w pozycji leżącej.
■    Pari LC Plus – przeznaczony dla pacjentów we wszystkich grupach wiekowych.
■    Pari LL – nebulizator zintegrowany z kontrolerem przepływu i systemem zaworów oddzielających wdech i wydech.
■    Pari LC Plus Junior – zalecany do nebulizacji u dzieci od 3. roku życia. Przystosowany do wykonywania nebulizacji u dziecka w pozycji leżącej.

W wyborze inhalatora dla konkretnego chorego lekarz powinien się kierować kilkoma czynnikami; należy dążyć do:
a) uproszczenia terapii
– ograniczenie zróżnicowania technik inhalacyjnych w przypadku stosowania wziewnego więcej niż jednego leku – optymalnie inhalatory jednego typu
– kompatybilność różnych części sprzętu do inhalacji
– ograniczenie liczby dawek leków    
– skrócenie czasu podawania leków
b) ograniczenia kosztów ponoszonych przez pacjenta i budżet państwa
c) uwzględnienia preferencji oraz umiejętności chorego.

mgr Magdalena Markowicz
dr Paweł Szymański
prof. dr hab. Elżbieta Mikiciuk-Olasik

Uniwersytet Medyczny
Wydział Farmaceutyczny
Zakład Chemii Farmaceutycznej i Analizy Leków
Ul. Muszyńskiego 1
90-151 Łódź